Презентация на тему стенокардия и инфаркт миокарда

Описание слайда:

ИНФАРКТ МИОКАРДА и НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Профессор кафедры госпитальной терапии Кировской ГМА Е.И.Тарловская

Описание слайда:

История болезни Больная Н. 73 года Инвалид 2 гр. Доставлена 03 в 20:30 (пришла пешком) 11.03.2007 ЦРБ Диагноз 03: ИБС. Затянувшийся приступ стенокардии (нет такого диагноза). Инфаркт? Лечение 03: промедол 1,0 пк (первая помощь не правильно)

Описание слайда:

Приемное отделение Жалобы: Сильные загрудинные боли (очень важно указать продолжительность и как пытались купировать) Одышка (в покое? При нагрузке?) Сердцебиение (постоянное? Приступообразное?) Слабость (когда возникла?)

Описание слайда:

Приемное отделение Анамнез заболевания Много лет – ГБ, состояла на диспансерном учете, несколько раз лечилась в ЦРБ Ранее боли в сердце были кратковременными Сегодня после обеда боли за грудиной стали сильными, ничем не снимались Вызвана 03, вводили промедол (эффект?)

Описание слайда:

Приемный покой Осмотр Состояние тяжелое Выражен акроцианоз (это СН) Пульс 75 в мин слабого наполнения АД=150100 мм рт.ст. Тоны сердца – приглушены Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?) Почему не снята ЭКГ?

Описание слайда:

Приемный покой Диагноз: ИБС: затянувшийся приступ стенокардии (Нет такого диагноза) Инфаркт? Гипертоническая болезнь II (?) ст. Группа риска – 4. (СН – Киллип – сколько?) План лечения: Нитраты ББ Аспирин Гепарин

Описание слайда:

Приемный покой Какой должен быть диагноз? ИБС: острый коронарный синдром от 11.03.2007г. Гипертоническая болезнь III ст. Группа риска – 4. СН – Киллип – II Надо немедленно снять ЭКГ, чтобы определить вариант ОКС

Описание слайда:

ЭКГ при ОКС ЭКГ должна быть зарегистрирована максимально быстро (сразу) У пациентки ЭКГ была зарегистрирована на следующий день В 1-е сутки повторять каждые 6 часов Далее 1 раз в день 5-7 дней Затем при ухудшении состояния или каждые 3-4 дня

Описание слайда:

Какие возможны диагнозы? Пока нет ЭКГ: Острый коронарный синдром После регистрации ЭКГ Острый коронарный синдром без подъема ST или Острый коронарный синдром с подъемом ST (скорее всего будет ИМ с Q)

Описание слайда:

Какие возможны диагнозы после определения биохимических маркеров? Острый коронарный синдром без подъема ST Тропонин (+) – ИМ без Q Тропонин (-) – НС (указать клинический вариант)

Описание слайда:

Какие возможны диагнозы, если нельзя определить Тропонин Т? Острый коронарный синдром без подъема ST Изменения ЭКГ держаться > 6 часов – ИМ без Q Изменения ЭКГ держаться < 6 часов – НС (указать клинический вариант)

Описание слайда:

Нестабильная стенокардия Если диагноз – нестабильная стенокардия, то надо указать клинический вариант

Описание слайда:

Принципиально важно: общий патогенетический механизм – тромбоз коронарной артерии

Описание слайда:

Если в основе ОКС – тромбоз, то главное в лечении – антитромботическая терапия

Описание слайда:

Вариант антитромботческой терапии определяется видом ОКС Инфаркт с Q Тромболизис Гепарин Аспирин Клопидогрель

Описание слайда:

Приемный покой Оптимальный план ведения 1-е сутки ЭКГ – экстренно Биохимические маркеры некроза (Тропонин Т) Если ОКС с подъемом ST – тромболизис Гепарин вв капельно 1000 ЕДчас 3 дня или КЛЕКСАН 1мгкг пк каждые 12 часов 7 дней Аспирин 300 мг + ПЛАВИКС 300 мг Бета-блокатор Статин ИАПФ Спиронолактон + гипотиазид (СН!)

Описание слайда:

Оптимальное лечение пациентки 11.03. (1 сутки) Аспирин 325 мг per os Клопидогрель – ПЛАВИКС 300 мг (4 т) 1,5 млн ЕД Стрептокиназы в 100 мл физ. р-ра за 30 – 60 мин Эноксапарин – КЛЕКСАН 1мгкг пк 2 раза в день или НФГ вв инфузия 48 час (1000 Едчас) Перлинганит 5-200 мкгмин вв кап Метопролола сукцинат – Беталок ЗОК 50 мг 2 раза Рамиприл – ХАРТИЛ 2,5 мг 2 раза Аторвастатин (АТОРИС) 80 мг перед сном Верошпирон 50 мг + гипотиазид 50 мг (СН – II Киллип)

Описание слайда:

Состояние 12.03 утро (1 сут) Жалобы – ноющие боли в сердце, одышка, слабость (рецидивы ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия, признаки СН) Состояние тяжелое Пульс 72, (должен быть 55-60) АД=12080 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?)

Описание слайда:

ЭКГ от 12.03 ИМ с Q переднеперегородочный острый период, неустойчивые пароксизмы ФП

Описание слайда:

Диагноз после регистрации ЭКГ установлен через 15 часов ИБС,инфаркт с Q, передне-перегородочный от 11.03.07, острый период. Неустойчивые пароксизмы ФП. Гипертоническая болезнь III ст., группа риска -4, Киллип – II Время для тромболизиса упущено!

Описание слайда:

Что надо было сделать после уточнения диагноза (2 сут)? Тромболизис – поздно Продолжить назначенное лечение Лечение аритмии

Описание слайда:

Состояние 12.03 вечер (1 сут) 20:00 Жалобы на сильные боли в сердце (рецидив ИМ) Состояние ср. тяжести, ближе к тяжелому Пульс 77-93 аритмичен (должен быть 55-60, доза ББ недостаточна) АД=17080 мм рт.ст.(АД должно быть 12080 мм рт. ст., надо увеличить дозу ИАПФ) Лечение: Промедол 2%-2 пк (Динамика состояния? ЭКГ контроль? Рецидив? Какое НРС? АД?)

Описание слайда:

Что надо было сделать вечером 12.03.07 Изокет спрей – 1 вдох Перлинганит вв кап (АД = 12080 мм рт. ст.) При сохранении болевого синдрома – морфий вв по 3 мг каждые 7 мин до общей дозы 10 мг (10 мг в 1 амп. + 9 мл физ. р-ра) Снять ЭКГ Анализ крови (Тропонин, АСТ, МВ КФК, ЛДГ1) Нормализовать ритм и ЧСС

Описание слайда:

Состояние 13.03 утро (2 сут) Жалобы: кратковременные ноющие боли в сердце, периодически усиливающиеся (рецидивы ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия) Одышка Головные боли Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы синюшные, пульс=73, (должен быть 55-60) АД=13080 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?)

Описание слайда:

ЭКГ от 13.03 ИМ с Q передне-перегородочный + рецидив в зоне инфаркта, видимо от вечера 12.03, частая ЖЭ и СВЭ

Описание слайда:

Как должен был измениться диагноз после ЭКГ? ИБС,инфаркт с Q, передне-перегородочный от 11.03.07, рецидив от 12.03, острый период. Частая СВЭ, ЖЭ. Гипертоническая болезнь III ст., группа риска -4, Киллип – II

Описание слайда:

Что надо было сделать 13.03 после регистрации ЭКГ ЭКГ каждые 6 час Анализ крови (ОАК, тропонин Т, АСТ) Продолжить назначенное лечение Лечение частой ЖЭ ( ЖЭ – это ФР внезапной сердечной смерти)

Описание слайда:

Состояние 14.03 утро (3 сут) Жалобы: кратковременные ноющие боли в сердце, (рецидивы ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия) изжога Пульс 75 в мин, (должен быть 55-60) АД=13580 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены Дыхание везикулярное, хрипов нет (ЧДД?)

Описание слайда:

Состояние 15.03 утро (4 сут) Жалобы на кратковременные ноющие боли в сердце (рецидив ОКС – нестабильная постинфарктная стенокардия) Пульс 76 в мин (должен быть 55-60) АД=13080 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены Дыхание везикулярное, хрипов нет

Описание слайда:

Состояние 15.03 16:30 Больная внезапно захрипела. Пульс не прощупывается (где?, в такой ситуации определяют пульс на сонной артерии), АД не определяется (при клинической смерти его не надо измерять – потеря времени) Тоны сердца не выслушиваются Дыхание отсутствует

Описание слайда:

Реанимационные мероприятия Вв (в какую вену? Есть смысл только в центральную ) Дигоксин – 1,0 (Зачем? При ФЖ – способствует ей) Преднизолон 60 мг (Бесполезно) Мезатон 1,0 (Бесполезно) Непрямой массаж сердца ИВЛ не проводили ?? ЭИТ должна быть сделана в первые 2 мин В 17:00 – зарегистрирована биологическая смерть

Описание слайда:

Руководство по проведению реанимации (2005) European Rosuscitation Council

Описание слайда:

Реанимационные мероприятия Отметка времени Больной на твердую поверхность, под плечи валик, голова запрокинута 3 прекордиальных удара Массаж грудной клетки 100мин: нижняя половина грудины, руки врача прямые, ладонь на ладонь, смещение грудной клетки до 5 см. Дыхание «рот в нос, рот пациента закрыт» или «рот в рот, нос пациента закрыт» Вдох быстро – за 1 секунду Дыхание : массаж = 30 : 2

Описание слайда:

Реанимационные мероприятия

Описание слайда:

Реанимационные мероприятия Быстро развернуть дефибриллятор в первые 2 мин Нанести одиночный разряд, сразу же возобновить СЛР (массаж:вдохи = 30:2). Не оценивать повторно ритм или не щупать пульс. После 2 мин СЛР проверить ритм и нанести следующий разряд (если показано) Разряд сразу максимальный

Описание слайда:

Реанимационные мероприятия Пункция крупной вены (подключичной) Ввести 1 мг (1 мл) адреналина + 10 мл физ р-ра вв Повторять введение каждые 3-5 мин до тех пор, пока не будет восстановлено спонтанное кровообращение Подключить ЭКГ аппарат

Описание слайда:

Реанимационные мероприятия Если ФЖ/ЖТ сохраняется после 3 разрядов, ввести 300 мг амиодарона болюсом Далее 150 мг в случае рецидивирующей ФЖЖТ Далее инфузия 900 мг 24 ч Если амиодарона нет в наличии, можно лидокаин 1 мг/кг Лидокаин нельзя вводить, если уже был введен амиодарон Не превышать суммарную дозу 3 мг/кг за 1-й час

Описание слайда:

Реанимационные мероприятия после регистрации ЭКГ При асистолии или мелковолновой ФЖ – НЕ повторять дефибрилляцию Вместо этого продолжать МАССАЖ и искусственное дыхание 30:2

Описание слайда:

Реанимационные мероприятия Фактор времени является определяющим: Начать СЛР сразу, если больной не реагирует на внешние раздражители, и его дыхание нарушено Провести ЭИТ в первые 2 мин Массаж и ИВЛ – не прекращать (только во время ЭИТ)

Описание слайда:

Ошибки при ведении больной в стационаре Не снята вовремя ЭКГ Не проведен тромболизис Неправильно вводился гепарин Недостаточна доза ББ Не лечили СН Не лечили НРС и не профилактировали внезапную смерть Не распознан рецидив ИМ Неправильно проведена СЛР

Описание слайда:

Рецензия Медицинская карта стационарного больного заполнена правильно Диагноз обоснован клинически, подтвержден ЭКГ в динамике, лабораторное обследование в полном объеме Лечение согласовано с ОКД

Описание слайда:

Вопросы по существу Как лечилась пациентка в течение года перед инфарктом?

Описание слайда:

Анамнез заболевания С 1980 г. регистрируется АГ (АД > 14090 мм рт. ст.) Последняя госпитализация в ТО ЦРБ 17-28.04.2006г Диагноз: ИБС, стенокардия III ФК, АККС. Экстрасистолия. ХСН IIA ст., III ФК. Атеросклероз сосудов головного мозга с гипертоническим синдромом. ДЭ II ст. (Такого диагноза нет! Это ГБ, надо указать стадию, степень и группу риска) ХС = 6,99 ммольл (ГиперХСнемия не указана в диагнозе)

Описание слайда:

Рекомендации при выписке из ТО ЦРБ Метопролол 25 мг 2 раза (надо пролонгированный препарат) Индап 1 т в сут Винпоцетин 1 т 3 раза (бесполезно) Совершенно не соответствуют диагнозу:

Описание слайда:

Консультация кардиолога в РКБ г.Йошкар-Ола 5.05.2006 ИБС, Стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 4, Глж, атеросклероз аорты, Нарушение ритма по типу МА (?), тахиформа, Н (?) I-II Рекомендовано: Диета, контроль АД 2 р Берлиприл 10 мг 2 р Конкор 1,25 мг 1 р Аспирин 125 мг Дигоксин 12 т 2 р Верошпирон 25 мг 1 р Нитросорбид 10 мг при болях Статины?

Описание слайда:

Участковый врач 21.06.2006 Диагноз: ИБС. АККС, экстрасистолия, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=200100 мм рт.ст. Дигоксин 0,25 мг 1 раз 30 дней Конкор 2,5 мг 2 раза 30 дней Моноприл 10 мг 2 раза 28 дней Клофелин 0,15 мг 1 раз 30 дней Почему участковый врач не обращает внимания на рекомендации кардиолога? Клофелин и ББ – не совместимы!!!

Описание слайда:

Участковый врач 31.08.2006 Диагноз: ИБС. АККС, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=200100 мм рт.ст. Моноприл 5 мг 2 раза 28 дней (почему снизили в 2 раза дозу?) Тромбо АСС 50 мг 1 раз 30 дней Явно гипотензивная терапия не эффективна, почему ее не корректируют?

Описание слайда:

Участковый врач 26.09.2006 Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=240120 мм рт.ст. Клофелин 0,15 мг 1 раз в день Явно гипотензивная терапия не эффективна, почему ее не корректируют?

Описание слайда:

Участковый врач 27.11.2006 Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=210105 мм рт.ст. Бисогамма 1.25 мг 2 раза 30 дней Дигоксин 0,25 мг 1 раз Фозикард 10 мг 2 раза 28 дней Папаверин 2,0 вм 10 раз (бесполезно) Вит.В 1.0 вм 10 раз (бессмысленно)

Описание слайда:

Участковый врач 15.12.2006 Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=160100 мм рт.ст. Клофелин 0,15 мг 1 раз Атенолол 25 мг 2 раза 30 дней Дигоксин 0,25 мг 1 раз Церебролизин 5,0 вм 10 раз (бесполезно + лишняя трата денег) Клофелин и ББ – не совместимы!!!

Описание слайда:

Участковый врач 15.01.2007 Диагноз: ИБС. АККС, МА ?, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=210120 мм рт.ст. Клофелин 0,15 мг 1 раз Дигоксин 0,25 мг 1 раз Явно гипотензивная терапия не эффективна, почему ее не корректируют?

Описание слайда:

Участковый врач 05.03.2007 (На дому активно) Жалобы: головные боли, ухудшение Диагноз: ИБС. АККС, ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=180100 мм рт.ст. Клофелин 0,15 мг при повышении АД Метопролол 12,5 мг 3 раза Клофелин и ББ – не совместимы!!!

Описание слайда:

Участковый врач 07.03.2007 Через 3 дня произойдет ИМ, через 8 дней больная умрет Жалобы на (?). Ухудшение на фоне изменений АД Диагноз: ИБС. АККС, экстрасистолия. ХСН II ст., II ФК. Церебральный атеросклероз. АГ. ДЭ II АД=175100 мм рт.ст. Диротон 10 мг 1 раз Метопролол 12,5 мг 3 раза ЭКГ (Почему ЭКГ? Наверное были боли в груди? Почему в диагнозе нет стенокардии? Почему больная не госпитализирована?)

Описание слайда:

Почему в диагнозе участкового врача систематически отсутствует: СТЕНОКАРДИЯ III ФК? Гипертоническая болезнь? Группа риска? Чем подтверждается наличие МА?

Описание слайда:

Вопросы Почему участковый врач не снижал АД до целевого? Почему не лечил ХСН? Почему не проводил профилактику ИМ? Почему не назначены статины? Кто виноват в совершенно не адекватном лечении (хотя была консультация кардиолога)?

Описание слайда:

Вопросы по существу Относилась ли пациентка к группе высокого риска по инфаркту, инсульту и внезапной сердечной смерти? ДА!

Описание слайда:

Почему к группе высокого риска ИМ, инсульта, смерти относятся пациенты не только с ИБС?

Описание слайда:

Выбранная гипотензивная терапия Энап НЛ 20 (20 мг эналаприла +12,5 мг гипотиазида) 1 т утром Конкор 5 мг 1 т утром если доза правильная, ЧСС=55-60 Если гипотензивная терапия правильная А