Приказ 928 по инсультам

Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 N 928н

“Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения”

В действующей последней редакции от 21.02.2020

(В ред. Приказа Минздрава РФ от 21.02.2020 N 114н)

Текущая актуальная редакция N 4

Зарегистрировано в Минюсте РФ 27.02.2013 N 27353

Начало действия редакции: 08.08.2020

26 страниц А4

Со всеми Приложениями (Порядок, Нормативы, Положения, Правила, Рекомендации, Стандарты)

В соответствии со статьёй 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в РФ” утверждается прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Признаётся утратившими силу приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.07.2009 N 389н “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения” (зарегистрирован Минюстом РФ 23.07.2009 N 14399), со всеми последующими изменениями.

Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в медицинских организациях. Для целей настоящего Порядка к острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) относятся состояния, соответствующие кодам I60-I64, G45-G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). Медицинская помощь больным с ОНМК (медпомощь) оказывается в виде:

• первичной медико-санитарной помощи;
• скорой, в том числе скорой специализированной, медпомощи;
• специализированной медпомощи;
• паллиативной медпомощи.

Медпомощь оказывается в следующих условиях:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное меднаблюдение и лечение);
• вне медорганизации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медпомощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медпомощи. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

• первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
• первичную врачебную медико-санитарную помощь;
• первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется медработниками со средним медобразованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь – врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), первичная специализированная медико-санитарная помощь – врачами-специалистами. При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и направление их в медорганизации, в структуре которых организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичное сосудистое отделение, Отделение). Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медпомощи.

Скорая, в том числе специализированная, медпомощь больным с единообразными ОНМК оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медпомощи.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медпомощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медорганизации, а также в стационарных условиях медицинской организации. При оказании скорой медпомощи в случае необходимости осуществляется медэвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

Специализированная медицинская помощь оказывается в медорганизациях, в структуре которых организовано Отделение, в условиях обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. Специализированная медпомощь с использованием хирургических методов лечения оказывается больным с ОНМК в неотложной и экстренной форме с учётом соблюдения объёма, сроков и условий её оказания в медорганизации, в которой организовано Отделение, специалистами выездной бригады регионального сосудистого центра для больных с ОНМК медицинской организации органа исполнительной власти субъекта РФ. При наличии медицинских показаний больной с ОНМК переводится в профильное отделение регионального сосудистого центра для больных с ОНМК медицинской организации органа исполнительной власти субъекта РФ.

При наличии у больного медпоказаний к оказанию высокотехнологичной медпомощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медпомощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан РФ для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счёт бюджетных ассигнований.

При наличии медпоказаний лечение больных с ОНМК проводится с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медпомощь включает в себя диагностику, лечение ОНМК, иных заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, проведение мероприятий, направленных на предотвращение развития повторных ОНМК, а также медреабилитацию. Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи в медицинской организации, в которой создано Отделение, осуществляется по медицинским показаниям:

• при самостоятельном обращении больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано Отделение;
• при доставлении больного с признаками ОНМК бригадой скорой медицинской помощи.

Бригада скорой медпомощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медорганизацию, в которой создано Отделение, предварительно устно оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления. Бригада скорой медпомощи доставляет больных с признаками ОНМК в медорганизации, оказывающие круглосуточную медпомощь по профилю “неврология” и в которых создано Отделение, минуя приёмное отделение медицинской организации. Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который:

• оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;
• по медпоказаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;
• организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее – МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения.

Больной с признаками ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано Отделение, в котором осуществляется проведение компьютерной томографии (КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза.

Заключение по результатам проведения исследований передаётся дежурному врачу-неврологу Отделения. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ-исследования или МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии Отделения. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.

Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

Длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:

• оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал;
• оценка соматического статуса;
• оценка функции глотания;
• оценка нутритивного статуса;
• лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;
• дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;
  дуплексное сканирование транскраниальное;
• определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:

• мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);
• мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);
• мониторинг лабораторных показателей;
• мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;
  оценка нутритивного статуса;
• ранняя медицинская реабилитация.

При наличии медицинских показаний в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии больному с ОНМК проводятся:

1. транскраниальная микроэмболодетекция;
2. транскраниальное допплеровское мониторирование;
3. эхокардиография трансторакальная;
4. системная тромболитическая терапия и (или) тромбоэмболэктомия.

В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции лёгких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации медицинской организации.

Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения. Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медпомощи в стационарных условиях под наблюдением медработников медорганизаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов Отделения, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медреабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медпомощи в Отделении и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК, из Отделения медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию.

После окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяются консилиумом врачей. Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации. При определении медорганизации для дальнейшего оказания медпомощи в амбулаторных условиях и медицинской реабилитации больного, перенесшего ОНМК, рекомендуется оценивать уровень его мобильности по шкале мобильности Ривермид.

Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь. Медорганизации, оказывающие медпомощь больным с ОНМК, осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями N 1-7 к настоящему Порядку:

1. Правила организации деятельности неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичного сосудистого отделения)
2. Рекомендуемые штатные нормативы неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичного сосудистого отделения)
3. Стандарт оснащения неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичного сосудистого отделения)
4. Стандарт дополнительного оснащения медицинской организации, в структуре которой создано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичное сосудистое отделение)
5. Рекомендуемые штатные нормативы палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения
6. Правила организации деятельности регионального сосудистого центра медицинской организации органа исполнительной власти субъекта РФ
7. Стандарт оснащения операционной рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения и нейрохирургической операционной медицинской организации, в которой организован региональный сосудистый центр медицинской организации органа исполнительной власти субъекта РФ