Причины смерти больных с хронической сердечной недостаточностью

Рис. 1. Риск развития ХСН у мужчин в зависимости от возраста и наличия факторов риска

Связь ХСН с возрастом и полом

   Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении заболеваемости сердечной недостаточностью с увеличением возраста больных, что ведет к “постарению” контингента пациентов с ХСН в целом. Так, если среднее число впервые госпитализированных в стационары по поводу ХСН с 1968 по 1989 г. возросло с 2,0 до 2,5-2,7 на 1000, то аналогичный показатель в старшей возрастной группе (старше 65 лет) увеличился с 7,5 до 16,3 на 1000 [3]. В Лондонском эпидемиологическом исследовании 1990 г. [4] было показано, что число госпитализированных пациентов с ХСН до 65 лет составило 0,06%, в то время как доля больных старше 65 лет составила 2,8%. Наиболее очевидная связь распространенности ХСН с возрастом больных была выявлена во Фрамингемском исследовании 1993 г.: частота случаев ХСН в группе мужчин 50 – 59 лет была в 9 раз меньше, чем у пациентов 80 – 89 лет.
Таблица 1. Этиологические причины развития ХСН у мужчин (в %) по данным Фрамингемского исследования 1971 – 1993 гг. и исследований SOLVD и DIG

   Следует ожидать, что в будущем эта закономерность будет только подтверждаться, поскольку благодаря улучшению диагностики и лечения все большее число больных станет “доживать” до момента развития сердечной недостаточности.
Таблица 2. Главные этиологические причины ХСН (в %) (данные Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ)

   В том же Фрамингемском исследовании было показано, что не зависимо от возраста уровень заболеваемости сердечной недостаточностью у мужчин на 1/3 выше, чем у женщин [3].

ХСН и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

   Большая подверженность заболеванию сердечной недостаточностью мужчин связывается с присутствием у них большего количества факторов риска, обусловливающих развитие сердечно-сосудистых заболеваний в целом: это – гипертрофия ЛЖ, диабет, гипертония, курение, повышенный уровень холестерина и т.д. (расставлено в порядке убывания значимости). Однако степень этого влияния также зависит от возраста (рис.1). Так, например, курение является фактором риска для лиц молодого и среднего возраста (RR=1,5; p < 0,0001) и мало влияет на заболеваемость у лиц старше 65 лет (RR=1,0); гипертония в возрасте 35 – 64 лет повышает риск развития ХСН в 4 раза, а наличие ЭКГ-признаков гипертрофии миокарда – в 14,9 раз, в то время как у пациентов старше 65 лет это влияние не столь велико (увеличение риска возрастает в 1,9 и 4,9 раз соответственно). Несмотря на то что влияние факторов риска с возрастом “ослабевает”, частота случаев заболевания ХСН после 65 лет остается много выше, чем у пациентов молодого и среднего возраста, поскольку, как уже отмечалось ранее, сам возраст является важнейшим фактором риска заболевания. Аналогичные закономерности касаются и женщин.

Рис. 2. Этиологические причины ХСН и 3-летняя смертность

Рис. 3. Выживаемость больных с ХСН различной тяжести в сравнении с контрольной группой

Рис. 4. Вероятность 3- летнего выживания больных с ХСН в зависимости от ФВЛЖ

Рис. 5. Взаимосвязь риска смерти больных с ХСН различной тяжести и ФВЛЖ

Рис. 6. Взаимосвязь смертности, ее причин и тяжести ХСН

Связь ХСН с основным заболеванием

   “Вклад” различных нозологий в структуру заболеваемости ХСН значительно отличается в зависимости от типа исследования. В популяционных работах самой частой причиной ХСН является артериальная гипертония (АГ). Так, например, по данным Фрамингемского исследования, АГ в “чистом” виде или в комбинации с ИБС составляет 70% всех причин ХСН у мужчин и 78% у женщин [3]. В то же время при исследовании пациентов, находящихся на стационарном лечении, основной причиной декомпенсации является ИБС и некоронарогенные поражения миокарда (ДКМП, миокардиты). Так, в исследовании G. Sutton и соавт. [4], выполненном в госпиталях Северо-Западного округа Лондона, на долю ИБС приходится 41% всех случаев ХСН, на долю кардиомиопатий – 37%, на пороки сердца – 9%, а на гипертонию – всего 6%. Несмотря на такой разброс данных, полученных в популяции и в стационаре, очевидно, что коронарная (ишемическая) болезнь сердца в настоящее время является основной причиной ХСН и встречается у 40 – 60% декомпенсированных пациентов. Сопоставляя данные Фрамингемского исследования 1971 [6] и 1993 гг. [3] c проспективными исследованиями SOLVD и DIG, следует отметить, что в структуре заболеваемости наблюдается отчетливая тенденция к относительному уменьшению доли гипертонии в “чистом” виде и увеличению числа пациентов с ИБС и некоронарогенными поражениями миокарда (табл. 1).
   Аналогичная тенденция отмечена в ретроспективном эпидемиологическом исследовании, выполненном в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ (табл. 2). Доля больных с ИБС и ДКМП за 16 лет наблюдения (с 1977 по 1992 г.) увеличилась на 11 – 12% каждая, в то же время число больных с ХСН другой этиологии (например, с ревматическими пороками сердца – РПС) за это время снизилось на 22 – 23% [5].
   Следует отметить, что в нашей стране (в отличие от развитых стран Европы и США) РПС по-прежнему входят в число трех самых частых причин декомпенсации (18,4%), несмотря на очевидное снижение их доли, связанное с улучшением ранней диагностики и своевременным оперативным лечением таких пациентов.

Смертность больных с ХСН

   Прогноз больных с сердечной недостаточностью по-прежнему остается одним из самых плохих, хотя это редко осознается практикующими врачами. По данным Фрамингемского исследования 1993 г., средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных с ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) остается недопустимо высокой и составляет 65% для мужчин и 47% для женщин. Среди больных с тяжелыми стадиями ХСН смертность еще выше и колеблется в пределах 35 – 50% для одного года, 2-летняя составляет 50 – 70%, а 3-летняя превышает 70%. По тяжести прогноза сердечная недостаточность III – IV функционального класса не уступает раку легкого IIIb стадии.
   В последнее десятилетие отмечена тенденция к снижению смертности и улучшению выживаемости больных с ХСН, что связывается с внедрением в практику лечения новых групп лекарственных средств – ингибиторов АПФ, b-блокаторов и амиодарона.

Основные факторы, определяющие прогноз больных с ХСН

   Для определения прогноза больных с ХСН необходимо одновременно учитывать влияние множества факторов, прямо или косвенно воздействующих на выживаемость пациентов. По терминологии Дж. Кона, каждый из ныне известных факторов (а их выявлено уже более 40) является лишь “суррогатом” реального прогноза [7], поскольку не может “в одиночку” предопределять исход заболевания, и поэтому он должен учитываться не столько самостоятельно, сколько во взаимодействии с другими факторами.

Основные и наиболее независимые факторы прогноза:
   1. Этиология ХСН
   2. Выраженность симптомов декомпенсации (функциональный класс ХСН) и толерантность к нагрузкам
   3. Размеры сердца и фракция выброса
   4. Активность нейрогормонов и норадреналина плазмы, в первую очередь
   5. Состояние центральной и периферической гемодинамики, диастолическая функция ЛЖ
   6. Желудочковые нарушения ритма сердца
   7. Лечение ( медикаментозная терапия и хирургические методы).

     Важнейшим прогностическим фактором при сердечной недостаточности в настоящее время стали медикаментозные и хирургические методы лечения, а также пересадка сердца. Эти факторы, в отличие от других, зависят от знаний и опыта врача. Более подробно вопрос влияния современных медикаментозных средств на прогноз больных с ХСН освещен в статье В.Ю. Мареева и М.О. Даниелян, опубликованной в этом же номере журнала.

Зависимость выживаемости больных от этиологии ХСН

   Результаты исследований взаимосвязи этиологии и выживаемости больных с ХСН показывают, что даже при равной тяжести декомпенсации больные с РПС имеют лучший прогноз, чем пациенты с ИБС или ДКМП (рис. 2). Это было характерно для 70-80-х годов и остается таковым в настоящее время. Важно отметить, что если 10 лет назад наихудший прогноз имели пациенты с ДКМП, то в 90-е годы – с ИБС. Это изменение обусловлено тем, что за последнее десятилетие выживаемость больных с ДКМП достоверно улучшилась (возросла на 29%), а больных ИБС практически не изменилась (возросла всего на 4%). Изменение прогноза при этих двух заболеваниях связывается, главным образом, с тем, что эффективность медикаментозного лечения сердечной недостаточности при ДКМП выше, чем при ИБС. В свою очередь, это может быть обусловлено тем, что без восстановления адекватного коронарного кровотока эффективная терапия сердечной недостаточности при ИБС не возможна. В этом плане следует согласиться с мнением Дж. Кона, что “…наличие коронарной патологии может служить независимым предиктором неблагоприятного прогноза больных с сердечной недостаточностью…” [8].

Зависимость выживаемости больных от функционального класса ХСН

   Связь функционального класса (ФК) ХСН с выживаемостью больных признают практически все исследователи. Кажется очевидным и не требующим доказательств тот факт, что чем тяжелее декомпенсация и выше ФК ХСН, тем хуже прогноз. Однако линейная зависимость между ФК ХСН и смертностью больных прослеживается не всегда. Результаты сравнительного исследования выживаемости 1964 больных ИБС с симптомами декомпенсации и без признаков ХСН, проведенного R. Califf и соавт. [9], показали, что только терминальные стадии (IV ФК ХСН) играют роль независимого предиктора плохого прогноза (80% смертности в течение  3 лет), в то время как при I – III ФК показатели выживаемости примерно одинаковые: смертность составляет 38 – 42% соответственно (рис. 3).
   Таким образом, самостоятельное отрицательное прогностическое значение имеют лишь самые тяжелые, терминальные стадии сердечной недостаточности.

Зависимость выживаемости больных с ХСН от сократительной способности миокарда

   Наряду с ФК ХСН, другим важнейшим предиктором выживаемости является сократимость миокарда и ее показатель – фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Существует традиционное заблуждение, что ФВЛЖ является универсальным показателем, который самостоятельно определяет не только тяжесть декомпенсации и эффективность лечения, но и прогноз больных с ХСН. Это верно лишь отчасти. В настоящее время доказано, что степень “самостоятельности” ФВЛЖ в определении прогноза зависит от однородности исследуемой группы.
   Например, как видно из рис. 4, в группе, состоящей из 236 больных с разными стадиями ХСН и различным исходным уровнем ФВЛЖ (гетерогенная группа), выживаемость находится в прямой зависимости от ФВЛЖ [9]. В этом исследовании ФВЛЖ показала себя независимым прогностическим фактором. Однако если анализировать более гомогенные группы, то связь выживаемости с сократимостью приобретает иной характер. Как видно из рис. 5, в группах с изначально близкими показателями тяжести и сократимости при исходных значениях ФВЛЖ выше 50% снижение сократимости даже на 10 – 15% мало влияет на смертность больных, в то время как при уровне ФВЛЖ менее 30% даже незначительное снижение сократимости приводит к резкому увеличению риска смерти [10].
   Кроме того, из рис. 5 видно, что при равной ФВЛЖ относительный риск смерти у больных с III – IV ФК ХСН в 3,5 раза выше, чем при I – II ФК ХСН.
   Таким образом, ФВЛЖ не является полностью самостоятельным прогностическим фактором. Влияние ФВЛЖ на смертность больных зависит от тяжести ХСН и исходного уровня сократимости миокарда.

Зависимость выживаемости больных с ХСН от других показателей

   Среди других гемодинамических параметров тесную связь с выживаемостью показывают размеры сердца и его масса, объем желудочков, сердечный выброс, давление в полостях, показатели диастолической функции, общее периферическое сопротивление и артериальное давление. Следует отметить, что влияние этих показателей на прогноз является еще более зависимым, чем ФК ХСН или фракция выброса и практически всегда опосредуется тяжестью декомпенсации или сократимостью миокарда.
   Более независимыми и строгими предикторами плохого прогноза являются показатели толерантности и газообмена при нагрузке, некоторые биохимические параметры (гипонатрийемия) и ряд нейрогормонов. Среди последних особое внимание уделяется уровню норадреналина (НА) плазмы.
   Доказано, что шансы на благополучный прогноз у больного с сердечной недостаточностью уменьшаются пропорционально росту концентрации НА в плазме. Согласно некоторым данным, “критический” уровень НА для больного с дисфункцией миокарда составляет в среднем 600 пг/мл [11]. Превышение этого уровня сопровождается повышением риска смерти вне зависимости от тяжести декомпенсации или величины ФВЛЖ.
   Одним из механизмов ухудшения прогноза при гиперкатехоламинемии является усиление желудочковой эктопической активности и повышение риска внезапной (аритмической) смерти.

Внезапная (аритмическая) смерть больных с ХСН

   По данным 24-часового Холтеровского мониторирования ЭКГ жизненно опасные желудочковые аритмии наблюдаются у 90 – 100% больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Поэтому неудивительно, что 40 – 50% всех смертей у больных с ХСН связаны не с декомпенсацией сердечной деятельности, а происходят внезапно и могут быть классифицированы как аритмические. Однако, несмотря на очевидное прогностическое значение желудочковой аритмии, ее независимый характер не всегда очевиден. Как видно из рис. 6, относительный “вклад” аритмий в общую смертность больных ХСН связан с тяжестью заболевания и уменьшается с ростом ФК ХСН.
   Подводя итог обзору основных прогностических факторов у больных с ХСН, следует еще раз вспомнить о том, что “…сердечная недостаточность является многосистемным заболеванием, которое вовлекает сердце, периферическое сосуды, почки, симпатическую нервную систему, ренин-ангиотензиновую систему, другие циркулирующие гормоны, локальные паракринную и аутокринную системы и метаболические процессы в скелетной мускулатуре…” [7]. Пытаясь прогнозировать такое сложное патофизиологическое и клиническое явление, каким является сердечная недостаточность, не следует забывать, что “…ни один взятый отдельно критерий не может адекватно характеризовать тяжесть симптомов или близость смерти…”[7].   

Литература:

   1. Smith WM. Epidemiology of congestive heart failure. Am J Cardiol 1985;55:3A-8A.
   2. Gibson TC, White KL, Klainer LM. The prevalence of congestive heart failure in two rural communities. J Chronic Dis 1966;19:141-52.
   3. The epidemiology of heart failure: Framingham Study. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB et.al. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl A):6A-13A.
   4. Sutton GC. Epidemiologic aspects of heart failure. Am Heart J 1990;120:1538-40.
   5. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью. // Москва, “Инсайт”, 1997, 80 с.
   6. McKeep A, Castlli W, McNamara P. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285:1441-6.
   7. Cohn JN. Prognostic factors in heart failure: poverty amidst a wealth of variables. J Am Coll Cardiol 1989;14:571-3.
   8. Cohn JN. Prognostic factors affecting diagnosis and treatment of congestive heart failure. Curr Probl Cardiol 1989, November, p. 631-71.
   9. The prognosis in the presence of coronary artery disease. Califf R., Bounous P., Harrell F., et al. Congestive heart failure (ed. By Braunwald E., Mock B., Watson J.), New York, Grune and Stratton, 1982;31-40.
   10. Chronic congestive heart failure. Madsen B, Hansen J, Stokholm K., et al. Eur Heart J 1994;15:303-10.
   11. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. Cohn J., Levine T., Olivari M., et al. N Engl J Med 1984;311:819-23.