Прибор для лечения сердечной недостаточности

На последней научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC 2015), которая проходила 14-16 марта 2015г. в г.Сан-Диего, были представлены результаты небольшого исследования с участием пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса (СН-нФВ), которым было имплантировано устройство «Barostim neo» (производитель CVRx). Действие этого прибора основано на стимуляции барорецепторов в сонной артерии и каротидном синусе, и получившие устройство пациенты продемонстрировали через 6 месяцев большую степень функционального улучшения по сравнению с контрольной группой, которая получала только оптимальную медикаментозную терапию. Одновременно с презентацией на конгрессе эти результаты были опубликованы в журнале JACC: Heart Failure.

Барорецепторы, которые воспринимают уровень артериального давления, участвуют в регуляции баланса между симпатическим и парасимпатическим вегетативной нервной системой. При сердечной недостаточности существует повышение активности симпатического отдела и снижение активности парасимпатической нервной системы, что приводит к вазоконстрикции, задержке натрия и жидкости в почках и ремоделированию сердца. Экспериментальное устройство, которое в данном исследовании имплантировали сосудистые хирурги, состоит из генератора импульсов (несколько меньших размеров, чем в электрокардиостимуляторе), который имплантируется под ключицей, и электрода для стимуляции каротидного синуса. В течение примерно 3 месяцев после имплантации при повторных визитах пациента доза стимуляции титруется до максимальной. Считается, что таким образом восстанавливается баланс между отделами автономной нервной системы, что уменьшает нагрузку на сердце. 

Ранее уже были опубликованы полученные в одном центре данные по 11 пациентам с СН-нФВ, которым было имплантировано это устройство, с обнадеживающими результатами. В обсуждаемом исследовании участвовало уже 146 пациентов с III функциональным классом по NYHA и фракцией выброса ≤35%, которые получали медикаментозную терапию в соответствии с существующими клиническими рекомендациями. Включение проводилось в 45 центрах в США, Канаде, Германии, Италии и Франции. Пациенты были случайным образом распределены на группы, которые должны были или продолжать получать медикаментозное лечение (контрольная группа, n=70) или к оптимальному медикаментозному лечению добавлялась барорефлекторная активационная терапия (группа лечения, n=76). Эксперимент продолжался в течение 6 месяцев.

Средний возраст пациентов составлял 64 года, 14% из них были женщинами. Среднее значение проходимой дистанции при пробе с 6-минутной ходьбой составляло 300 м. На момент исследования пациентам уже проводились множественные вмешательства. В среднем они принимали 4,6 препарата – около 80% получали ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, 86% получали бета-блокаторы. Около трети проводилась ресинхронизационная терапия, почти девяти из десяти пациентов был имплантирован ИКД. Средний уровень артериального давления составлял 118/72 мм рт. ст. Тем не менее, видимо, при рандомизации не было достигнуто достаточной однородности групп, поскольку по факту пациенты в группе лечения госпитализировались за последние 6 месяцев семь раз, а пациенты в контрольной группе – только 2,4 раза.

Первичными конечными точками эффективности были достигаемые к 6 месяцам изменения функционального класса по NYHA, качества жизни по данным Миннесотского опросника (Minnesota Living with Heart Failure questionnaire) и расстояния при пробе с 6-минутной ходьбой. Первичной конечной безопасности была комбинация основных нежелательных неврологических и сердечно-сосудистых явлений в течение 6 месяцев, к которым относились связанная с сердечно-сосудистыми заболеваниями смерть, инсульт, остановка сердца, острый инфаркт миокарда, острая декомпенсация сердечной недостаточности, гипертонический криз, тяжелые осложнения лечения сердечной недостаточности, системные эмболии и тромбоэмболия легочной артерии, инфекция, требующая удаления части устройства, и повреждение черепных нервов. 

Общая частота отсутствия этих нежелательных явлений составила 97,2%. Через 6 месяцев были зарегистрированы две связанные с процедурой гематомы. У большего числа пациентов в группе лечения отмечалось улучшение функционального класса по NYHA по сравнению с контрольной группой (55% против 24%, P=0,002).

Переносимость устройства была хорошей, поскольку оно программировалось таким образом, чтобы у пациентов не было звона в ушах и гипотензии. Пациенты, как правило, испытывали некие ощущения в области шеи, однако они обычно хорошо переносились и уменьшались со временем.

В группе лечения в среднем были лучше оценки качества жизни по данным Миннесотского опросника, при этом магнитуда различия с контрольной группой достигла 19,5 баллов (P<0,001). Для сравнения, ингибиторы АПФ и бета-блокаторы улучшают оценку качества жизни по данным этого опросника в среднем на 4-5 баллов, ресинхронизирующая терапия – на 9-10 баллов, так что достигнутое различие качества жизни между группами было, несомненно, клинически значимым.

При пробе с 6-минутной ходьбой получившие устройство пациенты прошли в среднем на 58 метров больше. Уровень N-концевого фрагмента прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-проBNP) в среднем снизился в группе лечения на 69 пг/мл, а в контрольной группе повысился на 129,5 пг/мл, что дало достоверное различие между группами (P=0,02). После лечения также отмечалась тенденция к меньшему числу госпитализаций (P=0,08).

Примечательно, что лечение не приводило к гипотензии у пациентов с сердечной недостаточности и нормальным уровнем артериального давления, что очень важно, поскольку данное устройство также изучается в контексте лечения рефрактерной артериальной гипертонии.

Принципиальными недостатками исследования являются малый объем выборки и отсутствие плацебо-процедуры в контрольной группе, хотя авторы считают маловероятным, что их результаты были обусловлены эффектом плацебо. В качестве обоснования своей точки зрения они указывают на магнитуду достигнутого улучшения и на единообразие поведения всех конечных точек, то есть, все анализировавшееся субъективные и объективные показатели изменились в одном направлении и в пользу барорефлекторной активационной терапии. Также потенциальной проблемой может быть малое число участвовавших в исследовании женщин, что может привести к невозможности генерализации полученных результатов на пациентов обоих полов. 

В настоящее время устройство лицензировано в Европе для лечения артериальной гипертонии и, при особых условиях, сердечной недостаточности, и компания-производитель планирует проведения более крупного исследования в сфере сердечной недостаточности. Если обсуждавшиеся здесь результаты удастся подтвердить, у нового метода имеются хорошие шансы войти в стандарты лечения сердечной недостаточности. будут подтверждены, поскольку речь идет о значимом улучшении целого ряда клинических показателей у пациентов, которые уже получают соответствующую современным рекомендациям терапию сердечной недостаточности.