При острой сердечной недостаточности применяют адонизид
содержание ..
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39 40
..
Средства, применяемые при сердечной
недостаточности
Сердечная недостаточность связана с
уменьшением сократительной способности миокарда, ведущей к ослаблению
сердечных сокращений,
снижению ударного объема крови
и сердечного выброса, что приводит
к застою крови в тканях и органах,
отекам, гипоксии, нарушению функций органов.
Различают хроническую
(застойную) сердечную
недостаточность (ХСН), проявляющуюся в одышке, сердцебиении, отечности,
цианозе губ и др., и острую сердечную недостаточность (ОСН),
возникающую в результате поражения левого желудочка
(сопровождается отеком легких).
Сегодня общепризнанной концепцией
развития и прогрессирования ХСН является нейрогуморальная. Суть ее – в
дисбаласе продукции ряда гормонов (ангиотензина II,
альдостерона, норадреналина и др.), регулирующих процессы вазодилатации,
метаболизм кардиомиоцитов, что в итоге ведет к ремоделированию сердца и
сосудов, их дисфункции. Продукция основных вазоактивных веществ
нарушается, главным образом, вследствие гиперактивации двух основных
систем – ренин-ангиотензин-альдостероновой
(РААС) и симпато-адреналовой.
Поэтому лекарственными средствами основной группы в лечении ХСН являются ингибиторы
АПФ (эналаприл,
периндоприл, лизиноприл и др.), β-адреноблокаторы (карведилол,
бисопролол, метопролол). При выраженных отеках назначают диуретики.
(См. «Антигипертензивные средства» и «Мочегонные средства»).
Ингибиторы АПФ Эналаприл Периндоприл Лизиноприл Квинаприл | β-адреноблокаторы Метопролол Атенолол Бисопролол Надолол | Диуретики Гипотиазид Клопамид Спиронолактон Триамтерен | Сердечные гликозиды Дигоксин Изоланид Строфантин-К Коргликон |
При хронической
и острой сердечной недостаточности используются кардиотонические средства.
Сердечные гликозиды (СГ) – ЛС
растительного происхождения, специфически избирательно влияющие на
сердечную мышцу и обладающие выраженным кардиотоническим действием. Они
оказывают прямое действие
на миокард, при этом ускоряется и усиливается систола – положительное
инотропное (от греч. – is –
волокно, tropos –
направление) («систолическое») действие,
увеличивается ударный и минутный объем крови, повышается скорость
кровотока. Прямое действие СГ на сердечно-сосудистую систему обусловлено
их способностью тормозить Nа+К+АТФ-азу-фермент,
обеспечивающий энергией активный транспорт ионов Nа+ и К+ через
клеточные мембраны, т.е. нарушать работу натриевого насоса. Следствием
этого является повышение внутриклеточного содержания ионов Nа+ (и
уменьшение К+), увеличение поступления в клетки ионов Са2+,
в результате чего усиливается сократимость и возбудимость миокарда.
СГ проявляют отрицательное
хронотропное (от греч. chronos –
время) («диастолическое») действие
– удлинение диастолы, что увеличивает интервалы отдыха сердца
и урежается ритм сердца.
Уменьшение числа сокращений способствует восстановлению энергетических
ресурсов миокарда.
СГ угнетают атриовентрикулярную
проводимость (отрицательный дромотропный (от
греч. dromos –
путь, дорога) эффект)
и оказывают отрицательное
батмотропное (от греч. bathmos –
порог) действие – понижают возбудимость водителй ритма синусового узла.
Диурез под влиянием сердечных гликозидов
усиливается, что связано главным образом с общим улучшением кровообращения.
Сердечные гликозиды оказывают также
влияние на ЦНС, что сопровождается седативным эффектом.
Применяют ЛС сердечных гликозидов при
сердечной недостаточности и для ее профилактики, тахиаритмиях, пороках клапанов
сердца, при атеросклеротических изменениях сердечной мышцы,
отеках, гипертензии и др.
После применения сердечных гликозидов
изменяются основные показателя гемодинамики:
– увеличивается систолический объем крови;
– снижается частота сердечных сокращений и
увеличивается сила сокращений;
– снижается артериальное и венозное давление;
– уменьшаются застойные явления,
отеки, уменьшается объем циркулирующей крови;
– исчезает кислородное голодание
тканей и одышка.
Сердечные гликозиды содержатся в листьях
наперстянки, траве ландыша майского и горицвета весеннего, семенах
строфанта и других растениях, а также в яде жаб.
Различия в действии (скорость наступления
эффекта и продолжительность действия) отдельных ЛС сердечных гликозидов
связаны с особенностями фармакокинетики. После всасывания и поступления в
кровь сердечные гликозиды фиксируются в тканях, в том числе в сердечной мышце.
Продолжительность действия
зависит от прочности
связывания с белками, скорости разрушения и выведения из организма.
Эти факторы определяют способность ЛС
накапливаться в организме
(степень кумуляции).
К этой группе относятся гликозиды наперстянки пурпурной и крупноцветковой.
Дигитоксин является неполярным соединением,
легко растворимым в жирах,
хорошо и почти полностью
(90-100%) абсорбируется из пищеварительного канала.
При пероральном приеме почти полностью (97%-100%) связывается с белками
плазмы крови. Полностью обезвреживается в
печени, выделяется с желчью
в кишечник, затем вновь
реабсорбируется, т.о. вовлекается в кишечно-печеночную циркуляцию.
Выделяется с мочой и калом.
Эффект начинает проявляться через 3-6 часов и длится 2-3 недели.
Обладает значительными кумулятивными свойствами, которые обусловлены
медленным темпом процессов инактивации и выделения из
организма. В настоящее время
не применяется.
Дигоксин (ланикор,
дилакор) хорошо всасывается при приеме внутрь
– 70%-80%, на 30-50% связывается с белками крови.
Частично обезвреживается в
печени и выводится с
мочой и калом
в неизмененном виде и в
виде метаболитов.
Кардиотонический эффект
обычно проявляется через 2-3 часа после приема внутрь и длится 1 неделю.
По сравнению с дигитоксином быстрее выводится из организма и обладает
меньшей способностью к кумуляции. Применяют при всех формах острой и
хронической сердечной недостаточности кровообращения, тахиаритмиях,
клапанных пороках. Применяют внутрь и в вену струйно или капельно.
Изоланид (целанид)
оказывает действие,
аналогичное дигоксину.
ЛС горицвета весеннего.
Применяют настой
травы горицвета весеннего 1:30, «Адонис-бром». По
сравнению с гликозидами
наперстянки действуют менее продолжительно – 1-2 суток. Кумуляцией не
обладают. Их действие на сердце более слабое. Обладают седативным
действием. Применяют при
сравнительно легких, начальных формах хронической сердечной
недостаточности, а также при сердечных неврозах, сопровождающихся
аритмиями, тахикардиях, вегетодистониях.
Настойку ландыша применяют при неврозах сердца,
сердечной недостаточности (без нарушения кровообращения).
Часто комбинируют с
лекарственными средствами валерианы,
пустырника, бромидами (ландышево-валериановые капли).
Строфантин-К состоит
из смеси сердечных гликозидов,
выделяемых из семян строфанта Комбе. Относится к полярным малостойким
гликозидам. При приеме внутрь неэффективен, т.к. плохо всасывается из
желудочно-кишечного тракта. В 2-3 раза активнее гликозидов наперстянки.
Не обладает кумуляцией. Растворы строфантина вводят в вену
медленно в изотоническом
растворе натрия хлорида при острых приступах сердечной недостаточности,
сердечной астме, отеке легких.
Действие развивается через
2-10 мин, длится 1-2 часа.
Коргликон содержит сумму гликозидов из листьев ландыша.
По характеру действия близок к
строфантину.
Нежелательные побочные эффекты ЛС
сердечных гликозидов делятся на кардиологические и некордиальные. Кардиологические связаны
с передозировкой сердечных гликозидов, чаще всего проявляются при
использовании ЛС наперстянки с выраженной способностью к кумуляции. При
этом возникают разнообразные аритмии,
связанные с повышенным автоматизмом
миокарда – экстрасистолы, брадикардия (вагусное действие) или полный атриовентрикулярный блок.
Некордиальные побочные
эффекты проявляются со
стороны других
физиологических систем: диспепсические нарушения (тошнота, рвота,
диарея), нарушение зрения и цветоощущения, утомляемость, аллергические реакции,
снижение диуреза, мышечная слабость.
При развитии интоксикации следует отменить
ЛС сердечных гликозидов и назначить их антагонисты. В качестве
антагонистов используют унитиол, ЛС калия (калия
хлорид, «Аспаркам», «Панангин», поляризующие смеси и др.), т.к.
сердечные гликозиды вызывают снижение содержания ионов калия
в миокарде; ЛС, связывающие
ионы кальция (натрия
цитрат, трилон Б).
Используют антиаритмическое средство лидокаин.
Кроме сердечных гликозидов используются
синтетические кардиотонические ЛС
негликозидной структуры – Милринон, Амринон.
ЛС повышают сократительную активность
миокарда и вызывают расширение сосудов. Предназначены для кратковременной терапии острой
застойной сердечной недостаточности.
Название ЛС, синонимы, условия хранения | Формы выпуска | Способы применения |
Digitoxinum (А) | Табл. 0,0001 Свечи 0,00015 | По ½ – 1табл. 1-2 раза в сутки По 1 свече в прямую кишку |
Digoxinum (Lanicorum) (А) | Табл. 0,000125; 0,00015 Амп. 0,125%р-р, 0,025% р-р – 1мл и 2 мл | По 1 табл. 3 раза в сутки В вену медленно 1-2 раза в сутки р-ре натрия хлорида |
Infusum herbae | Настой 1:30 | По 1 ст. ложке 3 раза в сутки |
«Adonis-brom» | Табл. офиц. | По 1 табл. 3 раза в сутки |
Strophanthinum-K (А) | Амп. 0,05%; 0,025% р-р – 1 мл | В вену по 1-2 мл медленно на изотон р-ре натрия хлорида |
Corglyconum (Б) | Амп. 0,06% р-р – 1 мл | В вену по 1-2 мл медленно на изотон. р-ре |
T-ra Convallariae | Флак. 25 мл | По 15-20 кап. 2-3 раза в сутки |
Контрольные вопросы
1. Каков механизм действия сердечных гликозидов?
Какие изменения происходят в миокарде и сосудистой системе под влиянием сердечных гликозидов?
2. Чем отличается фармакокинетика дигитоксина и дигоксина?
3. Что такое «кишечно-печеночная циркуляция»? Для какого лекарственного средства она характерна?
4. Что такое «кумуляция»?
Как ее учитывают при назначении
ЛС?
5. Отличие ЛС горицвета и ландыша от ЛС наперстянки?
6. Побочные эффекты сердечных
гликозидов.Фармакотерапия интоксикации.
Тесты для закрепления
1. Отметить сердечные гликозиды,
применяемые при острой сердечной недостаточности.
а) Адонизид б)
Дигитоксин в) Строфантин-К г)
Коргликон
2.Кумуляция какого ЛС наиболее вероятна?
а) Дигоксин б)
Строфантин в) Дигитоксин г)
Адонизид
3. Какое действие характерно для сердечных гликозидов?
а) Учащение ритма сердца б)
Урежение ритма сердца в)
Снижение автоматизма сердца
г) Увеличение автоматизма сердца д)
Увеличение диастолы е)
Уменьшение диастолы
4. Основные признаки токсического
действия сердечных гликозидов.
а) Нарушение атриовентрикулярной проводимости б)
Сердечные аритмии в)
Тошнота г) Рвота д)
Бронхоспазм
5. Отметить ЛС,
применяемые при передозировке сердечных гликозидов.
а) Унитиол б)
Коргликон в) Адонизид г)
Калия хлорид
6. Отметить кардиотоническое средство негликозидной природы.
а) Коргликон б)
Дигоксин в) Амринон г)
Изоланид
7. Отметить
препараты наперстянки.
а) Строфантин-К б)
Дигоксин в) Целанид г)
Коргликон
8. Наибольшая продолжительность
действия у ЛС:
а) Строфантин-К б)
Коргликон в) Дигоксин г)
Дигитоксин
д) Адонизид
Правильные ответы:
1 – в, г;
2 – в;
3 – б, г, д;
4 – а,
б, в, г;
5 – а, г;
6 – в;
7 – б, г;
8 – г.
содержание ..
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39 40
..
Источник
Сердечные гликозиды – сложные безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотонической активностью. Они издавна применялись в народной медицине как противоотечные средства. Более 200 лет назад было установлено, что они избирательно влияют на сердце, усиливая его деятельность, нормализуя кровообращение, в силу чего и обеспечивается противоотечный эффект.
Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях: наперстянка, горицвет весенний, ландыш майский, желтушник и др., произрастающих на территории России, а также в строфанте, родиной которого является Африка.
В структуре сердечных гликозидов можно выделить две части: сахаристую (гликон) и несахаристую (агликон или генин). Агликон в своей структуре содержит стероидное (циклопентапергидрофенантреновое) ядро с пяти- или шестичленным ненасыщенным лактонным кольцом. Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено агликоном. Сахаристая часть влияет на фармакокинетику (степень растворимости сердечных гликозидов, их всасываемость, проникновение через мембрану, способность связываться с белками крови и тканей).
Фармакокинетические параметры сердечных гликозидов разных растений существенно отличаются. Гликозиды наперстянки за счет липофильности почти полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта (на 75-95%), тогда как гликозиды строфанта, обладающие гидрофильностью, всасываются лишь на 2-10% (остальная часть разрушается), что предполагает парентеральный путь их введения. В крови и тканях гликозиды связываются с белками: следует отметить прочную связь гликозидов наперстянки, что в конечном итоге обусловливает длительный латентный период и способность к кумуляции. Так, в первые стуки выделяется всего лишь 7% дозы введенного дигитоксина. Инактивация сердечных гликозидов осуществляется в печени путем энзиматического гидролиза, после чего агликон с желчью может выделяться в просвет кишечника и повторно реабсорбироваться; особенно характерен этот процесс для агликона наперстянки. Большинство гликозидов выделяется через почки и желудочно-кишечный тракт. Скорость экскреции зависит от длительности фиксации в тканях. Прочно фиксируется в тканях, а следовательно, обладает высокой степенью кумуляции – дигитоксин; гликозиды, не образующие прочных комплексов с белками, действующие непродолжительно и мало кумулирующие – строфантин и коргликон. Промежуточное положение занимают дигоксин и целанид.
Сердечные гликозиды являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой и хронической недостаточности сердца, при которой ослабление сократительной способности миокарда приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Сердце начинает расходовать больше энергии и кислорода для совершения необходимой работы (снижается КПД), нарушается ионное равновесие, белковый и липидный обмен, ресурсы сердца исчерпываются. Падает ударный объем с последующим нарушением кровообращения, вследствие чего повышается венозное давление, развивается венозный застой, нарастает гипоксия, что способствует учащению сердечных сокращений (тахикардия), замедляется капиллярный кровоток, возникают отеки, уменьшается диурез, появляется цианоз и одышка.
Фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов обусловлены их влиянием на сердечно-сосудистую, нервную системы, почки и другие органы.
Механизм кардиотонического действия связывают с влиянием сердечных гликозидов на обменные процессы в миокарде. Они взаимодействуют с сульфгидрильными группами транспортной Na+, К+-АТФазы мембраны кардиомиоцитов, снижая активность фермента. Изменяется ионный баланс в миокарде: снижается внутриклеточное содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия в миофибриллах. Это способствует увеличению содержания в миокарде свободных ионов кальция за счет освобождения их из саркоплазматического ретикулума и повышению обмена ионов натрия с внеклеточными ионами кальция. Увеличение содержания свободных ионов кальция в миофибриллах способствует образованию сократительного белка (актомиозина), необходимого для сердечного сокращения. Сердечные гликозиды нормализуют метаболические процессы и энергетический обмен в сердечной мышце, повышают сопряженность окислительного фосфорилирования. Как результат – значимо усиливается систола.
Усиление систолы приводит к увеличению ударного объема, из полости сердца в аорту выбрасывается больше крови, повышается артериальное давление, раздражаются прессо- и барорецепторы, рефлекторно возбуждается центр блуждающего нерва и замедляется ритм сердечной деятельности. Важным свойством сердечных гликозидов является их способность к удлинению диастолы – она становится более продолжительной, что создает условия для отдыха и питания миокарда, восстановления энергозатрат.
Сердечные гликозиды способны тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца, вследствие чего удлиняется интервал между сокращениями предсердий и желудочков. Устраняя рефлекторную тахикардию, возникающую вследствие недостаточного кровообращения (рефлекс Вейнбриджа), сердечные гликозиды также способствуют удлинению диастолы. В больших дозах гликозиды повышают автоматизм сердца, могут вызвать образование гетеротопных очагов возбуждения и аритмии. Сердечные гликозиды нормализуют гемодинамические показатели, характеризующие сердечную недостаточность, при этом устраняются застойные явления: исчезает тахикардия, одышка, уменьшается цианоз, снимаются отеки. увеличивается диурез.
Некоторые сердечные гликозиды оказывают седативный эффект на ЦНС (гликозиды горицвета, ландыша). Мочегонное действие сердечных гликозидов в основном обусловлено улучшением работы сердца, однако имеет значение и их прямое стимулирующее влияние на функцию почек.
Основными показаниями к назначению сердечных гликозидов являются острая и хроническая сердечная недостаточность, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия. Абсолютным противопоказанием является интоксикация гликозидами.
При длительном назначении гликозидов возможна передозировка (учитывая медленное выведение и способность к кумуляции). сопровождаемая следующими симптомами. Со стороны желудочно- кишечного тракта – боль в эпигастрии, тошнота, рвота: кардиальные симптомы – брадикардия, тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; боль в сердце; в тяжелых случаях – нарушение функции зрительного анализатора (нарушение цветового зрения – ксантопсия, макропсия, микропсия). Снижается диурез, нарушаются функции нервной системы (возбуждение, галлюцинации и др.). Лечение интоксикации начинают с отмены гликозида. Назначают препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), так как гликозиды снижают содержание ионов калия в сердечной мышце. В качестве антагонистов сердечных гликозидов по влиянию на транспортную АТФазу в комплексной терапии используют унитиол и дифенин. Поскольку сердечные гликозиды увеличивают количество ионов кальция в миокарде, можно назначать препараты, связывающие эти ионы: динатриевую соль этилен-диаминтетрауксусной кислоты или цитраты. Для устранения возникающих аритмий применяются лидокаин, дифенин, пропранолол и другие противоаритмические средства.
В медицинской практике используются различные препараты из растений, содержащих сердечные гликозиды: галеновые, неогаленовые, но наиболее широко – химически чистые гликозиды, для которых отпадает необходимость биологической стандартизации. Сердечные гликозиды, получаемые из разных растений, отличаются друг от друга по фармакодинамике и фармакокинетике (всасыванию, способности связываться с белками плазмы крови и миокарда, скорости обезвреживания и выведения из организма).
Одним из основных гликозидов наперстянки (пурпуровой) является дигитоксин. Действие его начинается через 2-3 ч, максимальный эффект достигается через 8-12 ч и сохраняется до 2-3 нед. При повторном применении дигитоксин способен к накоплению (кумуляции). Из наперстянки шерстистой выделен гликозид дигоксин, который действует быстрее и менее длительно – (до 2-4 сут), в меньшей степени накапливается в организме по сравнению с дигитоксином. Еще быстрее и короче действие целанида (изоланид,также получаемого из наперстянки шерстистой. Поскольку препараты наперстянки действуют относительно медленно. но длительно, их целесообразно применять для лечения хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных аритмиях. Целанид, учитывая его фармакокинетику, можно назначать при острой сердечной недостаточности внутривенно.
Препараты горицвета весеннего (адонизид) растворяются в липидах и в воде, всасываются из желудочно-кишечного тракта не полностью, обладают меньшей активностью, действуют быстрее (через 2-4 ч) и короче – (1-2 сут), так как в меньшей степени связываются с белками крови. Учитывая выраженный успокаивающий эффект, препараты горицвета назначают при неврозах, повышенной возбудимости (микстура Бехтерева).
Препараты строфанта очень хорошо растворимы в воде, плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому прием их внутрь дает слабый, ненадежный эффект. Они непрочно связываются с белками плазмы крови, концентрация свободных гликозидов в крови весьма высока. При парентеральном введении они действуют быстро и мощно, не задерживаются в организме. Гликозид строфанта строфантин вводят обычно внутривенно (возможно подкожное и внутримышечное введение). Действие наблюдается через 5-10 мин, длительность эффекта до 2 сут. Применяется строфантин при острой сердечной недостаточности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и т.д.
Препараты ландыша по фармакодинамике и фармакокинетике близки к препаратам строфанта. Коргликон содержит сумму гликозидов ландыша, применяется внутривенно при острой сердечной недостаточности (как строфантин). Галеновый препарат – настойка ландыша при приеме внутрь оказывает слабое стимулирующее действие на сердце и успокаивающее на ЦНС, может увеличить активность и токсичность сердечных гликозидов.
Препараты:
Дигоксин
Назначаются внутрь или внутривенно (струйно или капельно).
Выпускается в таблетках по 0,00025 г, в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.
Строфантин
Вводится внутривенно (на изотоническом растворе натрия хлорида) и внутримышечно.
Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.
Коргликон
Вводится внутривенно.
Выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора.
Источник