Причины инфаркта после операции

Актуальной проблемой на сегодняшний день является повышение знаний о «бессимптомных» сердечных приступах , которые могут последовать после операции.  В сессии на ежегодном конгрессе, на этой неделе, в Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI), профессор Даниэль И. Сесслер, Майкл Chudahy Председатель департамента представил результаты исследований в клинике Кливленда, штат Огайо, США, в виде доказательств того, что примерно один из 11 пациентов, имеющих серьезные хирургические вмешательства, будет иметь “бессимптомный” сердечный приступ, а среди них один из 10 умрет в течение 30 дней после операции.

Около 80% послеоперационных инфарктов протекают бессимптомно, без каких-либо физических признаков и симптомов, при этом необходимо показать, что он имел место быть во избежания летального исхода. Только с помощью анализа крови на биомаркеры тропонина можно обнаружить, что такие сердечные приступы имели место.  Профессор Сесслер подчеркнул, что в настоящее время нескольким послеоперационным пациентам назначают анализ крови на содержание тропонина, однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что еще много надо сделать для своевременного предупреждения,  выявления и лечения сердечного приступа.

«Концентрация в крови тропонина является лучшим показателем послеоперационного сердечного приступа. Кроме того, тест на тропонин является недорогим, быстрым и точным.»  Профессор Сестёр говорит: «Многие из этих пациентов внешне восстанавливающиеся после операции, четверо из пяти больных имеют послеоперационный инфаркт без клинических симптомов или признаков: нет боли за грудиной или одышки, электрокардиограмма и эхокардиограмма в пределах нормы. Клиницистам, таким образом, больше всего не хватает этих сердечных приступов без специального анализа крови на тропонины «.

Существуют различные варианты для профилактики таких послеоперационных сердечных приступов. Профессор Сесслер объясняет, что пациенты должны, по крайней мере, принимать аспирин.  Другие варианты включают ангиографии и стентирования коронарных артерий или лечение антикоагулянтами.  Как предотвратить сердечные приступы также остается неизвестным, хотя основным исследованием в настоящее время является применение низких доз клофелина в сочетании с низкими дозами аспирина с участием 10 000 пациентов, которое завершится к концу 2013 года.

«Имеющиеся данные, однако, показывают, что низкое артериальное давление во время операции в значительной степени связано и с травмой почек, и с сердечным приступом. В большинстве случаев, анестезиологи могут предотвратить снижение уровня гипотензии, давая меньше анестезии, т. к. это может быть опасным из-за снижения артериального давления и в связи с этим увеличением риска развития инфаркта в послеоперационном периоде»-  говорит профессор Сесслер.
Что такое умеренный до высокого хирургический риск?  Он определяется как операцией у людей в возрасте от 45 лет и старше, требующей по крайней мере хотя бы одну ночь в больнице.

Количество хирургических процедур в год?

Приблизительно 240 миллионов операций проводятся ежегодно во всем мире.  Профессор Сесслер считает, что по крайней мере одна треть из этих операций будет от умеренной до высокой по степени риска. Для своевременного выявления бессимптомного сердечного приступа необходим регулярно регистрировать электрокардиограмму на электрическую активность сердца, эхокардиограмму с использованием ультразвука, чтобы показать, как сердечная мышца в настоящее время сокращается.

Ангиография предполагает введение красителя, чтобы увидеть приток крови к сердцу, и позволяет кардиологам своевременно стентировать стенозированные коронарные артерии для восстановления  кровоснабжения, вызвавшего сердечный приступ.

Антикоагулянты разжижают кровь и предотвращают свертывание, чем являются полезными в лечении сердечных приступов, но они увеличивают риск кровотечения, связанного с хирургическим вмешательством.

Инфаркт миокарда (ИМ) входит в ишемическую болезнь сердца, поскольку основная его причина недостаточное кровообращение с развитием локальной зоны ишемии. О наличии инфаркта становится понятно не сразу, а при фиксации специфических изменений на электрокардиограмме и выявлении в крови признаков её распада – некроза сердечной мышцы. Клиническую симптоматику при недостаточной диагностической информации обозначают как острый коронарный синдром (ОКС),то есть уже есть понимание, что беда случилась с коронарными артериями, питающими миокард, но приступ ли это стенокардии или развивающийся инфаркт, ещё неясно.

Как развивается инфаркт

Чем быстрее идёт развитие некроза, тем выше вероятность опасных для жизни осложнений и смерти, половина смертей приходится на первые два часа развития инфаркта. Период развития инфаркта занимает около 6 часов, но это в среднем, может быть много быстрее или дольше. Далее развивающийся ИМ становиться непосредственно острым инфарктом, длительность этого периода от 6 часов до недели. Через неделю начинается организация очагов некроза с формированием рубца, период заживающего или рубцующегося ИМ занимает до 4 недель, всё зависит от размера очага и репаративных возможностей организма. С 29 суток от начала ИМ начинается период зажившего инфаркта. 

Инфаркт может быть мелкоочаговым и крупноочаговым или трансмуральным, захватывающим всю толщину стенки. Чётких критериев, какой некроз мелкий, а какой крупный нет, но договорились, что малым следует считать микроскопический инфаркт, распространяющийся в желудочке не более чем на 10% его площади. Средних размеров ИМ захватывает 10-30% миокарда желудочка, и больше трети – большой ИМ.

После инфаркта сердце несколько меняет свои размеры и конфигурацию из-за изменения толщины стенки и её формы – ремоделируется. Рубец не заплата на мышце, он походит на грубо внахлёст зашитую дыру, из-за чего деформируется вся ткань. При обширном инфаркте рубец формирует аневризму стенки левого желудочка. Сохранённый миокард испытывает дополнительную нагрузку, соответственно от непосильной работы он увеличивается – развивается гипертрофия. Сердце уже не способно активно собирать кровь, поэтому развивается застойная сердечная недостаточность.

Симптомы инфаркта

Классический инфаркт начинается сильной болью в грудной клетки, очень прохожей на стенокардию, но более интенсивной и продолжительной, её не снимает приём нитроглицерина. Сила боли может быть невыносимой, длительность до нескольких часов и протекать волнообразно, чередуя периоды сильной и умеренной боли. Боль отдаёт в левую руку, нижнюю челюсть, под ложечку. Отмечено очень частое чувство страха смерти, возбуждение с обильным потоотделением. При крупноочаговом ИМ часто повышается температура, которая может держаться несколько дней.   

Типичную клиническую картину нельзя оставить без внимания, но ИМ не всегда протекает по классическому сценарию. При повторном инфаркте у очень пожилых возможны атипичные варианты ИМ, когда на передний план выходят не сильные загрудинные боли, а отёк лёгких. Этот вариант называют астматическим, поскольку он маскируется под сердечную астму. Существует абдоминальный вариант, когда превалируют симптомы «острого живота»: абдоминальная боль, тошнота и рвота, вздутие живота. Такая клиническая симптоматика возникает при поражении нижней – диафрагмальной стенки желудочка.

Предпосылки развития инфаркта?

Нередко инфаркт развивается с катастрофической скоростью на фоне полного благополучия. Половина инфарктников считает себя впервые заболевшими, на самом деле большинство просто не обращали внимания, а чаще, несерьёзно относились к неинтенсивным и кратким болям за грудиной. Ведь стенокардия может проходить не только после приёма нитроглицерина, но и в покое. Кроме того существует ишемия миокарда без боли, возникающая по ночам или на восходе солнца.

У части больных стенокардией при последующем анализе состояния и симптомов удаётся проследить продромальный период острого инфаркта. Не обращают внимания, что приступы стенокардии стали несколько другими по интенсивности и длительности, возникают чаще, меняется иррадиация, к примеру, раньше боль отдавала в левое плечо, но тут возникла и в челюсти. Следует насторожиться, если загрудинная боль во время приступа расширила свою зону или приступ стал сопровождаться обильной потливостью, присоединились перебои в сердце.

Если приступы стенокардии возникали только при значительной физической нагрузке, а вдруг начинаются в состоянии полного покоя, и даже по ночам. Этот вариант стенокардии обозначают как нестабильный, но это не аналог предынфарктного состояния, хотя у пятой части страдающих нестабильной стенокардией в течение месяца-полутора развивается острый инфаркт миокарда, поэтому её можно считать предвестницей инфаркта, но всё-таки это именно стенокардия хоть и нестабильная.

Любое изменение устоявшейся картины приступа стенокардии должно насторожить пациента и принудить предпринять активные действия по выяснению реального состояния коронарного кровоснабжения. Достаточно сделать ЭКГ и, совсем уж здорово, сдать кровь на маркёры некроза миокарда – сердечные тропонины I и Т. В этом вопросе лучше перебдеть, чем поставить себя на грань жизни и смерти.

Как лечат острый инфаркт

Купирование боли – важнейшее мероприятие, поскольку боль не только мучительная. Но и запускает неблагоприятные патологические механизмы, приводящие к увеличению зоны повреждения. Если у больного стенокардией приступ не завершается в состоянии покоя и при приёме таблетки или спрея нитроглицерина, затягиваясь на 5 минут, то необходимо принять вторую дозу. Если и после второй дозы в течение 5 минут остаются загрудинные боли, то необходимо принять третью дозу и вызвать СМП. 

Непосредственная причина развития инфаркта – блокирование тока крови по сосуду, чаще всего тромб цепляется к сужающей просвет сосуда атеросклеротической бляшке. Лучший результат достигается при использовании в первые 12 часов реперфузионной терапия, оптимальный – в первые 2 часа. Необходимо срочно восстановить ток крови по сосуду либо введением растворяющих тромб препаратов, процедура называется коронарная реперфузия, или/и чрезкожным коронарным вмешательством (ЧКВ) с установкой стента. В остром периоде инфаркта миокарда хирургическое лечение – коронарное шунтирование сопряжено с повышением летальности, поэтому используют его не часто, предпочитая откладывать на более благоприятное время. Осложнения коронарного шунтирования, выполненного через 2-3 недели после ИМ такие же, как и при плановой операции через полгода.   

Высокотехнологичное лечение приводит к сокращению срока пребывания в больнице. При успешной реперфузионной терапии надобности в длительном лежании нет, и пациента могут выписать уже на первой неделе. При осложнениях ИМ сроки госпитализации больше и пациента могут сразу выписать на реабилитацию в специализированный санаторий.

На прогноз влияет множество факторов, конечно, пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета и почечной недостаточности. Хуже ИМ протекает у женщин. Определяют вероятность развития осложнений размер зоны некроза и её локализация: передней инфаркт хуже нижнего, неблагоприятно вовлечение правого желудочка, повторный инфаркт. И отсрочка лечения не в пользу благоприятного исхода.

Материал подготовлен врачом-терапевтом, заведующим стационаром клиники «Медицина 24/7» Тафинцевой Екатериной Анатольевной.