При инсульте кровоизлияние во все желудочки
Геморрагией называют кровоизлияние в желудочки (полости) головного мозга. Диагноз ставится после обследования пострадавшего и сбора анамнеза. Основная задача лечения – как можно быстрее снять отек мозга, нормализовать функцию дыхания и стабилизировать кровяное давление. Как правило, кровоизлияние в мозговые желудочки у 40-60% пациентов заканчивается летальным исходом в первые 48 часов. Случаи заболевания зачастую встречаются у пациентов старшего возраста, страдающих хронической гипертензией.
Виды и степени патологического процесса
Кровоизлияние в вентрикулярные полости – это геморрагическая патология, которая относится к ОНМК. Известно, что разрыв мозговых сосудов может задеть любые структуры главного органа нервной системы. Иногда встречаются смешанные формы геморрагии, когда у пострадавшего выявляют несколько участков повреждения. Кровоизлияния бывают:
- Вентрикулярные, происходящие в мозговых желудочках.
- Паренхиматозные, происходящие в определенных мозговых тканях (затылка, темени, виска, лобной части, стволового отдела). При появлении очагов паренхиматозных кровоизлияний зачастую наблюдают развитие неврологических нарушений, приводящих к смерти пострадавшего.
- Эпидуральные (надоболочечные), возникающие между твердой оболочкой и костями черепа.
- Субарахноидальные, выявленные между твердой и паутинной мозговой оболочкой.
- Субдуральные, возникающие ниже твердой оболочки.
- Смешанные, при которых страдает несколько тканей мозга одновременно.
Вентрикулярная геморрагия, происходящая в желудочках (полостях) головного мозга, подразделяется на такие степени:
- Степень, когда выход крови не задевает боковые полости мозга.
- Степень, когда происходит нарушение, затрагивающее боковые полости мозга, но их контуры остаются не поврежденными.
- Степень, при которой из-за кровотечения в боковые желудочки происходит их заметное увеличение.
- Степень, характеризующаяся попаданием крови в вещество мозга.
Причины патологии
Истинные причины внутрижелудочкового кровоизлияния врачам до конца неизвестны. Они отмечают несколько основных факторов риска, под прямым или косвенным воздействием которых происходит кровоизлияние в желудочки головного мозга:
- Разрыв артериальной аневризмы сосудов головного мозга.
- Сильная травма головы с переломом костей черепа.
- Разрастание опухоли, в т. ч. и злокачественной.
- Устойчивая артериальная гипертензия.
- Злоупотребление спиртными напитками.
- Бесконтрольный прием антикоагулянтов и антиагрегантов.
- Сахарный диабет, который при повышенном содержании глюкозилирующих веществ, провоцирует различные осложнения, включая инсульт (кровоизлияние в мозг).
Если травмы шеи и головы, ведущие к разрыву сосудов, люди получают преимущественно в молодом возрасте, то гипертонические кризы и сосудистые патологии чаще встречаются после 40 лет.
Разрастание опухоли (особенно злокачественного характера) часто становится причиной патологии. Если же геморрагию вызвала не опухоль, то она только ухудшает состояние больного. Разрастаясь, раковые клетки сдавливают окружающие структуры, а обширное кровотечение часто заканчивается летальным исходом. Здесь важно не только избавиться от очага поражения, но и устранить само разрастание.
Симптомы
Избежать тяжелых последствий нарушения мозгового кровообращения можно, если сразу выявить патологию и пройти курс лечения. Главное, знать, какие симптомы у пострадавшего возникают.
Начальный период кровоизлияния с проникновением крови в боковые полости головного мозга характеризуется запрокидыванием головы. При этом у пострадавшего:
- Зубы сомкнуты.
- Руки направлены внутрь.
- Пальцы зажаты в кулаки.
- Ноги выпрямлены.
- Стопы удерживаются в положении подошвенного сгибания.
Также одним из ярко выраженных признаков развития патологического процесса служит коматозное состояние, но это происходит только при выходе крови в полости мозга в большом количестве. Зачастую кому у пострадавших при инсульте с кровоизлиянием в желудочки регистрируют в первые часы. Если же кровоизлияние небольшое, то сознание утрачивается постепенно.
При скоплении крови в вентрикулярных полостях и развитии отека головного мозга степень утраты сознания усиливается. В таких случаях развиваются и другие проблемы:
- Расстройство дыхания и сердечной деятельности.
- Вазомоторные нарушения.
- Синюшность, краснота кожных покровов.
- Резкое повышение температуры тела (когда кровь поступила в третий желудочек).
У пострадавших регистрируют самопроизвольные тонические спазмы с запрокидыванием головы, судорожными припадками, и ранней гемиплегической контрактурой. О наличии развития острого нарушения кровообращения может указывать повышение давления в полости черепа.
Внутрижелудочковое кровоизлияние обычно сопровождается быстрым развитием отека мозга и образованием гематом. Окружающие патологический очаг здоровые ткани постепенно сдавливаются, на что указывает такая симптоматика как:
- Нарастающая сильная головная боль.
- Тошнота.
- Отечность зрительных дисков и ухудшение зрения.
- Судорожные припадки.
- Кома.
Часто геморрагия сопровождается рефлекторными парезами глазных яблок, «плавающим взором», сходящимся или расходящимся косоглазием. Также выявляются признаки симптома Бабинского, когда подошвенный рефлекс при штриховом раздражении изменяет форму.
При травматических внутрижелудочковых кровоизлияниях выявляют двухсторонние или односторонние поражения ствола мозга. При этом из-за отека мозговой ствол смещается, на что указывают нарушенное сознание, остановка дыхания, сужение зрачков, нарушение зрачковой реакции.
Диагностика
Обширный инсульт головного мозга геморрагического типа требует экстренной диагностики. Обычно используют такие методики обследования:
- Компьютерную и магниторезонансную томографию.
- Коагулограмму.
- Электрокардиограмму.
- Пункцию боковых желудочков мозга.
Чтобы получить полную информацию о состоянии пациента, необходимо провести анализы крови и узнать показатели лейкоцитов, глюкозы, белка. После получения результатов, специалист определяется с дальнейшей терапией.
Лечебные мероприятия
Так как подобное состояние развивается обычно быстро, наличие первых подозрительных симптомов должно стать поводом для срочного обращения в больницу. Если врач говорит, что нужно ложиться в стационар, отказываться ни в коем случае нельзя. В любом случае, своевременная терапия сосудистых патологий может предупредить развитие опаснейшего состояния.
Следует учитывать, что внутрижелудочковые кровоизлияния быстро приводят к летальному исходу. Иногда смерть пациента наступает вскоре после его поступления в медучреждение. Опасность патологии заключается в том, что излитие крови поражает располагающиеся на дне ромбовидной ямки жизненно важные мозговые центры.
Если у пострадавшего диагностирована геморрагия, то терапия кровоизлияния направляется на его скорейшее устранение. Для спасения жизни пациента и проведения эффективного лечения специалисты прибегают к операции. При этом учитывается наличие заболеваний в анамнезе и возможные противопоказания. Если пострадавший впал в кому и находится в таком состоянии более 12 часов, то проведение операции уже не имеет смысла, так как возникнут серьезные осложнения.
Оперативное лечение заключается в пункционном отсасывании крови из мозговых полостей специальными инструментами и удалении сформировавшихся гематом, что позволяет нормализовать внутричерепное давление и прекратить сдавливание смежных тканей и структур мозга.
Профилактика
Предотвратить внутрижелудочковое кровоизлияние можно, придерживаясь таких правил:
- Контролировать кровяное давление. При стабильно высоких показателях обязательно проходить необходимое лечение.
- Не принимать без ведома врача медикаменты, влияющие на состав крови.
- Придерживаться здорового образа жизни.
После инсульта жизнь продолжается, но не всем удается его пережить. Многое зависит от места расположения очага и истинных причин кровотечения. Если патологический процесс вызвали болезни сосудов, то страдает дыхательная и сердечная система. Онкопатологии и травмы черепа часто приводят к тяжелейшим последствиям, включая отек мозга и впадение в кому. Избежать печального исхода помогает своевременно проведенная операция и грамотная лечебная тактика в реабилитационном периоде.
Дата публикации: 03.04.2018
Автор статьи:Шмелев Андрей Сергеевич
Невролог, рефлексотерапевт, функциональный диагност
Стаж 33 года, высшая категория
Профессиональные навыки: Диагностика и лечение периферической нервной системы, сосудистые и дегенеративные заболевания ЦНС, лечение головных болей, купирование болевых синдромов.
Источник
Кровоизлияние в желудочки головного мозга представляет собой одну из разновидностей острого нарушения мозгового кровообращения – наиболее распространенную патологию в неврологии. Развитию кровоизлияния в головной мозг, как правило, способствуют нелеченная стойкая артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, курение, прием препаратов, нарушающих свертываемость крови. Диагноз ставится на основании сбора анамнеза жизни пациента и проведения ряда обследований (МРТ или КТ, ЭКГ). Лечение направлено на устранение отека мозга, нормализацию дыхательной функции и артериального давления.
Общие сведения
Кровоизлияние в желудочки головного мозга – это патология, которая относится к ОНМК по геморрагическому типу. Синонимами данного заболевания являются вентрикулярная геморрагия (внутрижелудочковое кровоизлияние – ВЖК), геморрагический инсульт с прорывом крови в желудочки. Данная патология занимает первое место по смертности в мире.
Согласно данным медицинской статистики, кровоизлияние в головной мозг приводит к летальному исходу в первые 2 суток в 40-60% случаев. Процентное соотношение увеличивается в течение первого года после перенесенного инсульта и достигает порядка 90%. Развитие кровоизлияния больше характерно для людей старше 50 лет, страдающих стойкой артериальной гипертензией, однако может встречаться и при других патологиях, не связанных с показателями кровяного давления.
Классификация
Классификация кровоизлияний в желудочки мозга была разработана более 20 лет назад и внесена в международный классификатор болезней 10 пересмотра. Согласно МКБ-10, ВЖК подразделяют на несколько стадий: субэпендимальное кровоизлияние (СЭК), СЭК с распространением в боковые желудочки мозга, СЭК с распространением в желудочки и в вещество мозга. В клинической практике специалисты в области неврологии выделяют 3 вида внутрижелудочковых кровоизлияний: кровоизлияние в боковые желудочки, в III желудочек и в IV желудочек.
Кровоизлияние в боковой желудочек происходит из прилегающих к нему мозговых тканей и характеризуется постепенным заполнением объема боковых желудочков с распространением крови в III желудочек и далее. При большом количестве излившейся крови возникает значительное увеличение объема мозга с развитием двусторонней неврологической симптоматики. Если кровоизлияние сопровождается заполнением лишь одного бокового желудочка, оно имеет более благоприятное течение и симптоматику, напоминающую обычное паренхиматозное кровоизлияние.
Прорыв крови в III желудочек происходит из медиальных очагов паренхиматозных кровоизлияний. При этом отмечается острое развитие неврологической симптоматики, зачастую приводящее к смертельному исходу. Кровоизлияние в IV желудочек возникает из дорсального отдела ствола или мозжечка. Этот вид кровоизлияния часто имеет летальное окончание.
Причины
Кровоизлияния в желудочки мозга подразделяются на первичные и вторичные. Первичные вентрикулярные геморрагии, связанные с артериальной гипертензией или с амилоидозом церебральных сосудов, встречаются в редких случаях. По некоторым наблюдениям они составляют 1 случай из 300. Вторичные кровоизлияния обусловлены такими факторами, как бесконтрольный прием антиагрегантов и фибринолитиков, внутричерепная аневризма (локальное истончение и выпячивание стенки мозгового кровеносного сосуда с последующим прорывом), онкологические новообразования головного мозга.
Кровоизлияние в желудочки головного мозга обычно характеризуется быстро развивающимся угнетением сознания. Зачастую кома наступает в первые часы после инсульта. Лишь в случае постепенного излития крови и небольшого ее объема сознание пациента длительное время может быть сохранено и утрачивается постепенно. Как правило, кровоизлияние в желудочки сопровождается оболочечными симптомами и рвотой. Характерен вегетативный симптомокомплекс: гипергидроз и ознобоподобный тремор; бледность, а затем гиперемия лица, конечностей и туловища; первоначальное снижение температуры с быстрой сменой на гипертермию, достигающую 41—42°С.
Одним из типичных признаков внутримозгового кровоизлияния в желудочки является расстройство мышечного тонуса в виде горметонического синдрома или децеребрационной ригидности. В первом случае приступообразным образом происходит повышение мышечного тонуса пораженных конечностей. Приступ горметонии может возникнуть в ответ на внешние раздражители. При децеребрационной ригидности мышечный тонус повышен преимущественно в мышцах-разгибателях. Пациент лежит, выгнув дугой спину и запрокинув голову. Его кисти и пальцы согнуты, предплечья повернуты внутрь.
Зачастую кровоизлияние в желудочки г.м. сопровождается парезом противоположных паренхиматозному геморрагическому очагу конечностей, появлением двигательных автоматизмов в непаретичных конечностях, повышением сухожильных рефлексов, наличием патологических и отсутствием брюшных рефлексов, расстройством функционирования тазовых органов. При кровоизлиянии в III желудочек на первый план выходят расстройства дыхания и кровообращения, горметонический синдром носит двусторонний характер. Кровоизлияние в IV желудочек сопровождается икотой и нарушением глотания, спонтанные движения отсутствуют, явления горметонии слабо выражены.
При продолжающемся кровоизлиянии в желудочки из-за увеличения объема изливающейся крови, резкого повышения внутричерепного давления, нарастающего отека головного мозга и сдавления нервных центров, отвечающих за жизнеобеспечение организма, усугубляются симптомы дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений. Происходит нарушение ритма и частоты дыхания, кратковременная первоначальная брадикардия сменяется тахикардией до 120-150 уд./мин., возникает аритмия.
В зависимости от скорости кровотечения при кровоизлиянии в желудочки происходит усугубление состояния пациента. Горметонический синдром снижается, постепенно развивается гипотония и исчезают автоматические движения, появляются перекрестные патологические рефлексы. Затем развивается полная атония и арефлексия.
Диагностика
Диагноз «кровоизлияние в желудочки мозга» ставится на основании системной оценки анамнеза пациента: наличие заболеваний крови, ранее перенесенные геморрагические инсульты, прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови и пр., острое возникновение и быстрое развитие тяжелой клинической симптоматики; данных неврологического осмотра и дополнительных исследований.
При подозрении на кровоизлияние в желудочки головного мозга пациента нужно как можно скорее доставить в больницу. Не исключено, что в машине скорой помощи ему придется проводить реанимацию. В условиях стационара для подтверждения диагноза пациенту проводят: МРТ или КТ головного мозга, анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, исследуют коагулограмму, осуществляют мониторинг ЭКГ и АД.
КТ головного мозга. В задних рогах обоих желудочков – гиперденсное содержимое (кровь)
Если провести МРТ или КТ нет возможности, то пациенту делают эхо-энцефалографию, которая позволяет определить наличие смещения серединных мозговых структур. В некоторых случаях требуется проведение люмбальной пункции для дифференциации внутрижелудочковой геморрагии, при которой кровь попадает в спинномозговую жидкость, от ишемического инсульта. Более точно диагностировать кровоизлияние в желудочки головного мозга позволяет диагностическая пункция желудочка.
Лечение и профилактика
Лечение кровоизлияния в желудочки головного мозга, прежде всего, направлено на скорейшую организацию медицинской помощи и немедленное проведение базисной терапии: нормализации сердечно-легочной функции, контроля показателей артериального давления, регуляции постоянства внутренней среды организма. Кроме этого, проводится симптоматическое лечение: введение противосудорожных препаратов при необходимости, введение средств для снятия отека головного мозга и нормализации внутричерепного давления, введение противорвотных препаратов.
Четкая специфическая терапия кровоизлияния в желудочки мозга, направленная на остановку кровотечения, на сегодняшний день находится в стадии разработки. Патогенетическая терапия заключается преимущественно в поддержании оптимальных цифр АД и эвакуации излившейся крови хирургическими методами. К патогенетической можно отнести и нейропротекторную терапию: применение препаратов нейротрофического действия (гидрализатов из сыворотки телячьей крови, пирацетами, глицина), антиоксидантов (метилэтилпиридинола, мельдония, вит. Е), блокаторов кальциевых каналов (нимодипина, никардипина), медикаментов, улучшающих метаболизм (цитохрома С, инозина, L-карнитина, АТФ).
Вопрос о хирургическом лечении кровоизлияния в желудочки мозга решается в каждом конкретном случае отдельно. Эвакуация паренхиматозной гематомы и пункционная аспирация крови из желудочков позволяют снизить внутричерепную компрессию и дислокацию мозговых структур. Показанием к проведению вентрикулярного дренирования или эндоскопической эвакуации гематомы может служить медиальный инсульт с прорывом в желудочки. Хирургическое вмешательство может быть эффективно при наличии данных за аневризму или АВМ церебральных сосудов. По некоторым клиническим наблюдениям, при развитии коматозного состояния проведение оперативного лечения целесообразно лишь в первые 6-12 ч.
Помимо основного лечения особенное внимание уделяется профилактике соматических осложнений – пролежней, респираторного дистресс-синдрома, пневмонии, урогенитальной инфекции, стресс-язв.
Профилактикой развития острого нарушения кровообращения по геморрагическому типу, в т. ч. кровоизлияния в желудочки, являются: своевременное лечение артериальной гипертензии, ведение здорового образа жизни, прием лекарственных препаратов только по назначению врача, своевременное выявление и коррекция заболеваний с нарушением свертывания крови.
Источник