Принципиальные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности

Согласно определению, изложенному в клинических рекомендациях Российского кардиологического общества, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы или под влиянием других этиологических причин происходит нарушение способности сердца к наполнению или опорожнению, сопровождающееся дисбалансом нейрогуморальных систем (РААС, симпатоадреналовой системы, системы натрийуретических пептидов, калликреин-кининовой системы), с развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости, что приводит к дальнейшему нарушению функции сердца (ремоделированию) и других органов-мишеней (пролиферации), а также к несоответствию между обеспечением органов и тканей организма кровью и кислородом с их метаболическими потребностями» [1–3].

В настоящее время актуальность проблемы ХСН для здравоохранения обусловлена распространенностью патологии и значительными экономическими затратами, обусловленными тяжелым прогрессирующим течением заболевания, многократными госпитализациями, ранней инвалидизацией, дорогостоящим кардиохирургическим и продолжительным медикаментозным лечением, комплексной программной реабилитацией и высоким уровнем смертности. Одним из основных стратегических направлений в эффективном лечении больных с ХСН, улучшении качества их жизни, снижении смертности и продолжении жизни пациентов является изучение и выявление этой патологии на максимально ранних стадиях лежащего в основе заболевания [4].

Длительное время одним из основных направлений в кардиологии являлось изучение проблем атеросклероза, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, это связано с их высокой медико-социальной значимостью для общества, однако новое понимание сути ХСН, рассмотрение этого синдрома как крупнейшей неинфекционной пандемии привели к более глубокому осознанию международным медицинским сообществом проблемы ХСН [5–7].

Впервые ХСН стала известна всем как общественная проблема в 1960 г., когда статистические данные по госпитализации в США зарегистрировали, что число больных ХСН превысило 1% от всех госпитализированных в стационары, а частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2 на 1000 всех обращений в год. При этом общее число больных ХСН по стране составило 1,4 млн человек. Согласно данным эпидемиологов в 1960-х годах стало известно, что число пациентов, страдающих ХСН, в 80-е годы должно было увеличиться до 1,7–1,9 млн человек. Однако реальная картина 80-х годов превзошла все ожидания: в 1989 г. число госпитализаций по поводу ХСН увеличилось в 2 раза (2%), а число вновь выявленных случаев заболевания возросло до 2,5–2,7 на 1000. Также стало известно, что до 4% всех госпитализированных имели ХСН в качестве сопутствующего заболевания. В целом сердечной недостаточностью в конце 80-х годов страдало до 4 млн американцев (вместо 1,9 млн расчетных), что составляло примерно 1,5% от численности взрослого населения страны, и их число увеличивалось на 400 тыс. ежегодно. Похожая статистика по распространенности ХСН (от 1% до 2% всех первичных госпитализаций) была в то же время зарегистрирована и в других странах Запада [7–9].

В различных регионах Российской Федерации распространенность ХСН варьирует в пределах 7–10%. Доля пациентов с ХСН I–IV функционального класса (ФК) увеличилась с 4,9% (1998 г.) до 8,8% (2014 г.) в репрезентативной выборке европейской части Российской Федерации. Более серьезнее возросла доля пациентов с тяжелой (III–IV ФК) ХСН: с 1,2% до 4,1%. За 16 лет число пациентов с любым ФК ХСН увеличилось в 2 раза (с 7,18 млн до 14,92 млн), а пациентов с тяжелой ХСН II–IV ФК — в 3,4 раза (с 1,76 млн до 6,0 млн человек). Распространенность ХСН в репрезентативной выборке Российской Федерации ХСН I ФК составляет 23%, II ФК — 47%, III ФК — 25%, IV ФК — 5% (госпитальный этап ЭПОХА-ХСН) [6].

Пациенты с ХСН стали достоверно старше: их средний возраст увеличился с 64,0 ± 11,9 года (1998 г.) до 69,9 ± 12,2 года (2014 г.). Более 65% пациентов с ХСН находятся в возрастных группах старше 60 лет. Соотношение числа женщин, имеющих ХСН, к числу мужчин составляет примерно 3:1 [3].

До 1990-х годов 60–70% больных ХСН умирали в течение 5 лет. Современная терапия позволила снизить как количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность. Тем не менее годовая смертность от ХСН достоверно выше, чем в популяции (отношение шансов 10,3). Среди больных с ХСН I–IV ФК средняя годовая смертность составляет 6,0%. При этом смертность в течение года больных с клинически выраженной ХСН достигает 12% (даже в условиях лечения в специализированном стационаре), то есть за один год в РФ умирают до 612 тыс. больных ХСН [7]. Прогнозы ученых показывают, что через 10–20 лет 30–50% пациентов, обратившихся на амбулаторный прием, будут иметь диагноз ХСН. Хотя по данным исследования ЭПОХА-О-ХСН уже в настоящее время до 40% пациентов, обратившихся за медицинской помощью в кардиологические и общетерапевтические учреждения, страдают ХСН [10].

Одними из основных причин развития ХСН в Российской Федерации являются АГ (95,5%), ИБС (69,7%), перенесенный инфаркт миокарда или острый коронарный синдром (15,3%), сахарный диабет (15,9%). Сочетание ИБС и АГ встречается у большинства пациентов с ХСН. Наблюдается значительное увеличение количества больных с пороками сердца (4,3%) с преобладанием дегенеративного порока аортального клапана. В меньшей степени причинами формирования ХСН являются перенесенные миокардиты (3,6%), кардиомиопатии, токсические поражения миокарда различной этиологии, в том числе ятрогенного генеза (химиотерапия, лучевые поражения миокарда и другое), анемии (12,3%). К числу частых причин ХСН также относятся хроническая обструктивная болезнь легких (13%), хроническая и пароксизмальная фибрилляция предсердий (12,8%), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (10,3%) [16]. Основными причинами смерти населения всех стран мира начиная с середины XX века являются неинфекционные заболевания, среди которых лидирующее место занимают болезни системы кровообращения (БСК). В Российской Федерации с начала 2000-х гг. отмечается положительная тенденция к снижению смертности от БСК, однако данный показатель все еще в 2–3 раза превышает показатели экономически развитых стран. В 2009 г. вклад БСК составил 56,8% от всех смертей, 24% всех смертей населения страны от БСК приходилось на наиболее трудоспособный возраст (25–64 года) [12, 13].

В настоящее время предпринимаемые активные меры по воздействию на наиболее важные из факторов риска как компонентов сердечно-сосудистого континуума (гипертония, курение, гиперхолестеринемия) привели к снижению заболеваемости ИБС и ее более доброкачественному течению; повсеместное внедрение в конце ХХ века реперфузионной терапии при инфаркте миокарда значительно улучшило прогноз этих пациентов. Пациенты с ИБС выживают и достигают развития ХСН в более позднем периоде своего заболевания. Таким образом, старение общей популяции в целом и больных ХСН в частности, улучшение ранней диагностики и совершенствование методов лечения ИБС, дилатационной кардиомиопатии и клапанных пороков сердца являются объективными причинами роста распространенности ХСН [14].

Качество жизни больных с ХСН, согласно данным социологических исследований, особенно на более поздних стадиях, также существенно ниже такового у здорового населения (в среднем в два раза больше ограничений по физической активности и на треть хуже социальное функционирование). Наряду с базисными медикаментозными (ингибиторы АПФ, сартаны, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов) и нефармакологическими подходами более заметное место в решении данного вопроса занимают малоинвазивные эндоваскулярные технологии у определенной группы пациентов с ХСН II–IV ФК. К ним относятся сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией кардиоверсии-дефибрилляции (СRТ-D), сердечная ресинхронизирующая терапия (СRТ), имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — методы, которые уменьшают проявления сердечной недостаточности, одновременно с этим увеличивая продолжительность и улучшая качество жизни пациентов с ХСН, и служащие средствами первичной и вторичной профилактики внезапной смерти. На сегодняшний день перечисленные эндоваскулярные технологии являются утвердившимся высокотехнологичным методом лечения ХСН и присутствуют в рекомендациях кардиологических обществ (включая РКО) развитых стран. Эффективность данных методов доказана в крупных рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (РКИ) [15].

Согласно полученным результатам РКИ MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) стало известно, что за 8 лет наблюдения кумулятивный показатель общей смертности статистически значимо составил 49% в группе пациентов с ИКД и 62% в группе пациентов без ИКД.

Показатель снижения общей смертности в РКИ COMPANION (Comparison of Medical, Pacing, and Defibrillation Therapies in Heart Failure) благодаря применению СRТ-устройств составил 24% (p = 0,059), а при использовании СRТ-D-устройств — 36% (p = 0,003), что достоверно подтвердило пользу от имплантированного дефибриллятора для пациентов с ХСН [1, 15].

Данная группа пациентов с ХСН с таким имплантированным устройством требует регулярного контроля. Это необходимо для оценки работы имплантируемого устройства и для анализа получаемой с его помощью диагностической информации. Ежегодно количество пациентов, приходящих на плановый контроль к лечащему врачу, увеличивается и становится существенной нагрузкой для системы здравоохранения.

Новое направление в кардиологии — «интракардиальная телекардиология», активно развивается с начала 2000-х гг. и приобретает все большее значение. Это раздел телекардиологии, основанный на передаче внутрисердечных сигналов радиоэлектронным устройством, имплантированным кардиопациенту. Радиотехнические устройства интракардиальной телекардиологии реализуют измерение параметров и сигналов у кардиологических пациентов непосредственно в сердце в повседневной жизни (in vivo) и их передачу через глобальные системы мобильной связи лечащим врачам [3, 15].

Врачам предоставлены уникальные возможности дистанционного мониторинга состояния пациентов в режиме on-line с использованием данных устройств на всей территории земного шара, охваченной сетями мобильной связи. Широкое внедрение в практику радиотехнических систем интракардиальной телекардиологии, по данным Канадского агентства по лекарствам и медицинским технологиям, существенно повышает качество лечения кардиологических больных, одновременно снижая до 60% расходы на лечение.

На мировом рынке в настоящее время представлены радиотехнические системы интракардиальной телекардиологии CareLink® компании Medtronic, Merlin™.net компании St. JudeMedical, Latitude® компании Guidant и HomeMonitoring® компании BiotronikGmbH&Co. KG [2, 3, 15].

Расходы на лечение больных ХСН как в России, так и в мире превышают затраты на лечение инфаркта миокарда и всех онкологических заболеваний, вместе взятых, являясь тяжелейшим экономическим бременем.

Около 70–80% финансовых средств уходит на оплату стационарного лечения декомпенсированных пациентов. Длительность госпитального лечения обострения ХСН в стационарах США предельно сжата ввиду того, что койко-день больного ХСН становится очень дорогостоящим и составляет всего 7,7 дня, а в России и Европе редко превышает 2 недели. Также одной из серьезных проблем являются и повторные госпитализации. В течение двух недель после выписки госпитализируется 10–19% больных, а в течение 3 месяцев — до 50%. Небрежное выполнение рекомендаций врача, неконтролируемая артериальная гипертензия, неадекватность назначенной терапии являются причинами повторных госпитализаций [11].

После устранения декомпенсации ХСН пациент, выписывающийся из стационара или покидающий врача амбулаторного звена, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению, иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. Такой принцип диспансерного наблюдения имеет различные названия: мультидисциплинарного подхода в ведении больных ХСН, или школы для больных с декомпенсацией, или клиник для больных ХСН, или домашнего сестринского контроля за больными с декомпенсацией. Одновременно с этим задачей врача амбулаторного звена является проведение персонифицированного обучения его и ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи и предоставление возможности регулярного контакта с медицинскими специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций, с учетом психических социально-экономических, семейных, бытовых особенностей каждого пациента [16].

Принимая во внимание все большую распространенность ХСН в мире и в Российской Федерации, крайнюю тяжесть и прогрессивность течения этого синдрома, а также колоссальные затраты на лечение данной группы пациентов, следует обратить особое внимание на проблему профилактики развития ХСН. Учитывая, что ХСН является одним из финальных этапов сердечно-сосудистого континуума (или непрерывного развития сердечно-сосудистых заболеваний), а также осложнением большинства болезней сердца, успешное лечение этих заболеваний можно рассматривать как профилактику развития декомпенсации сердечной деятельности. Профилактика и лечение основных факторов риска ХСН, особенно на амбулаторном этапе, как причины развития декомпенсации сердечной деятельности, являются приоритетной задачей [1, 2, 16].

В амбулаторных условиях значительное число обращений за экстренной медицинской помощью (около 1,7 млн случаев в год) связано именно с ухудшением течения сердечной недостаточности.

В 2016 г. в ХМАО-Югре по данным МЕДСТАТ заболеваемость болезнями системы кровообращения составила 247 102 (196 980 — 2013 г.) случая, из них АГ составила 139 298 (103 469 — 2013 г.) случаев, ИБС 34 176 (48 676 — 2013 г.) случаев. Пролечено в стационаре пациентов с БСК 47 742 (45 549 — 2013 г.) случая, трудоспособного возраста 18 639 и нетрудоспособного возраста — 29 103 случая, их них АГ составила 11 825 (11 373 — 2013 г.) случаев (трудоспособный возраст 4328 и нетрудоспособный возраст 7497 случаев), ИБС — 14 058 (15 340 — 2013 г.) случаев (трудоспособный возраст 5088, нетрудоспособный возраст 8970 случаев). Число случаев временной нетрудоспособности БСК составила 26 692 (29 700 — 2013 г.). Смертность от БСК среди взрослого населения в 2016 г. составила 4029 случаев, из них старше трудоспособного возраста 2856, трудоспособного возраста 1173 случая, из них АГ 136 и ИБС 2248 случаев.

По данным МЕДСТАТ оценивается заболеваемость, смертность и случаи госпитализаций в стационар по основному заболеванию (например, АГ и ИБС), но не учитываются случаи декомпенсации ХСН. Данная статистическая система в настоящее время не позволяет оценить реальную практическую картину по г. Сургуту и ХМАО-Югре в целом.

В связи с этим необходимы разработка и проведение регистра больных по проблеме ХСН в Окружном кардиологическом диспансере «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» г. Сургута как в ведущем профильном медицинском учреждении округа. Это позволит оценить ситуацию в реальной клинической практике, выявить проблемы в диагностике и медикаментозном, немедикаментозном и эндоваскулярном лечении этой категории пациентов, определить пути для их решения.

Литература

1. Акимов А. Г., Обрезан А. Г. Лечение хронической сердечной недостаточности: современные российские и международные рекомендации: рук-во. СПб: ИнформМед, 2010. 360 с.
2. Гуревич М. А. Хроническая сердечная недостаточность: руководство для врачей. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Практическая медицина, 2008. 414 с.
3. Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности: рекомендации Европейского общества кардиологов. М., 2014. 68 с.
4. Бабанская Е. Б., Меньшикова Л. В., Дац Л. С. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в городе Иркутске // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2012. № 5. С. 25–28.
5. Артемьева Е. Г., Маленкова В. Ю., Фролова Е. В. Распространенность артериальной гипертензии при хронической сердечной недостаточности в Чувашской Республике // Медицинский альманах. 2011. № 16. С. 51–54.
6. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Фомин И. В., Бадин Ю. В., Поляков Д. С. и др. Истинная распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации (исследование ЭПОХА, госпитальный этап) // Сердечная недостаточность. 2011. Т. 12. № 2. С. 63–68.
7. Bonneux L., Barendregt J., Meetr K. Estimating clinical morbidity due to ischemic heart disease and congestive heart failure: future rise of heart failure // Am. J. Public. Health. 1994. Vol. 84. P. 20–28.
8. Smith W. Epidemiology of congestive heart failure // Am. J. Cardiol. 1985. Vol. 55. 3 A-8 A.
9. Sutton G. Epidemiologic aspects of heart failure // Am. Heart J. 1990. Vol. 120. P. 1538–1540.
10. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. и др. Первые результаты национального эпидемиологического исследования — Эпидемиологическое Обследование больных ХСН в реальной практике (по Обращаемости) — ЭПОХА-О-ХСН // Журнал сердечная недостаточность. 2003. Т. 4. № 3. С. 116–120.
11. Смирнова Е. А. Изучение распространенности и этиологии хронической сердечной недостаточности в Рязанской области // Российский кардиологический журнал. 2010. Т. 2. С. 78–83.
12. Кожокарь К. Г., Урванцева И. А., Николаев К. Ю. Влияние неконвенционных факторов риска на тяжесть течения острого коронарного синдрома у пациентов, проживающих в условиях севера // Вестник СурГУ Медицина. 2016, № 3 (29), с. 59–61.
13. Калугина Л. С., Горьков А. И., Урванцева И. А. Эндоваскулярное лечение хронической окклюзии коронарных артерий при многососудистом поражении венечного русла // Вестник СурГУ Медицина. 2016, № 2 (28), с. 13–16.
14. Фомин И. В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать // Российский кардиологический журнал. 2016. Т. 8. С. 7–13.
15. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. 3-е издание, дополненное и переработанное. Рабочая группа по разработке рекомендаций: А. Ш. Ревишвили (руководитель), А. В. Ардашев, С. А. Бойцов, О. Л. Бокерия, Е. З. Голухова, К. В. Давтян, С. А. Зенин, В. А. Кузнецов, В. В. Купцов, Д. С. Лебедев, Н. Н. Ломидзе, М. М. Медведев, А. В. Недоступ, Н. М. Неминущий, А. В. Певзнер, Е. А. Покушалов, Ф. Г. Рзаев, О. В. Сопов, В. А. Сулимов, А. Л. Сыркин, С. А. Термосесов, Т. В. Тюрина, Ю. В. Шубик, С. М. Яшин. М., 2013. 595 с.
16. Сергеева Е. М., Малишевский М. В., Васина А. А., Мищенко Т. А., Кузьмина Ю. С., Раемгулов Р. А. Лечение хронической сердечной недостаточности в первичном звене муниципального здравоохранения в г. Тюмени // Медицинская наука и образование Урала. 2015. Т. 16. № 4. С. 32–34.

В. С. Нестеров*, 1
И. А. Урванцева**, кандидат медицинских наук
А. С. Воробьев*, кандидат медицинских наук

* БУ ХМАО-Югры ОКД ЦД и ССХ, Сургут
** БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, Сургут

1 Контактная информация: post@okd.ru

Хроническая сердечная недостаточность: современные проблемы и пути их решения/ В. С. Нестеров, И.А. Урванцева, А.С. Воробьев
Для цитирования:  Лечащий врач № 7/2018; Номера страниц в выпуске: 11-14
Теги: сердечно-сосудистые заболевания, диагностика, медикаментозная терапия, диагностика