Прививка от гриппа после инсульта

Инактивированная гриппозная вакцина защищает от инфарктов и инсультов в период эпидемического подъема гриппа

В.И. Покровский
ЦНИИ эпидемиологии МЗиСР РФ
Б.Ф. Семенов
Институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, РАМН

В России в 90-х годах и в начале нового столетия ежегодно регистрируют от 25 до 30 млн. случаев инфекционных болезней, при этом до 90% случаев квалифицируют как грипп и другие острые респираторные инфекции [7], а суммарный экономический ущерб при названных болезнях превысил 18 млрд. рублей.

Грипп – это острая вирусная инфекция дыхательных путей, регистрируемая во всех регионах планеты. Проявляется в виде сезонных эпидемических вспышек и эпидемий. В межэпидемический период регистрируются спорадические случаи. Несколько раз в столетие возникают пандемии, поражающие десятки миллионов человек [8].

Медицинские последствия гриппа в разных странах оценивают по-разному. В Российской Федерации по данным официальной статистики в 1993-2002 гг. регистрировали ежегодно от 2,0 до 7,15 млн. случаев гриппа, при этом летальность была минимальной: от 28 до 159 случаев [1, 3]. В то же время в США средние показатели летальности в период сезонных подъемов гриппа в 1990-1999 гг. равнялись 36 000 случаев в год [6].

Столь существенные различия показателей летальности при гриппе объясняются тем, что в России и США используют разные критерии для констатации смерти при этом заболевании в периоды ежегодных эпидемических вспышек. В нашей стране смерть при гриппе регистрируют в тех случаях, когда летальный исход наступает на фоне развернутой картины острой инфекции. В Америке используется понятие отсроченной смерти от гриппа или понятие смерти, обусловленной гриппом [7]. Это означает, что как смерть от гриппа истолковывают все летальные исходы, которые обусловлены обострением уже имевшихся у пациента хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, респираторных, болезней обмена), возникшем вследствие гриппозной инфекции. Критерий отстроченной смерти применяется только в рамках сезонного подъема гриппа. Эти рамки для конкретной территории определяют по дате первого официально зарегистрированного выделения вируса и по дате сообщения о последнем выявлении патогена. Ко второй дате прибавляют две недели, что позволяет учесть практически все случаи отложенной смерти.

Концепция отсроченной смерти при гриппе базируется на многочисленных клинических наблюдениях, которые свидетельствуют о том, что гриппозная инфекция сопровождается обострением предшествующей хронической патологии [4,8]. На рис. приведены показатели смертности у взрослых здоровых (до начала заболевания) и у лиц, страдавших сердечно-сосудистой патологией, а также диабетом или комбинацией указанных нарушений здоровья [10]. Как видно из приведенных материалов, грипп не представляет серьезной опасности для практически здоровых людей. Среди 100 тыс. заболевших летальные исходы регистрировали только у 2 человек. Иную картину наблюдали при анализе показателей летальности у лиц с разными видами хронических заболеваний. Так при сердечно-сосудистой патологии летальность возрастает в 52 раза, а при болезни легких в 120 раз (104 и 240 на 100 тыс. соответственно). Очень высок риск смерти у пациентов с комбинацией хронических болезней. Среди пациентов, страдающих диабетом и сердечно-сосудистыми нарушениями, летальные исходы после гриппозной инфекции регистрируют в 240 раз чаще, чем в группе практически здоровых. Этот показатель возрастает до 435 у пациентов, у которых гриппозная инфекция развертывается на фоне сочетания сердечно-сосудистой патологии с патологией органов дыхания.

Следует помнить, что летальность при гриппе связана не только с обострением хронической патологии, но и с развитием пневмонии. Хорошо аргументирована гипотеза, согласно которой вирус гриппа индуцирует выраженные вторичные иммунодефициты, рассматриваемые в качестве предпосылки для активации широкого круга возбудителей легочной инфекции i [2].

В США в 1976-1999 гг. зафиксировано почти двукратное увеличение числа отложенных смертей в сезонный подъем заболеваемости гриппом [9]. В 1976-90 гг. было выявлено 19 тыс. таких случаев, а в 1990-99 гг. этот показатель увеличился до 36 тыс. Приведенные факты можно, по-видимому, объяснить увеличением числа лиц старше 65 лет, доминированием в 90-х годах вируса гриппа А (НЗN2), который в предыдущие годы циркулировал менее активно, а также тем, что вирус гриппа А (НЗN2) вызывает более тяжелое течение инфекции, чем вирусы других типов и подтипов.

Исследования последних лет показывают, что отложенная летальность при гриппе может быть существенно уменьшена, если пациенты группы риска (прежде всего, лица старше 65 лет) будут вакцинированы до начала сезонного подъема инфекции. Первоначально появились сообщения о результатах исследования на сравнительно небольших группах пациентов (90-342 человека) в разных регионах США, Канады, Великобритании, Франции, Испании, Италии и Аргентины [7]. Во всех случаях получали одинаковые результаты: вакцинация уменьшила на 20-40% частоту госпитализации по поводу пневмонии и гриппа, а в группе привитых число летальных исходов, обусловленных инфарктами или инсультами, снижалось на 48-50%. В 2003 г. группа американских специалистов предъявила результаты двух крупномасштабных исследований, в которых оценивали влияние вакцинации на обострение сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого возраста [7]. В сезон 1998-99 гг. под наблюдением находились 140 055, а в сезон 1999-2000 гг. – 146 328 человек старше 65 лет. В первой и второй группе наблюдения число привитых составляло соответственно 56 и 60%.

Полученные в ходе рассматриваемой работы результаты хорошо совпадают с ранее опубликованными данными. Частота госпитализации по поводу гриппа или пневмонии в группе привитых была ниже по сравнению с невакцинированными на 32% (сезон 1998-99 гг.) и на 29% (сезон 1999 – 2000 гг.). Риск госпитализации по поводу обострения сердечно-сосудистых заболеваний уменьшился на 19% (оба сезона), а в связи с нарушениями мозгового кровообращения на 16% (1998-1999 гг.) и 23% (1999-2000 гг.).

Количество летальных исходов, обусловленных, прежде всего, инфарктами и инсультами, снизилось на 48% (1998-1999 гг.) и 50% (1999-2000 гг.). Авторы этого исследования выявили одно важное обстоятельство. Вакцинация против гриппа уменьшает риск обострения сердечно-сосудистой патологии только в период сезонного подъема инфекции. В летние месяцы такого эффекта не наблюдали. Подсчитано, что для предупреждения одного случая осложнений, связанных с гриппом, требуется вакцинация 61-68 человек старше 65 лет. Под осложнением понимают отложенную смерть и госпитализацию по поводу гриппа, пневмонии или обострения хронической патологии [7].

Современная стратегия вакцинации против гриппа направлена на защиту групп риска и предупреждения осложнений, возникающих при развитии инфекции (обострение хронической патологии, госпитализация, отложенная смерть). Списки групп повышенного риска, которым рекомендуется ежегодная вакцинация, практически одинаковы во всех странах (в табл. приводится обобщенный вариант этого перечня). Этот список дополняет перечень здоровых лиц, которым рекомендуется вакцинация. В перечень входят те, кто в силу своей профессиональной деятельности подвергается риску заражения, и те, кто может передать вирус лицам рассматриваемых выше групп риска. Речь идет о работниках здравоохранения, различных городских служб, сотрудников правопорядка, а также об обслуживающем персонале домов престарелых. Признается весьма желательной вакцинация детей в возрасте 6-23 мес., а также родителей детей в возрасте 0-23 мес., т.к. дети такого возраста весьма чувствительны к гриппу. Показатель их госпитализации в связи с развивающимися при гриппозной инфекции осложнениями и тяжелым течением гриппа достигает 144-187 на 100 тыс. детей соответствующего возраста, не входящих в группы риска, и 800-1900 на 100 тыс. детей соответствующего возраста, входящих в группы риска. В то же время у детей от 2 до 4 лет этот показатель колеблется в пределах 0-25 на 100 тыс. [4].

Развитие у беременных женщин ассоциированных с гриппом нарушений функций сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения хорошо аргументировано [4]. В третьем триместре частота госпитализации в связи с перечисленными нарушениями равняется 250 на 100 тыс., что сопоставимо с показателями госпитализации небеременных женщин с хронической патологией.

Среди больных СПИД отложенная смерть при гриппе регистрируется в 10-15 раз чаще, чем у иммунокомпетентных лиц того же возраста. ВИЧ-инфицированные вырабатывают защитные уровни противогриппозных антител, если у них сохранена функция иммунной системы. В тех случаях, когда больной не дает гуморального ответа на первую дозу препарата, повторная прививка оказывается неэффективной.

В последние годы появились рекомендации вакцинировать против гриппа туристов. Показателями для этого являются: (1) планируемый визит в тропики, где вирус циркулирует в течение всего года, (2) путешествие организованными группами, (3) посещение стран южного полушария в апреле-сентябре (сезон гриппа).

В настоящее время для профилактики гриппа широко используется и рекомендуется инактивированная вакцина, приготовленная из актуальных для наступающего сезона штаммов, которые выращены в развивающихся куриных эмбрионах. Наличие следов яичного белка не позволяет применять вакцину для иммунизации лиц с выявленной или предполагаемой аллергией на этот белок.

Необходимость ежегодной вакцинации против гриппа представителей разных групп риска не вызывает сомнений. Однако практически во всех странах число привитых остается весьма небольшим, что объясняется проблемами финансирования. Вакцинация против гриппа не входит в национальный календарь прививок России, поэтому это мероприятие получает весьма ограниченную экономическую поддержку из государственного бюджета.

Однако число лиц, которые по состоянию своего здоровья нуждаются в защите от гриппозной инфекции, весьма велико. Так в 2000 г. в США группы риска насчитывали 73 млн. человек, в том числе 35 млн. старше 65 лет, 12 млн. в возрасте 50-64 года, 18 млн. в возрасте 18-49 лет и 8 млн. детей и подростков от 6 месяцев до 17 лет. Все они имели признаки одного или нескольких хронических патологических состояний [9].

В последние годы внимание к профилактике гриппа, ориентированной на защиту групп риска, стало подкрепляться активными действиями на уровне государства.

22 страны, включая Россию, выработали национальные рекомендации, определяющие группы риска и подчеркивающие необходимость вакцинации лиц пожилого возраста [5].

В США принята программа “Здоровье людей к 2010 году” [4]. Программа предусматривает охват прививками 90% лиц старше 65 лет.

В Канаде (провинция Онтарио) введена бесплатная (за счет регионального бюджета) вакцинация всех желающих в возрасте 6 месяцев и старше.

В Российской Федерации оплата расходов по иммунопрофилактике гриппа отнесена в ведение региональных бюджетов.

В заключение необходимо подчеркнуть следующее: грипп – это массовая ежегодно повторяющаяся инфекция, поражающая все возрастные группы населения. Группами риска при гриппозной инфекции являются лица любого возраста с хронической патологией сердечно-сосудистой, респираторной систем, включая бронхиальную астму, и диабетом. Наиболее уязвимы лица 65 лет и старше. Вакцинопрофилактика гриппа позволяет снизить вероятность развития инфарктов, инсультов и летальность от всех причин [7]. Профилактика обострений соматической патологии и смертельных исходов наблюдается только в период сезонного подъема гриппа. Учитывая, что группы риска при гриппе представлены пациентами с хронической патологией, которых наблюдают врачи неинфекционного профиля (терапевты, кардиологи, аллергологи и т.д.), именно этим врачам следует рекомендовать включение ежегодных прививок против гриппа в схему комплексного лечения таких больных.

i – Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Aspergillus fumigatus.

Литература

1. Данные Федерального государственного наблюдения, форма №2 “Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях”.
2. Семенов Б.Ф., Варгин В.В. Иммуномодуляция при вирусных инфекциях и вакцинации – М: ВИНТИ, – 1989
3. Слепушкин А.Н. Грипп и другие ОРВИ. В кн:.: “Эволюция инфекционных болезней в России в ХХ веке” / Покровский В.Н., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. (ред.) – М., 2003
4. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR – 2004 – v.53 (No. RR-6) – pp. 1-40.
5. Fedson D.S. // Clin. Infect. Dis. – 2003 – v.36 – pp. 1552-1561.
6. Microbial threats to health / M.S. Smolinski, M.A. Hamburg, J. Lederberg (eds.) – Washington, the National Academies Press, – 2003 – 369 p.
7. Nichol K.L., Nordin J., Mulooly J. et al. // N. Engl. J. Med. – 2003 – v.24 – pp. 1322-1332.
8. Simonsen L. // Vaccine – 1999 – v.23 (suppl.) – pp. 3-10.
9. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E. et al. // JAMA – 2003 – v.289 – pp. 179-186.
10. Barker W.H., Mullooly J.P. // Arch. Intern. Med. – 1982 – v.142 – pp. 85-89

© В.И. Покровский, Б.Ф. Семенов, 2004