Причина операции после инфаркта
Операция при инфаркте миокарда необходима в большинстве случаев. Она помогает восстановить работоспособность сердца и наладить кровоток. Без хирургии высок риск летального исхода, поэтому при подозрениях на острый инфаркт пациента нужно срочно доставить в больницу и сделать необходимые обследования. В первую очередь осматривается стенка поврежденного сосуда.
Важность своевременной операции
На данный момент самая популярная процедура, которая проводится при инфаркте, – это АКШ (аортокоронарное шунтирование). В 13 больницах столицы делается другая операция – баллонная ангиопластика. Скоро к их числу прибавится еще 7 лечебных учреждений. Такой способ хирургии подразумевает не только устранение коронекротических тканей, но и предотвращение дальнейших проблем. Например, глиобластома головной вены в результате долгого кислородного голодания. Практика подобной инновации еще недостаточно обширная.
При инфаркте миокарда операция на сердце не может делаться по желанию: она обязательна. Из-за приступа отмирает часть мышечной ткани. Вместе с ней выходит из строя одна из нескольких вен или артерий. Ее закупоривает тромбный элемент, в результате чего происходит либо прекращение циркуляции крови, либо разрыв сосудистого сообщения. При отсутствии хирургического вмешательства за таким явлением следует смерть.
Операции снижают риск летального исхода, но не устраняют недуг полностью. Важно помнить, что по вине врачей или пациента могут появиться осложнения, несовместимые с жизнью.
Правильно осуществленные действия устраняют последствия инфаркта, а нахождение в реанимации и стационаре снижает риск повторного возникновения проблемы. Но в дальнейшем сам пациент должен поддерживать свое здоровье путем приема медикаментов и соответствующего образа жизни.
Прогноз после операции
Эффективность хирургического вмешательства зависит от времени его проведения. При инфаркте миокарда существует необходимость сделать операцию не позднее 6 часов с момента появления проблемы. Если устранить тромб и пересадить вену в течение первого часа, то никаких отрицательных последствий для организма не возникнет.
Если хирурги вмешались уже после первого часа с момента инфаркта, возможны побочные проблемы:
- Повышается риск повторного приступа.
- Развивается аневризма.
- Увеличивается шанс развития инсульта.
- Соседствующие с сердцем органы могут оказаться поврежденными, этот процесс способен затронуть почки и желчный проход.
Учитывая эти данные, при первых признаках острого некротического процесса пациента нужно доставить в больницу как можно скорее. Там определяется причина отклонения и варианты лечения.
Делают ли операцию при остром инфаркте тем, кто попадает в категорию безнадежных больных? Даже при отрицательных предположениях хирургические манипуляции начинают, но редко завершают успехом. Неутешительные прогнозы делаются в том случае, если операция после инфаркта началась уже спустя 6 часов с момента некроза. За это время клетки сердца могут полностью омертветь. Итогом станет прекращение биения главной мышцы тела и летальный исход. После поражения миокарда активируются дополнительные ресурсы организма, обеспечивающие кровообращение. Но их в очень редких случаях хватает больше, чем на 6 часов.
Предоперационные процедуры
При доставке пациента в больницу в обязательном порядке проводится коронарография. Она позволяет сделать предположения о размере пораженной области сердца. На основе этих данных выбираются инструменты для операции, определяется точный способ хирургического вмешательства.
В случае если пациент поступил с подозрением на тромб, но инфаркт еще не развился, и сердцебиение нормальное, его направляют на дополнительное обследование. Оно включает в себя коронарографию, эхо сердца. Собирается вторичная информация.
Поводом к отказу от операции могут послужить:
- сахарный диабет;
- сопутствующие сосудистые болезни или сердечная недостаточность;
- обширный некроз артерий или ряд заболеваний кровеносной системы.
Дополнительные хирургические манипуляции позволяют корректировать уровень наркоза, выбрать оптимальный вид вмешательства. В случае слабого организма проводятся только поддерживающие процедуры, а устранение тромба назначается уже тогда, когда произошел инфаркт.
До операции необходимо:
- Очистить грудь от волос, чтобы ничто не мешало сделать надрез.
- Рассчитать необходимую дозу наркоза;
-
Подписать некоторые бумаги (согласие или отказ пациента по поводу используемых медикаментов и процедур).
Если человек поступил в больницу с уже прогрессирующим инфарктом, то операция на сердце делается в срочном порядке. Ее проводят без предварительной подготовки. Единственной необходимой мерой считается коронарография, которая не отнимает много времени.
Этапы проведения операции
Перед началом операции задача хирургов – обеспечить пациенту максимально комфортные условия пребывания, качественный наркоз и систему поддержания жизни. На время вмешательства подключается аппарат искусственного кровообращения, который выполняет за сердце его работу. Также необходим прибор для обеспечения дыхания и тщательно подготовленная операционная со всеми инструментами и стопроцентной гигиеной.
Первый шаг непосредственно во время операции – это разрез, который делается на грудной клетке. Он нужен, чтобы хирурги могли добраться до сердца и провести с ним необходимые манипуляции. Нарушается целостность надкостницы. Все надрезы нужно делать очень осторожно, дабы не задеть крупные сосуды и не вызвать анемию или смерть от потери крови. Иногда найти вены вокруг сердца бывает слишком сложно, потому что их закрывают жировые отложения. Чтобы капилляры проступили, и было легче понять, сколько из них лежит в оперируемой области, при остром инфаркте предварительно делается массаж сердца.
Хирургия проводится в 2 этапа:
- Пересадка вены (так называемый сестринский сосуд) из бедренной части ноги пациента (может быть охвачена область, рядом с которой лежит тазобедренный сустав).
- Удаление некротических тканей.
Пересадка сосуда необходима, чтобы заменить поврежденный участок аорты сердца. Это срочный и главный элемент операции. Его особенность заключается в том, что для этой цели может понадобиться сосуд из любого места. Редко основой для извлечения материала становится рука.
Извлечь тромб применяющимися повсеместно методами очень сложно, поэтому предпочтение отдается именно такой процедуре. Она может быть бессмысленна, если кровоток нарушен слишком серьезно. Замена нескольких циркуляционных путей обычно не ведет к успеху.
Некротические ткани – это те части мышц, которые отмерли из-за кислородного голодания после блокировки кровообращения. Они не восстановятся, поскольку уже не обладают живыми клетками. Зато соседние участки ткани легко могут способствовать рубцеванию образовавшейся бреши. После удаления некротических элементов на это уходит около одного месяца. Нужный период проводится в стационаре.
Следующие действия направлены на устранение хирургических надрезов. Грудная клетка сшивается при помощи специальной проволоки. После нее соединяется надкостница, а третьими крепятся эпителиальные ткани. Далее происходит реабилитация.
Реабилитационный период
После хирургии пациент направляется в отделение интенсивной терапии (реанимацию), где его должны «поставить на ноги». Около недели он находится на искусственном жизнеобеспечении. Задача специалистов в этот период – постоянно отслеживать показатели датчиков, чтобы спрогнозировать вероятный повторный инфаркт. Медсестры обязаны ежедневно промывать рубцующийся участок на груди, иначе в ране образуется гной.
Риски при неправильном проведении операции и несоблюдении рекомендаций
Главным условием выздоровления человека после перенесенной операции является полноценный уход и выполнение всех назначений. Терапевты требуют от подопечных постельного режима, ограничения в резких движениях, соблюдение правильного питания. Если они не придерживаются этих рекомендаций (или же при халатном отношении персонала) могут развиться:
- воспалительные процессы грудины;
- проблемы почек;
- повторные проявления инфаркта;
- разрыв швов.
Если человек подключен к аппаратам, имеющим большую погрешность, вышедшим из строя устройствам, специалисты могут не заметить очередного приступа, что приведет к летальному исходу.
Баллонная ангиопластика
Какую еще операцию делают при инфаркте? В 13 клиниках Москвы на данный момент проводится инновационная процедура – ангиопластика. Такая манипуляция позволяет справиться с тромбом и восстановить кровоток без вскрытия грудины и тяжелых и длительных вмешательств.
Еще на этапе доставки пациента в клинику необходимо дать ему специальный препарат – тромболитик. Такой медикамент позволяет остановить рост тромба в сердце, который привел к инфаркту.
В медицинском учреждении человек обследуется при помощи эндоскопии. В пораженный сосуд вставляется катетер. Через него в кровоток выводится химический элемент, который выделяется отдельным цветом на снимках рентгена. При помощи излучения область сердца изучается, и в ней находят места с блокированным кровотоком. Точка, где нормальное течение крови (подсвечено химическим элементом) резко сменяется его отсутствием (нет свечения введенного маркера), считается тромбом.
Тромб удаляется посредством специальных инструментов. Обычно это остроконечный эндоскопический прибор. Далее сосуд, который подвергся закупорке, слегка надувается, благодаря чему даже при сохранении части тромба образуется достаточный для кровотока просвет. Затем в проблемный участок имплантируется небольшой стент, всегда удерживающий вену в «открытом» состоянии. Стентирование значительно сокращает риск повторных приступов.
Подобная практика осуществляется еще более чем в 10 крупных городах России, но задача специалистов – распространить ее так, чтобы она дошла до всех медцентров страны. Главная сложность заключается в стоимости оборудования и хирургии. Одни только тромболитики стоят более тысячи долларов. Внедрение таких операций – основная тема современных медицинских форумов.
Помощь при инфаркте миокарда должна осуществляться в кратчайшие сроки. Последствия промедления – в лучшем случае инвалидность, а в худшем – летальный исход. Чтобы предотвратить эти проблемы, человеку со склонностью к инфаркту или его близким нужно постоянно иметь под рукой телефон и знать номер скорой. Желательным условием является и наличие тромболитиков, но этот дорогостоящий препарат еще не скоро можно будет купить для оказания первой помощи. На российском фармакологическом рынке он слишком редкий и дорогой.
Главное, что требуется от окружающих при приступе инфаркта, – максимально быстро доставить человека в больницу или вызвать скорую помощь. Остальное лежит на плечах специалистов. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, пытаться самостоятельно провести массаж сердца (вместо вызова «скорой»).
Источник
Ведущие специалисты в области хирургии
Профессор Круглов Сергей Владимирович — хирург
Прочитать о докторе подробнее
Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог
Прочитать о докторе подробнее
Алубаев Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.
Прочитать о докторе подробнее
Бова Сергей Иванович — врач хирург-уролог высшей категории.
Прочитать о докторе подробнее
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность может осложнить течение послеоперационного периода. Она является следствием как кардиальных (инфаркт миокарда, стенокардия, операции на сердце), так и экстракардиальных (тампонада сердца, токсико-септические поражения миокарда) причин.
При сердечной недостаточности имеет место снижение МОК при нормальном или повышенном ОЦК, обусловленное несостоятельностью насосной функции миокарда.
Причиной инфаркта миокарда могут быть чрезмерное эмоциональное напряжение, гиперадреналинемия, атеросклеротические изменения коронарных сосудов, эпизоды гипоксии и гиповолемии во время операции, нарушения газообмена, невосполненная кровопотеря и гиповолемия в послеоперационном периоде, боль, нарушение водно-электролитного баланса, расстройства метаболизма, эндокринные изменения. Предрасполагающими факторами (факторы риска) являются гипертоническая болезнь, диабет, ожирение, курение, гиподинамия, возраст. При любом механизме развития основным патогенетическим звеном в развитии инфаркта миокарда является гипоксия.
Клиническая картина инфаркта миокарда хорошо изучена. При диагностике следует учитывать острое внезапное начало, боль за грудиной сжимающего характера, характерную или нетипичную иррадиацию боли, чувство удушья и страха смерти, бледность, цианоз, липкий пот, снижение артериального давления, слабость пульса, аритмию, заторможенность или спутанность сознания.
Аускультативно в первые часы определяются ослабление I тона, иногда систолический шум на верхушке, у 25 % больных — ритм галопа, при обширном инфаркте миокарда — шум трения перикарда.
При выраженных расстройствах кровообращения отмечаются судороги, бред, патологические ритмы дыхания, отек легкого. Как правило, клиническая картина инфаркта миокарда типична. Однако иногда на первое место выступают симптомы отека легких «или правожелудочковой недостаточности. Особенно часто такие признаки, маскирующие инфаркт миокарда, наблюдаются у больных с артериальной гипертензией или с инфарктом в анамнезе.
Важными, но более поздними симптомами указанного осложнения являются повышение температуры тела до 38 °С в конце 1-х суток, лейкоцитоз в первые часы заболевания, увеличение СОЭ, а также содержания ферментов в крови (АсАТ, ЛДГ, КФК). Решающую роль в диагностике инфаркта миокарда играют изменения ЭКГ. В 15% наблюдений инфаркт миокарда осложняется кардиогенным шоком.
Профилактика развития инфаркта миокарда в послеоперационном периоде состоит в проведении тщательного предоперационного обследования больного, продуманной психологической и медикаментозной подготовке больного к операции с включением в число препаратов, кроме применяемых до операции, седативных и спазмолитических средств, выборе оптимального метода обезболивания, проведении адекватной инфузионно-трансфузионной терапии во время и после операции, обеспечения послеоперационной аналгезии, коррекции газообмена, проведении мониторного наблюдения за больными с факторами риска.
Проводя интенсивную терапию, стремятся решить несколько задач. Если наступила остановка сердца, то следует немедленно начать закрытый массаж, осуществить интубацию и подключить больного к ИВЛ. При фибрилляции сердца показана дефибрилляция. Внутрисердечно или внутривенно через подключичный катетер вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 20 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Необходимо снять болевой синдром путем назначения коронаролитических средств (0,3 мг курантила) внутривенно, нитроглицерина по 1—2 таблетки под язык через 15—20 мин, 2—4 мл 50% раствора анальгина, 10 мг морфина или промедола, 0,1 мг фентанила.
Для улучшения метаболических процессов в миокарде и увеличения его сократительной способности показано введение 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина 2—3 раза в день, поляризующей смеси, включающей 400 мл 10 % раствора глюкозы, 100 мл 3 % раствора хлорида калия, 10 ЕД инсулина, 20 мл панангина, по 100 мг кокарбоксилазы и ГОМК из расчета 40 мг/кг внутривенно капельно, 60—120 мг преднизолона. Из средств, уменьшающих потребление кислорода миокардом, наиболее часто применяют изоптин в виде 2,5 % раствора в количестве 2 мл внутривенно или дают внутрь 20 мг индерала или 30 мг кордарона 2—3 раза в день. При повышенной кровоточивости большое значение приобретает антикоагулянтная терапия гепарином в дозе, удлиняющей время свертывания в 2 раза (т. е. до 10—12 мин по Бюркеру). Доза препарата для каждого больного индивидуальна.
При кардиогенном шоке необходимо провести попытку масочной компенсации дыхания и оксигенации в режиме ПДКВ. В случае отсутствия эффекта показаны интубация и перевод больного на ИВД.
Если наблюдается нарушение сердечного ритма в виде мерцательной аритмии, то интенсивная терапия включает дефибрилляцию, введение сердечных гликозидов, В- блокаторов, препаратов калия, хинидина. При пароксизмальной желудочковой тахикардии эффективны также анальгетические и седативные препараты. В некоторых случаях положительный результат дает контрпульсация.
При полной поперечной блокаде (синдром Морганьи—Адамса—Стокса), кроме комплекса указанных выше реанимационных мероприятий, проводят электроимпульсную терапию, а после купирования приступа вводят внутрисердечно электрод для ЭКС с ритмом 60—70 в минуту. Если условия для проведения такой операции отсутствуют, то продолжают капельное внутривенное введение 1—2 мг изопреналина или 10—20 мг алупента на 500 мл 5—10% раствора глюкозы. Начальную скорость 10 капель в минуту постепенно в зависимости от частоты сердечных сокращений увеличивают до 30 капель. Показано также внутривенное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина, 1 мл 5 % раствора эфедрина, 60—90 мг преднизолона, 80 мг лазикса.
В послеоперационном периоде внезапная остановка кровообращения может быть следствием инфаркта миокарда, гиповолемии и кровопотери, расстройства дыхания, рефлекторных причин, нарушений метаболизма, гормональной недостаточности, действия кардиотоксических средств, аллергической реакции, фармакологических препаратов (калий, кальций, ГОМК, адреналин и др.). Различают два вида остановки сердца — асистолию и фибрилляцию. Последняя отмечается более чем в 80 % случаев остановки сердца.
При диагностике остановки кровообращения необходимо учитывать следующие клинические признаки: отсутствие дыхания, пульса на сонной артерии, сознания, зрачковых рефлексов, расширение зрачков, цианоз, бледность кожных покровов. Диагноз подтверждают и уточняют на основании данных электрокардиографического исследования.
Инфаркт миокарда в послеоперационном периоде
Последовательность реанимационных мероприятий при остановке сердца определяется порядком букв в английском алфавите: А, В, С, D («азбука оживления»), в соответствии с этим правилом приемы оживления включают: обеспечение проходимости дыхательных путей (А — air way open), искусственное дыхание (В — breathing), искусственное кровообращение (С — circulation), медикаментозную и электроимпульсную терапию в зависимости от вида остановки сердца (D — diagnosis, drug, defibrillation).
В условиях арефлексии обычно происходит анатомическая орофарингеальная обструкция дыхательных путей вследствие западения языка и нижней челюсти. В связи с этим первым приемом реанимации является запрокидывание головы, при котором открывается вход в дыхательные пути. Второй прием состоит в проведении ИВЛ в простейших условиях по способу рот в рот, рот. в нос или с помощью портативных ручных дыхательных аппаратов типа АМБУ, РПА-1, РПА-2, а также применение маски наркозного аппарата. Частота дыханий должна составлять 12—14 в мин. Третий прием — это закрытый (наружный) массаж сердца, который выполняют путем ритмичного сдавления грудной клетки в области нижней трети грудины с частотой 60—70 в минуту и силой 25— 30 кг. Перед проведением наружного массажа рекомендуется нанести удар по грудине кулаком или ребром ладони с высоты 20—30 см. Иногда при внезапной остановке подобное механическое раздражение сердца способствует восстановлению его автоматизма. Если через 5—8 с сердечная деятельность не восстановилась, то переходят на закрытый массаж.
Соотношение частоты вдувания и компрессии грудной клетки, если они осуществляются одним лицом, должно быть 2:14, если двумя, то 1:5. При эффективном массаже сердца восстанавливается кровообращение, уменьшается цианоз лица, суживаются зрачки, появляется толчкообразная пульсация на сонной артерии. Массаж прекращают после появления самостоятельного пульса на сонных артериях, а ИВЛ продолжают до тех пор, пока самостоятельное дыхание не станет адекватным.
В I—II стадии фибрилляции производят наружную дефибрилляцию, начиная с напряжения тока 4,5—5 кВ. После введения лидокаина в дозе 1—2 мл/кг внутривенно дефибрилляцию в случае необходимости можно повторить с увеличением напряжения на 0,5—1 кВ. При проведении дефибрилляции следует обращать особое внимание на положение электродов: один должен находиться справа от грудины во втором межреберье, другой — слева в области проекции верхушки сердца или один (плоский) — под левой лопаткой, другой (на изолирующей ручке) — спереди в области проекции сердца. Электроды должны быть плотно прижаты к грудной клетке и хорошо смочены. При быстрой технике дефибрилляции (30—40 с) допустимо проведение 2 разрядов без закрытого массажа. При замедленной технике в промежутках между сеансами дефибрилляции осуществляют наружный массаж сердца.
При асистолии или неэффективно работающем сердце внутривенно (если имеется система) или внутрисердечно вводят 1 мл 0,1 % раствора адреналина в 9—10 мл изотонического раствора хлорида натрия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция при условии непрерывного проведения наружного массажа.
В случае отсутствия эффекта закрытого массажа сердца через 2—3 мин рекомендуется переходить на открытый массаж, который осуществляют после торакотомии в четвертом межреберье и вскрытия полости перикарда.
После восстановления сердечной деятельности в комплекс последующей интенсивной терапии следует включить мероприятия, направленные на защиту ЦНС, легких, печени, почек, подвергшихся гипоксии, и коррекцию нарушенного метаболизма. Естественно, такие больные должны быть переведены в ОАР или ОРИТ.
В.ОК. 16.04.2016г.
ОПТ.ОК. 16.04.2016г.
Источник