Причины осложненного гипертонического криза

• Определение
• Типы патологии
• Причины и провоцирующие факторы
• Основные появления
• Методы диагностики
• Варианты лечения
• Методы предупреждения
• Возможные осложнения
• Критерии прогноза

Особенности 

Осложненный гипертонический криз (ОГК) – это состояние, при котором повышенное артериальное давление (АД) приводит к повреждению органов-мишеней. Основные задействованные системы включают:

• центральную нервную систему (ЦНС);
• сердечно-сосудистую систему;
• почки. 

Осложненный гипертонический или, как его сейчас принято называть злокачественная гипертензия — неотложное кардиологическое состояние с соответствующими подходами и методами лечения.

Осложненный криз определяется как острое значительное повышение АД по сравнению с исходным уровнем, приводящее к повреждению органа-мишени. При осмотре глазного дна это обычно проявляется как сосудистое повреждение — типичные пламеобразные кровоизлияния или мягкий экссудат.

Осложненный гипертонический криз следует отличать от острого неотложного гипертонического криза. Второй определяется как сильно повышенное АД (Систолическое АД> 220 мм рт. ст. или диастолическое АД> 120 мм рт. ст.) без признаков поражения органа-мишени.

Чтобы диагностировать ОГК, раньше было необходимо наличие отека диска зрительного нерва. Однако сейчас с развитием диагностических возможностей наличие ретинопатии стало всего лишь одним из возможных проявлений острой гипертензии с поражением нескольких органов.

Соответственно «более современное» диагностическое определение ОГК, строится на том, что при отсутствии острой ретинопатии на фоне острого повышенного АД, состояние должно сопровождаться повреждением как минимум двух различных органов-мишеней.

Еще одна особенность ОГК в том, что он требует немедленной терапии для снижения АД в течение нескольких минут или часов. Напротив, нет данных, свидетельствующих о пользе быстрого снижения АД у пациентов с простым гипертоническим кризом, при котором такая агрессивная терапия может нанести вред пациенту, что приведет к гипоперфузии сердца, почек или головного мозга. 

Наиболее распространенной формой поражения органов, связанной с ОГК, становится ишемическая болезнь сердца в форме сердечной недостаточности или острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда).

Виды

Строгой официальной классификации отраженной в МКБ применительно к осложненной форме гипертонического криза нет. Однако в российской медицине принято определять тип этого состояния по преимущественному поражению какой-либо системы органов.

• Церебральный тип.
• Сердечный тип.
• Почечный тип.

Причины возникновения и факторы риска

Осложненный гипертонический криз развивается  примерно у 1% пациентов с гипертонической болезнью, но причина, по которой у некоторых пациентов развивается злокачественная гипертензия, а у других – нет, неизвестна. 

Провоцирующие факторы ОГК включают любую форму вторичной гипертензии: 

• осложнения беременности, например, преэклампсия и эклампсия; 
• использование ингибиторов моноаминоксидазы (MAOI) или оральных контрацептивов; 
• отказ от алкоголя, бета-блокаторов или альфа-стимуляторов, таких как клонидин. 

Стеноз почечной артерии, феохромоцитома, коарктация аорты и гиперальдостеронизм также можно рассматривать как факторы риска осложненного криза. Кроме того, как гипертиреоз, так и гипотиреоз могут провоцировать гипертонию и в итоге злокачественную гипертензию.

Симптомы

Артериальное давление повышено, часто заметно (диастолическое давление >  120 мм рт. ст.). 

Симптомы со стороны центральной нервной системы включают быстро меняющиеся неврологические аномалии (например, спутанность сознания, преходящую корковую слепоту, гемипарез, гемисенсорные дефекты, судороги). 

Сердечно-сосудистые симптомы включают боль в груди и одышку. Поражение почек может протекать бессимптомно, хотя тяжелая азотемия из-за тяжелой почечной недостаточности может вызвать летаргию или тошноту.

При физикальном обследовании основное внимание уделяется целевым органам, включая неврологическое обследование, глазное дно и сердечно-сосудистое обследование. 

Глобальные церебральные нарушения (например, спутанность сознания, заторможенность, кома) с очаговыми нарушениями или без них предполагают энцефалопатию. Нормальное психическое состояние с очаговыми нарушениями характерно для инсульта. 

Тяжелая ретинопатия (склероз, ватные пятна, сужение артериол, кровотечение, отек диска зрительного нерва) обычно присутствует при гипертонической энцефалопатии, а некоторая степень ретинопатии присутствует во многих других неотложных случаях гипертонии. 

Вздутие яремных вен, базилярные хрипы в легких и 3-й тон сердца указывают на отек легких. Асимметрия импульсов между плечами предполагает расслоение аорты

Диагностика

Тестирование обычно включает ЭКГ, анализ мочи, уровень азота мочевины и креатинина в сыворотке.

Пациентам с неврологическими данными требуется КТ или МРТ головы для диагностики внутричерепного кровотечения, отека или инфаркта.

Пациентам с болью в груди или одышкой требуется рентген грудной клетки.

Нарушения ЭКГ, предполагающие повреждение органа-мишени, включают признаки гипертрофии левого желудочка или острой ишемии.

Аномалии анализа мочи, типичные для поражения почек, включают эритроциты (эритроциты), цилиндры эритроцитов и протеинурию.

Диагноз ставится на основании очень высокого АД и поражения органов-мишеней.

Лечение осложненного гипертонического криза

Фармакологическая терапия

Первоначальная цель фармакологической терапии и скорость достижения цели, основанная на рекомендациях Европейской Ассоциации Кардиологов 2017 г., зависит от сопутствующих заболеваний у пациента. Внутриартериальная пункция полезна для непрерывного мониторинга АД. 

Истощение натрия и объема может быть серьезным, поэтому стоит оценить возможность увеличения объема с помощью изотонического раствора хлорида натрия. Следует исследовать вторичные причины гипертонии.

Не существует исследований, сравнивающих эффективность различных лекарственных препаратов агентов при лечении злокачественной гипертензии. Лекарства выбираются на основе быстроты их действия, простоты использования, особых ситуаций и текущих условий.

Наиболее часто используемым внутривенным препаратом долгое время оставался Нитропруссид. Однако сейчас в кардиоцентрах Европы он уступил место более современному решению — Клевидипину.

Клевидипин – это блокатор кальциевых каналов ультракороткого действия (в пределах 1-2 минут) 3-го поколения, который снижает периферическое сопротивление, не влияя на тонус венозных сосудов и давление наполнения сердца. Клевидипин быстро гидролизуется эстеразами крови. Таким образом, его метаболизм не зависит от функции почек или печени. Было показано, что он полезен и безопасен при ОГК, а также при других видах неотложной гипертонии. Его использование было  связано с более низкой смертностью, чем у нитропруссида.

Альтернативой для пациентов с почечной недостаточностью становится внутривенное введение Фенолдопама. 

Лабеталол — еще одна распространенная альтернатива, обеспечивающая легкий переход от внутривенного к пероральному введению. 

Однако ряд исследований показали, что внутривенные блокаторы кальция (Клевидипин, Никардипин) оказались более эффективными, чем внутривенное введение лабеталола. 

Гидралазин используется у беременных, тогда как  фентоламин  является препаратом выбора при кризе феохромоцитомы. Необходимо  скорее начать прием пероральных препаратов, чтобы облегчить переход в амбулаторное лечение.

Терапия органов-мишеней

Целенаправленная терапия начинается еще до полного завершения обследования пациента. Оценка состояния пациента продолжается после начала лечения, чтобы избежать чрезмерно агрессивного снижения артериального давления, которое может увеличить риск смерти или заболеваемости пациента. 

Гипертоническая энцефалопатия. На это состояние, связанное с тяжелой гипертонией, указывает резкое изменение психического статуса. Во время этого острого повреждения органа-мишени происходит сбой ауторегуляции головного мозга с повышенным давлением в эндотелии сосудов, приводящим к расширению артериол, что, в свою очередь, может привести к гиперперфузии мозга, отеку мозга и микрокровоизлияниям. 

Поскольку проявления гипертонической энцефалопатии могут быть аналогичны таковой у пациентов с острым инсультом, кровоизлиянием или поражением головного мозга, эти и другие потенциальные причины должны быть исключены. Хотя цели лечения артериального давления соответствуют общим рекомендациям,  следует проявлять осторожность, чтобы не снижать артериальное давление слишком быстро; таким образом, необходим постоянный мониторинг. Если неврологическая функция пациента ухудшается, лечение следует приостановить, чтобы позволить артериальному давлению медленно подняться.

Предпочтительные гипотензивные средства для пациентов с гипертонической энцефалопатией включают лабеталол, клеведипин, фенолдопам. Антигипертензивные средства центрального действия, такие как клонидин, метилдопа или резерпин, не следует использовать, поскольку они могут вызвать угнетение центральной нервной системы и могут еще больше затуманивать сознание пациента.

Ишемия/инфаркт миокарда. Во время острого гипертонического события рабочая нагрузка на сердце и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы могут привести к острой коронарной ишемии или инфаркту. Лечение направлено на увеличение притока крови к миокарду и снижение нагрузки на сердце. Антигипертензивные средства сочетаются с реперфузией (например, ангиопластикой) или тромболитиками для сохранения структуры и функции миокарда. Стандартные средства для снижения артериального давления включают нитроглицерин внутривенно или β-адреноблокаторы. Систолическое артериальное давление снижается до исчезновения симптомов или диастолического артериального давления до 100 мм рт.ст. или ниже. Добавки, такие как морфин или кислород, используются для уменьшения дискомфорта пациента и улучшения доставки кислорода в миокард.

Острая левожелудочковая недостаточность. В этом потенциальном проявлении ОГК левый желудочек сначала пытается компенсировать повышение артериального давления. В итоге он  становится гипертрофированным. Когда миокард больше не может покрывать потребности, функция левого желудочка декомпенсируется, что приводит к острому отеку легких.

Цели артериального давления отражают цели, указанные в общих рекомендациях по лечению, но в первую очередь сосредоточены на снижении преднагрузки и постнагрузки, улучшении сократимости миокарда и снижении периферического сосудистого сопротивления. Предпочтительными агентами в этой ситуации являются нитроглицерин и ингибиторы АПФ, а также петлевые диуретики, морфин и кислород. Следует избегать приема лекарств, увеличивающих нагрузку на сердце (например, гидралазина, клонидина).

Расслоение аорты. Это настоящая неотложная медицинская ситуация, которая может привести к смерти. Расслоение типа A происходит проксимально, на восходящей аорте, тогда как расслоение типа B происходит на уровне нисходящей аорты. 

Как правило, расслоение типа B лечится терапевтически, поскольку хирургическое лечение сопряжено со значительным риском паралича. Оба типа расслоения аорты сильно связаны с неконтролируемой артериальной гипертензией. У некоторых пациентов они могут быть спровоцированы острым гипертоническим кризом. В таких случаях целью снижения артериального давления является уменьшение сил сдвига, связанных с рассечением. Это достигается за счет снижения артериального давления и частоты пульса.

Случаи расслоения типа А обычно лечатся хирургическим путем.

Нитропруссид внутривенно, мощное вазодилататорное средство, является предпочтительным средством, но его использование требует мониторинга внутриартериального артериального давления.

Острая почечная недостаточность.  Быстрое снижение артериального давления необходимо для сохранения функции почек и остановки цикла их микрососудистого разрушения. Цели артериального давления согласуются с общими рекомендациями по лечению. Предпочтительным антигипертензивным средством будет Фенолдопам внутривенно (агонист дофаминовых рецепторов, который непосредственно расширяет почечные артериолы, улучшая перфузию почек и стимулируя диурез). Никардипин, блокатор кальциевых каналов, можно рассматривать как альтернативу

Рекомендации по лечению инсульта
Повышенное артериальное давление часто встречается на ранних стадиях инсульта. В многочисленных исследованиях анализировались общие исходы у пациентов с ишемическим инсультом и неконтролируемой гипертензией. В этой ситуации данные свидетельствуют о худшем прогнозе у пациентов, активно лечившихся антигипертензивными средствами.

Связь между резким снижением артериального давления и плохим прогнозом лежит в теории ишемической полутени. Это область вокруг ядра ишемической ткани, которая получает достаточный кровоток для поддержания активности нейронов в течение нескольких часов после первоначального повреждения, но эта ткань подвержена дальнейшему инфаркту. Резкое падение артериального давления может снизить приток крови к коллатеральным сосудам, что приведет к гипоперфузии полутени и дальнейшему неврологическому повреждению.

Острое внутримозговое кровоизлияние. Неконтролируемая артериальная гипертензия часто ассоциируется с внутримозговым кровоизлиянием (ОГИ), либо как фактор риска, либо как фактор, способствующий возникновению события. После того, как пациент перенес острый инсульт головного мозга, артериальное давление может стать еще более неконтролируемым. Расширение гематомы и ухудшение исхода становятся основными проблемами при лечении пациента с сопутствующим повышением артериального давления. Также вызывает беспокойство поддержание адекватной перфузии до полутени. 

Профилактика

Лучший способ предотвратить дальнейшие эпизоды осложненного гипертонического криза — это обеспечить пациенту тщательное амбулаторное наблюдение за лечением гипертонии. Обычно это может сделать терапевт или семейный врач, но направление к специалисту по артериальной гипертензии также следует рассмотреть для пациентов, которым требуется комплексная лекарственная терапия или дополнительное вторичное обследование.

Клинически исследуемый подход включает имплантацию стимулятора каротидного барорефлекса. Ранние результаты III фазы исследования Rheos Pivotal Trial второго поколения оказались многообещающими у пациентов с сердечной недостаточностью. Было зарегистрировано исследование III фазы с устройством второго поколения для лечения резистентной гипертензии. Но на сегодняшний день недостаточно данных об эффективности и безопасности терапии, активирующей барорецепторы. 

Осложнения

Правильная диагностика неотложной гипертонической болезни имеет важное значение для правильного  лечения. Однако слишком быстрое снижение АД может нанести вред пациенту. В частности, чрезмерное снижение АД может привести к гипоперфузии органа. В итоге повреждение органа-мишени может быть пропущено без тщательной оценки. Обратите внимание, что эналаприл имеет непредсказуемый ответ у пациентов с гиповолемией с возможным неконтролируемым падением АД.

Кроме того, всех больных следует тщательно обследовать на предмет вторичных причин артериальной гипертензии, а после выписки пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Они должны знать признаки и симптомы, которые требуют немедленного обращения к врачу.

Прогноз

В ретроспективном анализе 197 больных с осложненным гипертоническим кризом, диагностированным в период с 1974 по 2007 год, ученые обнаружили, что через 5 и 10 лет после обращения, шансы на сохранение функции почек составляли 84% и 72% соответственно. 

До появления эффективной терапии ожидаемая продолжительность жизни людей, страдающих злокачественной гипертензией, составляла менее 2 лет, при этом большинство смертей было результатом инсульта, почечной или сердечной недостаточности. Выживаемость через 1 год была менее 25%, а через 5 лет – менее 1%. Однако при современной терапии выживаемость через 1 год превышает 90%, а через 5 лет – 80%. Наиболее частая причина смерти — сердечно-сосудистые заболевания, также часто встречаются инсульт или почечная недостаточность.

Британское исследование, в котором изучалась статистика выживаемости в течение 40 лет у 446 больных со злокачественной гипертензией, обнаружило еще более высокую 5-летнюю выживаемость. Авторы определили, что до 1977 года 5-летняя выживаемость составляла 32%. А для больных, которым диагноз был поставлен между 1997 и 2006 годами, 5-летняя выживаемость составляла 91%. 

Исследователи предположили, что это изменение было связано с более жестким контролем АД, а также с доступностью дополнительных классов гипотензивных препаратов. Авторы также обнаружили, что возраст, исходный уровень креатинина и систолическое АД в период наблюдения остаются независимыми предикторами выживаемости.

 Получите больше информации о лечении последствий и профилактике приступов осложненного гипертонического криза в Бельгии. Закажите обратный звонок или задайте свой вопрос через форму обратной связи.

 Статья подготовлена по материалам:

1. Erin E. Stafford, MPAS, PA-C, Kristen K. Will, MPHE, PA-C, Amber N. Brooks-Gumbert, MMS, PA-C «Management of Hypertensive Urgency and Emergency»

https://www.mdedge.com/clinicianreviews/article/79156/nephrology/management-hypertensive-urgency-and-emergency/page/0/3

2. William D. Alley; Michael A. Schick. «Hypertensive Emergency»

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470371/

3. Author: John D Bisognano, MD, PhD, FACP, FACC; Chief Editor: Vecihi Batuman, MD, FASN «Malignant Hypertension»

https://emedicine.medscape.com/article/241640