Профилактика инсульта при мерцательной аритмии препараты

Помните – при всех заболеваниях вообще и при различных аритмиях в частности , лекарства назначаются исключительно лечащим врачом, категорически нельзя без предварительного обследования принимать антиаритмические препараты, у которых есть противопоказания и побочные явления. Нельзя лечиться “по совету” соседок, друзей, знакомых и даже родственников, это может печально закончиться…

Я написала этот пост в плане только лишь познакомить вас с тактикой лечения и главными лекарствами , применяемыми при мерцательной аритмии. Мы начнем с антикоагулянтов.

Я ранее писала в рассказе о мерцательной аритмии, что наиболее опасным осложнением мерцательной аритмии ( или фибрилляции предсердий) являются инсульты. Эта аритмия вызывает от 15 до 20 % всех инсультов. В “ушке” левого предсердия образуется тромб, от него отрывается кусочек и по системе кровообращения попадает в мозг, где вклинивается в одну из артерий мозга, отсекая кровоток и вызывая инсульт.
Большинство инсультов, связанных с фибрилляцией предсердий , можно предотвратить. Ключ к предотвращению – это прием лекарств , снижающих свертываемость крови, два лекарственных средства, наиболее часто используемые для этой цели – варфарин и аспирин.
Варфарин – единственное лекарство с доказанным снижением риска смерти у людей с мерцательной аритмией. Он начинает действовать только на третий день приема, поэтому часто бывает трудно сразу подобрать правильную дозу. Определить, действует он или нет, можно по анализу крови , определив в лаборатории так называемый МНО.
Но прием варфарина часто бывает риском кровотечения у пациентов с заболеваниями желудочно – кишечного тракта, поэтому таких пациентов лечат аспирином в сочетании с клопидогрелем, что не менее эффективно, чем лечение варфарином, но имеет меньший риск кровотечения.

Кроме опасности кровотечения, у терапии варфарином есть еще проблемы:

Х. Для оптимизации дозировки необходим ежемесячный ( или чаще) анализ крови на МНО, что часто практически невозможно, если пациент живет в отдаленной сельской местности и поблизости нет лаборатории.

Х. Важно учитывать взаимодействие варфарина с другими лекарствами , некоторые из них
резко усиливают действие варфарина и могут привести к кровотечению;

Х. У аспирина с варфарином разные механизмы действия, но цель одна- разжижать кровь! Их совместный прием увеличивает риск кровотечения. Подобной комбинации следует избегать.

Х. Дозы варфарина совершенно разные для разных людей.

В последнее время появились новые препараты – продакса и ксарелто, отличающиеся от варфарина своим механизмом действия . Они такие же эффективные для предотвращения инсультов при мерцательной аритмии, но у них есть преимущества- их прием не требует мониторинга с помощью анализов крови и одинаковая доза подходит практически всем пациентам. Их недостаток и основное условие применения- должна быть полностью сохраненная функция почек у пациента. Еще два недостатка – пока нет немедленного антидота ( “противоядия”) к этим препаратам и эти препараты в настоящее время очень дороги в плане стоимости.

И еще раз напоминаю вам, мои дорогие друзья . Никакого самолечения!!!!

О связи мерцательной аритмии с инсультом рассказывает Виталий Сулимов, д. м. н., заведующий кафедрой факультетской терапии № 1 лечебного факультета, директор клиники факультетской терапии им. В. Н. Виноградова.

Мы знаем, что сердце – это насос, качающий кровь по организму. При мерцательной аритмии предсердия «отказываются» сокращаться – они трепещут, «мерцают» со скоростью 400–600 раз в минуту. Таким образом кровь в сердце застаивается, и появляется риск образования тромбов.

Из сердца тромб может отправиться только вверх – по большому кругу кровообращения. И самое «узкое» место, где тромб, вероятнее всего, застрянет, – это сосуды, питающие головной мозг. В результате сосуд в мозгу закупоривается, лишая часть мозга кровоснабжения. Это и есть инсульт.

Что там мерцает?

Симптомы мерцательной аритмии могут быть самыми разнообразными – от одышки и слабости вплоть до обмороков. Как правило, на начальном этапе это едва заметные приступы, повторяющиеся несколько раз в год. Так как после каждого приступа внутри сердца происходят определенные изменения, в результате из приступообразной мерцательная аритмия трансформируется в постоянную.

На начальном этапе распознать ее трудно – ни ЭКГ, ни даже Холтеровское исследование (оно регистрирует сердечную деятельность в течение суток) могут не дать результатов. Заболевание станет регистрироваться на приборах только со временем.

К сожалению, вне зависимости от того, на каком этапе развития находится мерцательная аритмия, риск инсульта примерно одинаковый.

Доктор, а это лечится?

К сожалению, полностью предупредить приступы мерцательной аритмии невозможно. Если кто-то говорит вам, что раз и навсегда устранит из вашей жизни аритмию, – это надувательство.

Есть две стратегии лечения больных с мерцательной аритмией. Первая – это восстановление и удержание нормального синусового ритма сердца. Вторая стратегия подразумевает не восстановление нормального ритма, а урежение частоты сердечных сокращений – то есть мерцательная аритмия сохраняется, но она становится не такой интенсивной (в пределах 80–100 ударов в минуту), и пациент ее не чувствует.

Мы не будем касаться выбора той или иной стратегии – это дело врача-кардиолога в каждом отдельном случае. Но, как следует из описания, только первая стратегия позволяет сократить риск инсульта.

Первая стратегия по восстановлению и удержанию сердечного ритма реализуется с помощью лекарственных антиаритмических препаратов либо с помощью хирургической операции – так называемой «катетерной аблации левого предсердия».

Никакие народные средства, которыми пестрит Интернет, не дают антиаритмического эффекта. Травы могут использоваться как общеукрепляющие, тонизирующие, но не как противоаритмические средства.

Мало того, даже самые современные антиаритмические препараты эффективны примерно в 50–60% случаев. Катетерная аблация в очень хороших руках, в крупных центрах, где делается много таких процедур с высококвалифицированными специалистами, эффективна в 70–75%.

Профилактика инсульта

С мерцательной аритмией при грамотном лечении, диете и правильной физической тренировке можно жить долго и счастливо. Если бы не риск инсульта.

Для профилактики инсульта предусмотрены антикоагулянтные препараты – лекарства, разжижающие кровь. Они показаны 95% больных мерцательной аритмией, вне зависимости от того, на каком уровне развития находится заболевание. Однако антикоагулянты, как и все в этом мире, имеют обратную сторону: эти лекарства «отучают» кровь сворачиваться и при неграмотном употреблении могут провоцировать кровотечения. Поэтому антикоагулянты ни в коем случае нельзя назначать себе самостоятельно – они подбираются под контролем врача.

И в дальнейшем тот же врач, как правило, контролирует работу этих препаратов с помощью анализов крови. Недавно на рынке появилась группа препаратов, для которых не нужен контроль свертывания крови, – но они несколько дороже привычных.

Это инсульт?

При инсульте чем раньше будет оказана медицинская помощь, тем больше шансов на излечение. Наиболее эффективные методы помощи действуют только в течение первых четырех с половиной часов развития болезни. Поэтому при первом же подозрении на инсульт сразу вызывайте «скорую помощь». Вот как определить, не инсульт ли у вашего родственника, друга, коллеги:

• Попросите человека поднять обе руки. Если они поднимутся неодинаково (одна выше, другая ниже), возможно, это инсульт.
• Попросите человека произнести несколько слов. Если речь нарушена, «во рту каша», невозможно разобрать слова – возможно, это инсульт.
• Попросите человека улыбнуться. Если улыбка получилась кривая (один уголок рта выше, другой ниже), возможно, это инсульт.

В каждом пунке мы пишем «возможно», потому что ситуации бывают разные: пьяный человек плохо выговаривает слова, человек с травмой ключицы по-разному поднимает руки. Но если на пустом месте подтвердился хоть один пункт описанного выше теста, надо вызывать «скорую».

С недавних пор такие больные получили шанс на наиболее безопасную защиту от смертельно опасного осложнения своего недуга. Об этом шла речь на Европейском кардиологическом конгрессе, в котором приняли участие около 30 тысяч кардиологов из разных стран. В том числе и из России.

Слово – нашему эксперту, доктору медицинских наук, профессору кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Дмитрию Напалкову.

Опасный сценарий

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), сопровождающаяся частым, хаотичным возбуждением и сокращением предсердий или фибрилляцией (подергиванием) отдельных групп предсердных мышечных волокон, – пожалуй, одно из самых распространенных нарушений ритма сердца. Особенно у людей пожилого возраста.

Приступы сердечных перебоев (пароксизмов) могут возникать и у более молодых людей (20–30 лет) при ряде врожденных дефектов проводящей системы сердца и чаще всего провоцируются чрезмерным употреблением алкоголя. Иногда приступ мерцательной аритмии возникает на фоне приема некоторых лекарств (например, мочегонных), физической нагрузки, сильного стресса.

При этом характерных для мерцательной аритмии неприятных ощущений в области сердца, одышки и болей в грудной клетке может и не быть. Фибрилляция предсердий может протекать бессимптомно. До тех пор пока с возрастом к этой проблеме не присоединяются гипертония, сахарный диабет, атеросклероз и т. д.

Кстати, сама по себе мерцательная аритмия опасности не представляет. Вопреки бытующему мнению, фибрилляция предсердий не переходит в желудочковую тахикардию, за которой, как правило, может последовать остановка сердца.

Мерцательная аритмия опасна другим – застоем крови, в результате чего в камерах сердца (чаще – в левом предсердии) образуются сгустки (тромбы). Но самое страшное происходит, когда мелкие фрагменты тромба (эмболы) отрываются и вместе с током крови попадают в коронарные сосуды, вызвав инфаркт. Или кардиоэмболический инсульт, если смертоносная «пуля» достигает сонной артерии.

Эмбол может «залететь» и в систему мезентериальных сосудов, кровоснабжающих кишечник, вызывая некроз одного из его участков с последующим перитонитом, либо в сосуды нижних конечностей, став причиной их критической ишемии (нарушения кровоснабжения) с развитием гангрены.

Сложная дилемма

До недавнего времени предотвратить подобное развитие событий можно было единственным способом – с помощью приема так называемых антагонистов витамина К – антикоагулянтов, разжижающих кровь (к которым относится известный многим варфарин), благодаря которым риск развития инсульта и других сосудистых осложнений снижается на 64%, а смертность – на 26%.

Но, как у любой лекарственной терапии, у антикоагулянтов, даже самых эффективных, есть и обратная сторона – риск кровотечений (вплоть до геморрагического инсульта, который по своим последствиям еще разрушительнее, чем ишемический). Это обусловливает необходимость постоянного лабораторного контроля крови и коррекции дозы этих препаратов в случае выхода показателей состояния системы гемостаза (так называемого МНО – международного нормализационного отношения) за пределы целевого диапазона, который у пациентов, получающих антикоагулянты, чаще всего составляет от 2 до 3.

В странах Европы эту проблему решили, создав сеть так называемых антикоагулянтных клиник, куда пациент с фибрилляцией предсердий, получающий антитромботическую терапию, может прийти в любое время для коррекции дозы антикоагулянта. В самом начале лечения частота таких визитов может составлять 1 раз в 2–3 дня, а затем – 1 раз в 2–3 недели.

У нас в стране таких клиник, за исключением некоторых лечебных учреждений, в числе которых – Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (в УКБ № 1 с сентября 2012 года функционирует кабинет контроля антикоагулянтной терапии), увы, до сих пор не создано.

Кроме того, эффективность терапии антагонистами витамина К сильно зависит от того, какое количество этого витамина пациент получает с пищей. Малина, зеленый чай, зеленые овощи, капуста, яйца и другие продукты, богатые витамином К, в этом случае нежелательны, так как влияют на эффективность лечения, поэтому любое изменение в рационе у таких пациентов требует консультации с лечащим врачом, что в условиях наших перегруженных поликлиник далеко не всегда возможно.

В продолжении: Как лечить аритмию →

Оптимальный баланс

Но с недавних пор у пациентов с высоким риском кардиоэмболических инсультов появилась альтернатива – новое поколение пероральных антикоагулянтов, к числу которых относятся прямые ингибиторы тромбина. Они блокируют действие тромбина, который является ключевым белком, участвующим в процессе свертывания крови.

В отличие от антагонистов витамина К, этот новый, более эффективный класс препаратов не взаимодействует с пищевыми продуктами и не требует постоянного контроля показателей крови.

А главное, на этой терапии значительно ниже риск угрожающих жизни кровотечений, что уже по достоинству оценили во многих российских стационарах, где прямые ингибиторы тромбина успешно применяют для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших плановое протезирование коленного или тазобедренного сустава, а также у пациентов с фибрилляцией предсердий, когда имеются противопоказания к приему антагонистов витамина К или адекватный контроль за их приемом не представляется возможным.

Специалисты убеждены: у прямых ингибиторов тромбина, которые пациенты с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии должны принимать пожизненно, – большое будущее. Однако, как и в случае с антагонистами витамина К, назначать это лекарство должен только врач.

Не стоит забывать и о противоаритмических препаратах, уменьшающих частоту возникновения приступов фибрилляции предсердий и восстанавливающих и удерживающих нормальный (синусовый) ритм сердца. Правда, у большого числа пациентов пожилого возраста антиаритмическая терапия носит, скорее, второстепенный характер. В силу отягощенности другими заболеваниями у 20–25% пациентов пожилого возраста эти препараты не способны полностью избавить от мерцательной аритмии.

Не всегда позволяет достичь долговременного эффекта и хирургическая операция – так называемая радиочастотная аблация левого предсердия, во время которой прижигается участок патологической активности сердца. Практика показывает: у пожилых больных эта процедура не всегда дает продолжительный антиаритмический эффект.

Поэтому основным направлением в ведении больных пожилого возраста с мерцательной аритмией стала не столько борьба с самой фибрилляцией предсердий, сколько профилактика жизнеугрожающих осложнений данного заболевания. И здесь, к счастью, врачу уже есть из чего выбирать. Главное – сделать этот выбор грамотно.

Наша справка

Кардиоэмболический инсульт – это острая недостаточность мозгового кровообращения в результате закупорки артерий, питающих головной мозг, эмболами сердечного происхождения.

Среди причин кардиоэмболического инсульта выделяют:

• мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий);
• заболевания клапанного аппарата сердца;
• инфекционный эндокардит;
• острый инфаркт миокарда.

Кардиоэмболический инсульт развивается внезапно без каких-либо предвестников, а не только на фоне физического и (или) эмоционального напряжения.

Важно

Согласно исследованиям, ¼ инсультов, произошедших по непонятным причинам, связана с мерцательной аритмией, которая может протекать бессимптомно. Поэтому в последнее время врачей-кардиологов нацеливают следующим образом: если к вам приходит больной старше 65 лет, положите ему руку на пульс и проверьте, нет ли у него неритмичного сердцебиения.

При подозрении на мерцательную аритмию необходимо снять ЭКГ, а для ее длительного поиска – холтеровское мониторирование ЭКГ. Причем лучше не суточное, а 3‑ или даже 7‑дневное.