Прямые признаки заднего инфаркта миокарда на экг регистрируются в следующих

Инфаркт миокарда — некроз сердечной мышцы, который возникает в результате острого дисбаланса между потребностями кислорода и возможностями его доставки к сердцу. Электрофизиологические изменения при этом отображают нарушение реполяризации миокарда. На экг регистрируется ишемия, повреждение и рубцевание.

Особенности кровоснабжения миокарда

Миокард получает питание от венечных артерий. Они начинаются от луковицы аорты. Их наполнение осуществляется в фазу диастолы. В фазу систолы просвет коронарных артерий прикрывается створками аортального клапана, а сами они сжимаются сокращенным миокардом.

Левая венечная артерия идет общим стволом в борозде кпереди от ЛП (левого предсердия). Затем отдает 2 ветви:

1. Переднюю нисходящую артерию или ПМЖВ (переднюю межжелудочковую ветвь).
2. Огибающую ветвь. Она идет в левой коронарной межжелудочковой борозде. Далее артерия огибает левую часть сердца и отдает ветвь тупого края.

Левая венечная артерия питает следующие отделы сердца:

• Переднебоковые и задние отделы ЛЖ.
• ЛП.
• Частично переднюю стенку ПЖ.
• 2/3 часть МЖЖП.
• АВ (атриовентрикулярный) узел.

Правая коронарная артерия также начинается от bulbus aortae и идет по правой коронарной борозде. Далее она огибает ПЖ (правый желудочек), переходя на заднюю стенку сердца, и располагается в задней межжелудочковой борозде.

Правая коронарная артерия обеспечивает кровью:

• ПП.
• Заднюю стенку ПЖ.
• Часть ЛЖ.
• Заднюю треть МЖЖП.

Правая венечная артерия дает диагональные артерии, от которых питаются следующие структуры:

• Передняя стенка ЛЖ.
• 2/3 МЖЖП.
• ЛП (левое предсердие).

В 50% случаев правая венечная артерия дает дополнительную диагональную ветвь, либо в других 50% имеется срединная артерия.

Существуют несколько типов коронарного кровотока:

1. Правокоронарный — 85%. Задняя стенка сердца кровоснабжается правой коронарной артерией.
2. Левокоронарный — 7-8%. Задняя поверхность сердца кровоснабжается левой коронарной артерией.
3. Сбалансированный (равномерный) — задняя стенка сердца питается как от правой, так и от левой коронарных артерий.

Грамотная расшифровка кардиограммы не только включает умение видеть экг признаки инфаркта миокарда. Любой врач должен представлять патофизиологические процессы, происходящие в сердечной мышце и уметь их интерпретировать. Итак, выделяют прямые и реципрокные экг признаки инфаркта миокарда.

Прямые — это те, которые устройство регистрирует под электродом. Реципрокные (обратные) изменения противоположны прямым и характеризуют некроз (повреждение) на обратной стенке. Приступая непосредственно к анализу кардиограммы при инфаркте миокарда, важно знать, что имеется ввиду под патологическим зубцом Q и патологическим подъемом сегмента ST.

Патологический Q называется в том случае, если:

• Появляется в отведениях V1-V3.
• В грудных отведениях V4-V6 больше 25% от высоты R.
• В отведениях I, II превышает 15% от высоты R.
• В III отведении превышает 60% от высоты R.

Элевация сегмента ST считается патологической, если:

• Во всех отведениях, кроме грудных располагается на 1мм выше от изолинии.
• В грудных отведениях V1-V3 подъем сегмента превышает 2,5 мм от изолинии, а в V4-V6 — более 1мм.

Стадии инфаркта миокарда

В течение инфаркта миокарда выделяют последовательно протекающие 4 стадии или периода.

1) Стадия повреждения или острейшая стадия — продолжается от нескольких часок до 3 суток. В первые сутки правильнее говорить об ОКС. В этот период формируется очаг некроза, который бывает трансмуральным или нетрансмуральным. Здесь характерны следующие прямые изменения:

• Элевация сегмента ST. Сегмент приподнят над ней дугой, обращенной выпуклостью кверху.
• Наличие монофазной кривой — ситуация, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т.
• Зубец R по своей высоте уменьшается пропорционально тяжести повреждения.

Реципрокные (обратные) изменения заключаются в увеличении высоты зубца R.

2) Острая стадия — продолжительность ее составляет от нескольких суток до 2-3 недель. Она отражает уменьшение зоны некроза. Часть кардиомиоцитов погибает, а в клетках на периферии наблюдаются признаки ишемии. Во вторую стадию (стадию острого инфаркта миокарда) на экг можно увидеть следующие прямые признаки:

• Приближение сегмента ST к изолинии в сравнении с предыдущей экг, но при этом он остается выше изолинии.
• Формирование патологического комплекса QS при трансмуральном поражении сердечной мышцы и QR при нетрансмуральном.
• Формирование отрицательного симметричного «коронарного» зубца Т.

Реципрокные изменения на противоположной стенке будут иметь обратную динамику —
ST сегмент будет подниматься к изолинии, а зубец Т увеличится по своей высоте.

3) Подострая стадия, которая длится до 2 месяцев, характеризуется стабилизацией процесса. Это говорит о том, что в подострую стадию можно судить об истинном размере очага инфаркта миокарда. В этот период на ЭКГ регистрируются следующие прямые изменения:

• Сегмент ST расположен на изолинии.
• Наличие патологического QR при нестрансмуральном и QS при трансмуральном инфарктах миокарда.
• Постепенное углубление зубца Т.

4) Рубцевание — четвертая стадия, которая начинается со 2 месяца. Она отображает формирование рубца на месте зоны повреждения. Этот участок электрофизиологически неактивный — он не способен возбуждаться и сокращаться. Признаками стадии рубцевания на экг служат следующие изменения:

• Наличие патологического зубца Q. При этом помним, что при трансмуральном инфаркте регистрируются комплексы QS, при нетрансмуральном — QR.
• Сегмент ST расположен на изолинии.
• Зубец Т становится положительным, сниженным или сглаженным.

Однако следует помнить, что в этот период могут исчезать патологические комплексы QR и QS, превращаясь соответственно в Qr и qR. Может быть и полное исчезновение патологического Q с регистрацией зубцов R и r. Обычно это наблюдается при нетрансмуральном ИМ. В таком случае невозможно сказать о признаках перенесенного инфаркта миокарда.

Локализация повреждения

Важно уметь определять, где локализуется инфаркт, так как от этого будет зависеть лечебная тактика и прогноз.

В таблице ниже приведены данные о различных локализациях инфаркта миокарда.

Важно помнить!

1. Если изменения на экг говорят о задне-базальном инфаркте миокарда, необходимо снять и правые грудные отведения, что бы не пропустить вероятный инфаркт правого желудочка. Ведь это зона кровоснабжения правой коронарной артерией. А правокоронарный тип кровоснабжения — доминирующий.
2. Если поступает пациент с клиникой острого коронарного синдрома, а при записи экг на нет никаких изменений или признаков патологии — не спешите исключить ИМ. В этом случае необходимо снять экг, поставив электроды на 1-2 межреберье выше и записать дополнительно в правых грудных отведениях.
3. Инфаркт миокарда — заболевание, требующее обязательного наблюдения в динамике.
4. Остро возникшая блокада правой или левой ножки пучка Гиса является эквивалентом элевации сегмента ST.
5. Отсутствие динамики экг, напоминающей обширный трансмуральный инфаркт миокарда, может указывать на сформировавшуюся аневризму сердца.

ТЕСТЫ

Из представленных вариантов ответов выберите верные.

1. При недостаточности аортального клапана рентгенологически обнаруживается: 
а) увеличение левого желудочка;
б) расширение всех отделов дуги аорты; 
в)  увеличенная амплитуда и быстрая пульсация левого желудочка и аорты; 
г) подчеркнутая «талия» сердца; 
д) все перечисленное. 

2. Характерными клиническими проявлениями инфицированного эндокардита является все перечисленное, кроме: 
а) септического синдрома; 
б) тромбоэмболического синдрома; 
в) развития вновь возникшей регургитации; 
г)  гепатомегалии с признаками печеночно-клеточной недостаточности;
д) спленомегалии. 

3. Электрокардиографическими признаками ишемии миокарда при выполнении пробы с физической нагрузкой являются: 
а)  преходящее горизонтальное смещение сегмента ST на 1 мм и более; 
б) формирование отрицательного зубца Т; 
в) появление блокады ножек пучка Гиса; 
г) появление экстрасистолии.

4. На ЭКГ интервалы между комплексами QRS соседних циклов отличаются не более чем на 0,10 с; зубцы Р (в отведениях I, II, AVF) положительные перед каждым комплексом QRS. Можно предположить: 
а) ритм синусовый регулярный;
б) ритм синусовый нерегулярный; 
в) мерцательную аритмию; 
г)  ритм атриовентрикулярного соединения регулярный;
д)  ритм атриовентрикулярного соединения нерегулярный.

5. На ЭКГ продолжительность интервала PQ больше – от 0,12 до 0,20 с. Это может быть: 
а) синусовый ритм; 
б) предсердный ритм;
в) синусовая аритмия; 
г) все перечисленное.  

6. На ЭКГ продолжительность интервала PQ больше 0,20 с. Это характерно: 
а) для полной атриовентрикулярной блокады;
б)  для неполной атриовентрикулярной блокады I степени;
в) для блокады ножек пучка Гиса. 

7. На ЭКГ отрицательный зубец Р располагается после преждевременного, но не измененного комплекса QRS. Это:
а) атриовентрикулярная экстрасистола; 
б) предсердная экстрасистола; 
в) желудочковая экстрасистола. 

8. На ЭКГ ритм желудочковых сокращений (QRST) неправильный, зубец Р отсутствует. Это указывает на:
а) мерцательную аритмию;  
б) желудочковую экстрасистолию;
в) предсердную экстрасистолию. 

9. На ЭКГ ритм синусовый, R-R – 0,95 c, P-Q – 0,22 c, QRS – 0,09 c. После физической нагрузки: R-R – 0,65 c, P-Q – 0,18 c, QRS – 0,09 c. Заключение: 
а)  неполная атриовентрикулярная блокада I степени, обусловленная ваготонией;
б) нарушение внутрисердечной проводимости; 
в) нарушение синоартриальной проводимости.

10. Больной, 48 лет, жалуется на боли в эпигастральной области, слабость. Ранее боли в животе не беспокоили. На ЭКГ зубец Q в отведениях I, AVF увеличен; сегмент S-T в отведениях III, AVF приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный зубец Т; сегмент S-T в отведениях V1-V3 ниже изолинии; в отведениях V1, V2 высокий, остроконечный зубец Т. Заключение: 
а) инфаркт передней стенки левого желудочка;
б) инфаркт нижней стенки левого желудочка; 
в)  остро возникшее ущемление грыжи пищеварительного отверстия диафрагмы. 

11. Достоверным критерием ишемии миокарда при выполнении велоэргометрической пробы считается:
а) депрессия точки j более чем на 1 мм; 
б)  депрессия сегмента S-T во всех отведениях менее чем на 1 мм;
в) подъем сегмента S-T на 0,5 мм;
г) инверсия зубца Т; 
д) депрессия сегмента S-T на 2 мм и более. 

12. При жалобах на загрудинные боли диагноз инфаркта миокарда можно установить при наличии следующих данных электрокардиографического исследования:
а) ЭКГ не изменена; 
б) атриовентрикулярная блокада I степени; 
в) синусовая тахикардия; 
г)   патологическое отклонение электрической оси сердца; 
д) ни в каком случае. 

13. Самым ранним электрокардиографическим признаком трансмурального инфаркта миокарда является: 
а) изменение комплекса QRS;
б) инверсия зубца Т; 
в) нарушение сердечного ритма; 
г) подъем сегмента ST; 
д) появление зубца Q. 

14. Прямые признаки заднего инфаркта миокарда на ЭКГ регистрируются в следующих отведениях:
а) I, aVL, V1-V4;
б) II, III, aVF; 
в) I, aVL, V5-V6; 
г) aVL, V1-V2; 
д) V1-V6. 

15. Основным электрокардиографическим признаком трансмурального инфаркта миокарда является:
а) подъем сегмента ST в нескольких отведениях; 
б) депрессия сегмента ST в нескольких отведениях; 
в)  появление комплекса QS в двух и более отведениях; 
г) блокада левой ножки пучка Гиса; 
д) нарушение сердечного ритма. 

16. Подозрение на инфаркт миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса возникает, если: 
а) длительность комплекса QRS превышает 0,12 с; 
б) отсутствует зубец Q в отведениях V5-V6; 
в) имеется комплекс QS в отведениях V1-V2; 
г)  имеется комплекс QR или зазубрины в начале восходящего колена зубца R в отведениях V5-V6.  

17. Электрокардиографическими признаками синдрома Вольфа – Паркинсона – Уайта являются: 
а) ширина комплекса QRS, превышающая 0,10 с; 
б) интервал P-Q 0,11 с; 
в) наличие d-волны; 
г) все перечисленное.  

18. Электрокардиографическими признаками синдрома Фредерика являются: 
а) нерегулярный ритм желудочков; 
б) мерцание и трепетание предсердий; 
в) полная атриовентрикулярная блокада; 
г) все перечисленное; 
д) верно б и в. 

19. Юноша, 17 лет, жалуется на избыточный вес (с 5 лет), частые головные боли. В возрасте 11–12 лет был выше сверстников. Рост – 176 см, вес – 110 кг. Лицо округлое. Розовые стрии в области живота и бедер. Половое развитие соответствует возрасту. АД –  160/100 мм рт. ст. Предположительный диагноз:
а) болезнь Иценко — Кушинга;
б) экзогенно-конституциональное ожирение;
в) синдром Иценко — Кушинга;
г) пубертатно-юношеский диспитуитаризм;
д) гипертоническая болезнь.

20. В активной фазе акромегалии встречаются все перечисленные симптомы, кроме:
а) укрупнения конечностей;
б) головных болей;
в) гирсутизма;
г) прогнатизма;
д) сухости кожных покровов.

21. При каких заболеваниях у больных могут выявляться стрии:
а) болезнь Иценко — Кушинга;
б) пубертатно-юношеский диспитуитаризм;
в) синдром Иценко — Кушинга;
г) вторичный гипотиреоз.

22. Симптом Бэра («грязные локти») характерен для:
а) диффузного токсического зоба;
б) гипотиреоза;
в) акромегалии;
г) болезни Иценко — Кушинга.

23. Какие изменения уровней тиреоидных гормонов и ТТГ характерны для субклинического тиреотоксикоза:
а) Т3 — повышен; Т4 — в норме; ТТГ — в норме;
б)  Т3 — в норме; Т4 — в норме; ТТГ — подавлен (снижен);
в)  Т3 — повышен; Т4 — повышен; ТТГ — подавлен (снижен);
г) Т3 — повышен; Т4 — повышен; ТТГ — в норме;
д) Т3 — в норме; Т4 — повышен; ТТГ — в норме.

Ответы
1 – д. 2 – г. 3 – а. 4 – а. 5 – г. 6 – б. 7 – а. 8 – а. 9 – а. 10 – б. 11 – д. 12 – д. 13 – г. 14 – б. 15 – в. 16 – г. 17 – г. 18 – д. 19 – г. 20 – д. 21 – а, б, в. 22 – б, г. 23 – б.

ЗАДАЧИ

Задача № 1
Больная, 22 года, поступила в приемное отделение с жалобами на сонливость, выраженную слабость, похудание, жажду и увеличение мочеотделения. Вышеуказанные симптомы беспокоят в течение последних 2–3 недель.
     Объективно: сознание спутанное, кожные покровы сухие, тургор кожных покровов снижен, отмечается гипотония мышц. Дыхание учащенное (до 20/мин), шумное, АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС = 98/мин. Запах ацетона изо рта.
Укажите предполагаемый диагноз.
Задача № 2
Пациентка, 30 лет, поступила в отделение с жалобами на выраженную слабость, сухость кожных покровов, учащенное шумное дыхание, спутанность сознания, потерю массы тела и полиурию.
     Считает себя больной с 27 лет, когда впервые ее стали беспокоить умеренная жажда, полиурия, слабость. Диагноз СД был установлен лишь через 1 год. На момент постановки диагноза сахарного диабета гликемия натощак – 8,4 ммоль/л, уровень HbA1c — 9,2% (норма – от 3 до 6,0%), специфических осложнений выявлено не было. ИМТ – 22, АД — 110/80 мм рт. ст. Уровень липидов крови и показатели почечной функции — в пределах нормальных значений, в анализе мочи отклонений не обнаружилось.
     Семейный анамнез отягощен по сахарному диабету. У деда больной в возрасте 29 лет (ИМТ=36, ОТ/ОБ>1) был выявлен сахарный диабет; он дожил до 57 лет, находясь на постоянном лечении производными сульфонилмочевины. В возрасте 53 лет перенес ампутацию левой ноги ниже колена. Смерть наступила от острого нарушения мозгового кровообращения.
     Уровень гликемии натощак при повторных исследованиях составлял 9–13 ммоль/л. Постпрандиальная гликемия (завтрак — 3–4 ХЕ) — 10,4–13 ммоль/л. Для компенсации углеводного обмена назначена интенсифицированная инсулинотерапия, по достижении нормогликемии исследована секреция инсулина. Уровень С-пептида в норме,  после     пробного завтрака (5 ХЕ) повышался в 1,2 раза.
     С учетом семейного анамнеза пациентке был поставлен диагноз «СД молодых» (MODY), переведена на диетотерапию и препараты сульфонилмочевины. В течение последующих 2 лет состояние пациентки относительно стабильно, уровень HbA1c снизился до 6,9–7,6 %, субъективные симптомы нарушения углеводного обмена отсутствовали. Больная периодически допускала погрешности в диете. 
     Ухудшение состояния в последние 1,5 мес., отмечены прогрессирование слабости, потеря веса (12 кг), повышение уровня гликемии в течение суток на фоне увеличения дозы принимаемого препарата и сокращения употребления углеводов.
Укажите вероятный диагноз данной пациентки.

Ответы:

Задача № 1 
Сахарный диабет 1-го типа.
Задача № 2
Сахарный диабет 1-го типа в фазе декомпенсации.