Пример неврологического статуса при инсульте

Неврологический статус – это один из методов мониторинга нервной системы, а его исследование, описание и оценка необходимы в медицине, и объясняется это требованием обследования головного мозга и ЦНС в неврологическом и реанимационном отделении с целью постановки диагноза и определения способа и действенности проводимого лечения.

Еще одной причиной необходимости в оценке неврологического статуса является то, что конечной целью любых лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ВЧД и ЦПД, концентрации кислорода и метаболитов, а повышение функциональных характеристик центральной нервной системы и сам итог заболевания.

Лишь показатель неврологического обследования способен быть достоверной информацией для перфузии (метод исследования прохождения крови в ткани мозга) и для оксигенации (выявление количественных и качественных характеристик кислорода в мозговой материи, требуется для больных, переживших кровоизлияние и др.).

Для конкретных больных оценка нейромониторинга требуется для определения таких показателей:

• критическое показание внутричерепного давления;
• показания к экстренному лечению гематомы, выявленной на томографии.

К основе правильного лечения больного лежит комплексное обследование, в том числе и выявление неврологического статуса, с последующей его оценкой.

Пример оформления истории болезни по неврологии

Как исследуется и оформляется неврологический статус — пример написания и оценки состояния больного.

Пункт первый — паспортные данные

Паспортные данные больного — Ф.И.О, возраст, сем. положение, образование, дата поступления в больницу.

Пункт второй — общая симптоматика и анамнез

Симптомы:

• онемение правой кисти;
• движение лучезапястного сустава и всей кисти нарушено;
• чувствительность до 1/3 предплечья отсутствует;
• кисть «свинцовая», больному трудно ее поднимать.

Анамнез — больной уснул в состоянии алкогольного опьянения, после пробуждения обнаружил вышеуказанные признаки.

Пункт третий — общемозговые симптомы

Общемозговые симптомы:

• степень угнетения сознания — поверхностная;
• внимание потеряно, затруднена концентрация, но ориентация в пространстве сохранена;
• головные боли отсутствуют;
• тошноты и рвоты не наблюдалось;
• судорожных припадков не предвидится;
• менингеальных симптомов не наблюдается.

Пункт четвертый — очаговые симптомы

Черепномозговые нервы реагируют следующим образом.

I. n. olfactorius — обоняние сохранено, галлюцинаций нет. II. n. opticus — зрительные показания в норме.

III. n. oculomotorius, IV trochlearis, VI n. abduccens:

• произвольных движений глаз не наблюдается, размер зрачков соответствует освещению;
• птоз верхнего века, косоглазие, разная ширина зрачков отсутствуют;
• содружественные движения глаз без отклонений;
• синдрома Бернара—Горнера не наблюдается;
• синдрома Арджила-Робертсона (неподвижности зрачков) также нет.

V. n. trigeminus:

• лицевая чувствительность в норме, триггерная область не воспалена, без боли;
• атрофии жевательных мышц не выявлено;
• роговичный рефлекс присутствует;
• рефлекс Бехтерева сохранен.

VII. n. facialis: Лицо пропорционально с двух сторон, нарушения вкусовых рецепторов не наблюдается, орбикулярные реакции сохранены.

VIII. n.vestibulocohlearis:

• слух снижен в правом ухе, часто возникает шум в том же ухе;
• головокружения не выявлено, патологического нистагма нет;
• поза Ромберга – больной сохраняет равновесие.

IX, X. n.glossopharingeus, n. vagus:

• глотание не нарушено, произношение нормальное;
• при звукообразовании мягкое небо сохраняет подвижность;
• рефлексов орального автоматизма и его разновидностей у больного не выявлено;
• псевдобульбарного синдрома – нет, сухость во рту – отсутствует.

XI. n. accessorius:

• трапецевидная и кивательная мышцы в норме;
• пожимание плечами не изменено, мышечная сила сохранена;
• атрофии нет, фибрилляции не наблюдается.

XII. n. hypoglossus:

• координация действия органов речи нарушена из-за отсутствия зубов (передних) на нижней челюсти, атрофии нет, фибрилляция отсутствует;
• движение языковой мышцы сохранено в нормальной амплитуде.

Пункт пятый — оценка функций двигательного аппарата

При внешнем обследовании атрофии не найдено. Фибрилляция не наблюдается.

Объем активных движений конечностей:

• проявляется парез правой кисти;
• снижение мышечной силы (невозможно разогнуть кисть или наоборот согнуть, мелкая моторика пальцев отсутствует, трудно противопоставить большой палец).

Объем пассивных движений:

• отмечается гипотония;
• гипотрофия мышц правой кисти (лучевого сгибателя запястья, короткого сгибателя большого пальца кисти, m opponens pollicis, длинной ладонной мышцы, m. extensor carpi radialis, мышц разгибания пальцев и mm. extensor pollicis), что говорит о повреждении нервов кисти, а именно в зоне концентрации n. radialis и n.medianus.

Остальные параметры двигательного активности:

• четкость движений: устойчивость и статичность сохранены;
• ходьба: наличие хромоты (правая нога), из-за старого повреждения;
• скрининговый тест (пальценосовой) пройден успешно, пяточноколенная проба также в норме;
• имманентная направленность сознания на предмет отсутствует;
• дисметрического нарушения нет;
• адиадохокинеза не наблюдается;
• асинергия Бабинского отсутствует;
• гиперкинезов не найдено;
• мимическая деятельность в нормальном состоянии.

Пункт шестой — оценка чувствительной сферы

Симптомы:

• наблюдается нарушение тактильного чувствительного аппарата на внешней стороне запястья, тыльной части первой, второй зон, латеральных областей трех пальцев, ладонной области кисти;
• мышечно-суставная чувствительность (глубокая чувствительность) в пальцах кисти сохранена.

Исследование сложных форм рецепций:

• способность узнавания предметов на ощупь сохранилась;
• топестезия не потеряна;
• штриховое чувство сохранено;
• обследование болевых точек не обнаружило отклонений;
• симптом Ласега — отрицателен.

Пункт седьмой — рефлексы

Глубокие рефлексы:

• сухожильные бицепса плеча не изменены;
• сухожильные трицепса плечевого не повреждены;
• надкостницевой р. лучевой кости сохранен;
• пателлярный — не изменено;
• ахиллова сухожилия — жив;
• болевые поверхностные рефлексы, брюшные всех видов и подошвенные – сохранены;

Патологические:

• стопный разгибательный рефлекс не наблюдается;
• Оппенгейма тыльного сгибания — нет;
• кистевого сгибательного рефлекса не обнаружено;
• рефлекторные сгибания пальцев (Тремнера) отсутствуют.

Пункт восьмой — оценка других систем и органов

Оценка иных функций:

• тазовые органы подчинены высшей нервной деятельности;
• афазии нет, речевая деятельность нарушена, так как отсутствуют передние зубы;
• араксиса и гнозиса нет;
• аграфических расстройств не наблюдается;
• больной способен к счету;
• функции памяти не изменены;
• интеллектуальный уровень не изменен;
• критические замечания к своему положению переносит адекватно;
• эмоциональное состояние — нормальное.

Пункт девятый  — топическая диагностика

Топическая диагностика пишется без учета данных компьютерной томографии и МРТ.

Клиническим обследованием выявлены симптомы, которые свидетельствуют о легком периферийном парезе лучевого и срединного нервов (правая кисть).

Он проявляется в расстройстве двигательного и чувствительного аппарата (невозможность согнуть/разогнуть кисть, слабые пальцы, «обезьянья лапа», сопоставление большого пальца руки невозможно; болевая, тактильная, температурная чувствительности на внешней области кисти, тыльной поверхности 1, 2, латеральных зон трех пальцев частично утеряны).

Исследование неврологического статуса:

Неврологический статус при болезни Паркинсона

Заболевание Паркинсона — хроническое заболевание всей нервной системы, особенно часто ему подвержены пожилые люди. Основные нарушения связаны с опорно-двигательным аппаратом.

Первые проявления касаются зрительной системы: мидриаз, птоз, отсутствие прямой реакции на свет – соответствуют острой инфекционной этиологии, зачастую ей сопутствует двоение, которое в фазах постэнцефалитического паркинсонизма также наблюдаются, но более разнообразно.

Также присутствуют такие симптомы

• расстройство взора вверх присутствует;
• рефлекс Бехтерева – обострен;
• осложнение надбровного рефлекса;
• тестирование на падение головы — положительно;
• маятниковое качение конечностей уменьшено.

Если данных симптомов нет, то можно исключить вариант болезни Паркинсона у больного. Еще одним симптомом является проявление асимметрии лицевых мышц, легкие нарушения двигательных функций языка, глотательных мышц, нарушения.

Оценка неврологического статуса при инсульте

При составлении неврологического статуса при инсульте учитывают такие симптомы:

• снижение чувствительности мышц конечностей (рук, ног, лица), часто лишь по одной стороне тела;
• затруднение восприятия предметов, речи;
• внезапное ухудшение зрительных функций;
• головные боли;
• потеря координации в движениях;
• высокое артериальное давление – сигнализирует о кровоизлиянии в мозг (необходимо точное показание диастолического давления);
• гиперкератоз ногтевого ложа.

История болезни и анамнез

Получение сведений о пережитых ранее болезнях поможет врачам найти причины приступа. При условии, что симптомы проявляются со временем, постепенно, то может быть тромбоз, а в случае, если болезнь прогрессирует в течение суток, инсульт определяется, как транзиторная ишемическая атака.

Увеличенный размер селезенки, также сигнализирует об опасности приступа инсульта. Алкоголизм и сопутствующая увеличенная форма печени — то же самое. После инсульта, в результате падения, у больного, в большинстве случаев, обнаруживают перелом(ы) конечности(ей).

Самым важным фактором является наличие или отсутствие возможной черепно-мозговой травмы.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) обязательна при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, показана для дифференциальной диагностики характера инсульта, при отсутствии стволовых расстройств.