Препараты применяемые при ишемическом инсульте
Нарушение мозгового кровообращения является причиной инвалидности, поэтому так важно обследовать больного в разные сроки после сосудистой катастрофы, а своевременное лечение ишемического инсульта, препараты позволяют устранить двигательные и речевые расстройства. Характер оказания первой и последующей медицинской помощи зависит от причины инсульта.
Для первой помощи
Если с момента развития острого нарушения мозгового кровообращения прошло более 3 часов, пациенту назначают такие препараты:
- Ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг массы тела 1 раз в день;
- Трентал 5 мл в/в капельно и 0,9% р-р хлорида натрия (250 мл);
- Цераксон 1000 мг в/в капельно с 200 мл физраствора;
- Актовегин 20 мл в/в №15;
- мочегонные лекарства: Маннитол 0,5-1,5 г/кг в/в;
- раствор гидроксэтилированного крахмала (Рефортан или Инфлукол 500 мл в/в).
Медикаменты устраняют отек мозга и снижают внутричерепное давление.
В первые часы после сосудистой катастрофы назначают препараты при ишемическом инсульте:
- р-р Клонидина с 10 мл физраствора в/в или в/м;
- Пентамин 0,5 мл 5% р-ра в/в или в/м;
- Диазепам 4 мл с 10 мл р-ра натрия хлорида в /в;
- при рвоте — р-р Церукала 5 мг/мл, 2 мл в/в с физраствором.
Нейропротекция
Препараты, назначаемые больному для лечения после ишемического инсульта, защищают клетки головного мозга от гибели, блокируют биохимические реакции в очаге ишемии.
Для терапии применяют нейропротекторы:
- блокаторы кальциевых каналов;
- антагонисты ГАМК и лейкоцитов;
- микроэлементы (магний).
Пациенту назначают такие медикаменты:
- мочевая кислота (антиоксидант);
- Пирацетам;
- Альбумин;
- Магния сульфат;
- Цераксон.
Нейропротективным действием обладают следующие медикаменты:
- Инозин;
- Никотинамид;
- Рибофлавин;
- Цитофлавин;
- Реамберин;
- Мексидол.
Среди лекарственных препаратов выделяют нейропротекторы, оказывающие влияние на пептидергические церебральные комплексы.
К этой группе медикаментов относят:
- Церебролизин;
- Семакс;
- Кортексин.
Реабилитация пациентов, перенесших сосудистую катастрофу, проводится с помощью медикаментов, ингибирующих окисление липидов. Врач назначает больному Тиоктацид, Берлитион, Октолипен.
Для терапии в первые сутки после инсульта используют препараты, являющиеся антагонистами глутаматных рецепторов:
- Мемантин;
- Меманталь.
Вторичную нейропротекцию проводят через 6 часов после инсульта. Она продолжается 7 суток.
Борьба с тромбозами
Для предотвращения образования тромбов используют фибринолитики — эффективные лекарства при ишемическом инсульте головного мозга. Больному проводят процедуру с помощью препарата Актилизе (rtPA). Для внутривенного введения назначают 0,9 мг rtPA (90 мг).
Для в/в введения назначают препарат Урокиназа Медак. Лекарство вводят в дозе 30 мг. Если возникла непроходимость основной мозговой артерии вследствие закупоривания тромбом, больному внутривенно вводят антиагрегант Абциксимаб (0,125 мкг/ кг/мин в течение 12 часов).
Гепарин применяют лишь для промывания катетера 500 JV/ч. После установки стента назначают Клопидогрел 75 мг в сутки, аспирин 100 мг в день.
Для ранней вторичной профилактики нарушения мозгового кровообращения используют Гепарин. Лекарственное средство применяют для лечения таких состояний, как:
- коагулопатия;
- диссекция мозговых сосудов;
- интракраниальный стеноз.
Пациенту вводят в/в 5000 или 10000 ЕД медикамента.
Для лечения применяют низкомолекулярные фракции гепаринов:
- Фраксипарин;
- Фрагмин.
В период восстановления пациент принимает аспирин в дозе 100-300 мг в сутки. Препарат не используют в первые часы после тромботического лечения.
В качестве вторичной профилактики назначают антиагреганты:
- Плавикс — 75 мг в сутки;
- Дипиридамол-Ретард — 200 мг 2 раза в день;
- Агренокс.
Нормализация давления и работы сердца
В первые сутки нарушения мозгового кровообращения АД повышается до 140/90 мм рт. ст. В остром периоде ишемический инсульт сопровождается повышением систолического АД до 200 мм рт. ст., диастолического — 120 мм рт. ст.
В качестве гипотензивных медикаментов применяют:
- бета-адреноблокаторы;
- мочегонные препараты;
- ингибиторы АПФ;
- антагонисты кальция.
Периндоприл назначают в дозе 4 мг в сутки.
Для быстрого снижения АД пациенту рекомендуют:
- Каптоприл перорально 6,25 -12,5 мг;
- Лебеталол (5-20 мг);
- Клонидин в таблетках (0,075-0,3 мг);
- Нитропруссид натрия в/в (0,3-0,5 мкг/кг в 1 мин.).
В остром периоде инсульта применяют Урапидил (Эбрантил). Препарат назначают в количестве 12,5-25 мг. Лекарство вводят в/в в течение 5 минут. Максимальное количество препарата 25-100 мг.
Для вторичной профилактики повышенного АД и предотвращения развития сердечно-сосудистой патологии пациенту рекомендуют следующие препараты:
- ацетилсалициловая кислота 75-300 мг/сут;
- Тиклопидин 500 мг/сут;
- Дипиридамол 400 мг/сут с аспирином (по 50 мг/сут).
Для профилактики повторного инсульта применяют:
- Индапамид;
- Периндоприл;
- Нитрендипин;
- Эпросартан;
- Теветен.
- Дигидралазин;
- Метопролол.
При ОНМК для достижения максимального эффекта пациенту назначают:
- диуретик или антагонист кальция и бета-блокатор;
- Амлодипин и ИАПФ.
Пациентам, страдающим сердечной недостаточностью, рекомендуют такие препараты, как:
- Дилтиазем;
- Нимодипин;
- Исрадипин;
- Адалат-ретард;
- Изоптин-ретард;
- Амлодипин.
При острой левожелудочковой недостаточности назначают такие группы лекарственных средств, как:
- опиоиды;
- нитраты;
- катехоламины;
- сердечные гликозиды.
Для устранения приступа острой коронарной недостаточности вводят Фентанил 1-2 мл 0,005% р-ра и Дроперидол (2-4 мл 0,25% р-ра), в/в медленно. При интенсивной боли, сопровождающейся чувством страха, больному в/в медленно вводят 1 мм 2% раствора морфина гидрохлорида. Для устранения нервного перенапряжения назначают 2 мл 0,5% раствора Седуксена. Для симптоматического лечения используют такие средства, как:
- препараты, улучшающие метаболизм в мышце сердца;
- дезагреганты;
- таблетки валерианы;
- Феназепам 0,5 мг 3 раза в сутки;
- Элениум 0,001 г 3 раза в день.
Больному назначают:
- Сустак;
- Тринитролонг;
- Нитромазь;
- Цитрамон;
- Нитросорбид;
- Корданум.
Поддержание нормального уровня холестерина
Препараты для лечения ишемического инсульта головного мозга снижают уровень липидов в крови больного. Антихолестериновые средства, используемые для терапии ОНМК, подразделяют на 2 основные группы: статины, фибраты. Врач рекомендует принимать липоевую кислоту и Омега 3.
Пациенту назначают такие медикаменты, как:
- Розувастатин;
- Аторвастатин;
- Симвастатин;
- Флувастатин;
- Ловастатин.
Для восстановления мозгового кровообращения и снижения уровня холестерина применяют следующие медикаменты:
- Крестор;
- Мертенил;
- Роксера;
- Тавастор;
- Липримар;
- Торвакард;
- Липитор;
- Зокор;
- Вазилип;
- Симгал;
- Симло;
- Лескол Форте;
- Кардиостатин 20 мг.
Назначая лекарственное средство, врач учитывает следующие факторы:
- возраст пациента;
- пол;
- массу тела;
- вредные привычки;
- сопутствующие заболевания.
В остром периоде ишемического инсульта статины повышают шансы пациента на реабилитацию, снижают риск развития повторного острого нарушения мозгового кровоснабжения.
Холестерин в крови уменьшают такие лекарства, как:
- секвестранты желчных кислот;
- ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике.
Другие лекарства
Для проведения лечебной терапии ишемии используют такие препараты, как:
- Эуфиллин (19 мл 2,4% р-ра);
- гипертонический раствор глюкозы (при отсутствии у пациента диабета);
- хлорид натрия;
- сернокислая магнезия.
При отсутствии патологии почек применяют Меркузал, Новурит.
Пациенту назначают смеси, содержащие Аминазин, антигистаминные средства (Димедрол), Новокаин. В некоторых случаях могут применяться гидрокортизон, преднизолон.
Таблетки от инсульта уменьшают отек мозга: внутрь больной принимает глицерин (1 мг на 1 кг веса), Маннитол. Для ликвидации гипертермии назначают 2-3 мл 50% р-р Анальгина в/м.
Для снижения АД нередко применяют нейроплегические средства:
- Аминазин (5 мл 0,5% р-ра);
- Бензогексоний (1 мл 2% р-ра).
Для в/в инфузии назначают:
- 0,9% р-р хлорида натрия 250 мл;
- 5% р-р глюкозы 250 мл;
- 2,5% р-р Аминазина 1-2 мл;
- 1% р-р Димедрола 1-2 мл.
Для улучшения кровоснабжения ишемизированных участков мозга применяют сосудорасширяющие препараты: 1-3 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида в/в с 10% глюкозой, Инстенон 1-2 мл в/м, Стугерон по 1 таблетке 2 раза в день.
Для улучшения микроциркуляции в/в вводят препараты Полиглюкин или Реопологлюкин по 800-1200 мг в день. Терапию проводят 7 суток.
При ослаблении сердечной мышцы вводят 0,5-1,0 мл 0,06% р-ра Коргликона или 0,25-0,5 мл 0,005% ра-ра Строфантина с глюкозой.
Профилактика ишемического инсульта заключается в правильном лечении гипертонической болезни.
Кроме медикаментозного лечения пациенту рекомендуют соблюдение режима труда и отдыха, устранение перегрузок, прогулки на свежем воздухе.
Источник
При экстренном, неотложном лечении ишемического инсульта препараты, восстанавливающие кровоток, вводятся в первые часы развития патологии. Внезапное нарушение кровообращения приводит к созданию в головном мозге зоны некротизации нейронов, быстро теряющих возможность восстановления вследствие отсутствия снабжения кислородом. Локализация поражения и его размер – факторы, определяющие успешность дальнейшей терапии, возможность восстановления функций, утраченных при инфаркте мозга. Они дают реальный прогноз лечения.
В отличие от геморрагического инсульта, где причиной патологии становится внутреннее кровотечение и доминирует общемозговая симптоматика, при ишемическом инсульте происходит очаговое поражение и симптомы проявляются в строгом соответствии с величиной и локализацией возникшей патологии. Реперфузия – восстановление необходимого кровотока – главное и непременное условие лечения ишемического инсульта медикаментами. Чем раньше удается ее произвести, тем более вероятно прогнозирование относительно благополучного исхода.
Ишемический инсульт не является самостоятельным заболеванием, обычно он диагностируется на фоне уже имеющегося поражения внутренних органов или систем.
Периоды развития патологии
Успех лечения при ишемическом инсульте зависит от нескольких факторов. К ним относятся обширность поражения, его локализация, своевременность начатого лечения и препараты, обязательные для каждого периода. Отбор и применение лекарственных средств производится после оценки степени поражения и выяснения, на какой стадии оно находится. Исследования, проведенные в последние годы, доказали, что большинство травматических повреждений клеток головного мозга отмечается в первые 90 минут от начала острого патологического процесса, происходящего после того, как нарушена проходимость сосудов. Остальные проценты формирования инфаркта мозга завершают свое пагубное воздействие в последующие 6 часов.
В это время возможно наиболее эффективное купирование необратимых последствий, предотвращение дальнейшего развития ишемического процесса, которое происходит в последующие недели. Суть прогрессирования инфаркта состоит в том, что необратимые нарушения распространяются от непосредственной зоны поражения, где уже наступило отмирание нейронов, лишенных необходимого снабжения, на клетки пенумбры – периферии очага, где энергетический метаболизм еще сохранялся, а нарушения присутствовали только функциональные. Период, именуемый терапевтическим окном, – это те 6 часов, которые проходят с момента запуска патологического механизма. Свое название данный период получил потому, что именно тогда возможно проведение интенсивной терапии, позволяющей минимизировать последствия и привести к относительно благополучному развитию сценария.
По стадиям протекания, развитию и терапевтическим мероприятиям инфаркт мозга условно подразделяется на несколько периодов:
- острейший;
- острый;
- ранний восстановительный;
- период позднего восстановления;
- время отдаленных последствий.
Острейший период длится на протяжении 72 часов. В этот период выделяется терапевтическое окно (по разным источникам, от 3 до 6 часов), во время которого можно повлиять на исход событий путем восстановления нарушенного кровообращения. Инсульт, регрессировавший на протяжении 3-х суток, называется транзиторной ишемической атакой (ТИА). Малый инсульт показывает тенденцию к убыванию за 21 день. Если процесс поражения мозговых клеток не получает дальнейшего распространения за счет вовлечения пенумбры, начинается ранний, а затем и поздний восстановительный период. Введение препаратов производится только в стационаре, и тактика лечения, дозировки, необходимость того или иного мероприятия диктуются индивидуальным течением мозгового инфаркта.
Реперфузия и тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия, проводимая во время терапевтического окна, – неоценимая возможность восстановить адекватный кровоток и тем самым предотвратить негативный сценарий развития. При своевременном обнаружении негативной симптоматики и срочной доставке пациента в больницу у врачей есть реальный шанс восстановить адекватный кровоток. Наряду с прекрасными результатами такого экстренного лечения, есть вероятность возможных осложнений. Поэтому решение о применении препаратов принимает лечащий врач.
Внутривенная тромболитическая терапия проводится путем в/в введения препаратов «Актилизе» или «Альтеплаза». Оба медикамента фибринолитического и антикоагулянтного воздействия практически не влияют на механизмы гемостаза, ограничиваясь непосредственно тромбом. Таким образом не повышается риск возникновения кровотечения. Оба средства в основе имеют активное вещество алтеплаза, которое является гликопротеином, активирующим процесс превращения плазминогена в плазмин, что и способствует растворению фибрина тромба. При введении препаратов в первые 3 часа после начала заболевания возможность реабилитации при полном отсутствии нарушений или при минимальных повреждениях значительно возрастает.
Через 6 часов еще возможно селективное внутриартериальное введение урокиназы, которая тоже является протеолитическим ферментом человека и обладает примерно тем же механизмом воздействия. Однако для этого необходимо наличие специализированного отделения эндоваскулярной нейрорадиологии, которое вряд ли есть в каждой рядовой больнице.
Другие виды лекарственной терапии
Наличие или отсутствие проведенного тромболизиса влияет на назначение препаратов другого воздействия. После тромболизиса не назначаются антикоагулянты, которые в других случаях применяются при кардиоэмболическом инсульте, стенозе артерий, тромбофилии и других заболеваниях, связанных с повышенной свертываемостью крови.
В острейший период проводятся следующие виды патогенной специфической терапии, применяемые с первого дня пребывания больного в стационаре:
- инфузионная;
- нейропротекторная;
- вазоактивная
При инфузионной применяются растворы кристаллоидов, поддерживающие артериальное давление, вазоактивные препараты («Винпоцетин», «Сермион», «Трентал») не назначаются в острой стадии, поскольку могут привести к возникновению вторичной ишемии. Нейропротекторы и антиоксиданты, которые должны оказывать положительное влияние на пораженные клетки мозга, не включены в большинство протоколов, но могут использоваться в индивидуальном течении. Вместо этого используется сульфат магния, эффективность которого выше.
Несколько схем лечения ишемического инсульта при помощи тромболитической терапии, назначаемой при утраченной возможности терапевтического окна, включают в себя системные тромболитики. Их введение требует сугубой осторожности (воздействие оказывается на весь организм и может привести к негативным последствиям). В процессе терапии прибегают и к антикоагулянтам («Гепарин» – в первые дни, сменяемый впоследствии на «Варфарин»).
Базисная терапия при всех видах инсультов
Этот вид комплексного медикаментозного лечения получил свое название по применимости при любом нарушении мозгового кровообращения в острой стадии протекания. Поддержание функции дыхания может проводиться введением воздуховода, кислородными ингаляциями и даже интубированием трахеи. Уровень гемодинамики при тенденции к гипертензии поддерживается введением «Нифедипина» (блокатора кальциевых каналов), «Каптоприла», «Клофелина» (церебропротектора, назначаемого с учетом противопоказаний), «Пентамина» (для профилактики отеков мозга), «Лабеталола» (если нет брадикардии). «Нитроглицерин» или «Нитропруссид натрия» назначают больным с диастолическим давлением.
Более редкое понижение давления купируют назначением «Дофамина» с кратковременным действием, однократным введением «Преднизолона». Тахикардия и сердечная недостаточность становятся поводом для введения «Строфантина», или «Коргликона», при мониторинге АД и сердечной деятельности. Эпилептический статус, или серию приступов, можно убрать «Седуксеном» или «Оксибутиратом натрия». В случае неэффективности применяется ингаляционный наркоз или «Преднизолон» (или «Дексаметазон»).
Базовая терапия проводится симптоматически. При повышении уровня глюкозы может применяться инсулин, гипертермия ведет за собой назначение жаропонижающих средств. Для профилактики отека мозга используются осмодиуретики, («Маннитол», «Глицерол»).
Восстановительная и реабилитационная терапия
Восстановительная терапия начинается после стабилизации инсульта и в разных случаях длится от 3 до 7 дней. Исследование направляется на перераспределение функций клетками головного мозга, поставку питательных веществ для повысившегося метаболизма. Восстановительный этап ставит перед собой 2 цели: устранение последствий повреждения головного мозга и профилактику его повторного возникновения.
Для восстановления утраченных функций, процессов и предупреждения повреждений нервной системы, улучшения снабжения головного мозга, в восстановительный период применяют нейропротекторы или ноотропы. Пирацетам восстанавливает проводимость нервных импульсов, усиливает синтез веществ, необходимых для восстановления работы головного мозга, одновременно является антидепрессантом и психостимулятором. Это один из наиболее изученных препаратов, «Энцефабол» применяется для противоишемического действия. Он разработан для приема в раннем восстановительном периоде. «Эмоксипин» – антиоксидант, «Тиотриазолин» эффективен по 3 направлениям: противоинсультному, мембраностабилизирующему и антиоксидантному. «Пикамилон» («Гаммалон») ускоряет процесс реабилитации мозговых нейронов. Может служить антидепрессантом, увеличивает микроциркуляцию спинного и головного мозга.
Нейропротекторы нового поколения («Солкосерил», «Глицин», «Цито-Мак», «Винпоцетин») одновременно выполняют несколько функций, в том числе активизируют работу коры головного мозга, ускоряют проводимость нервных импульсов и улучшают мозговое кровообращение. Поэтому их применение в восстановительном периоде получает все большее распространение.
Реабилитация требует дифференцированного подхода, тщательного врачебного контроля за состоянием больного, назначения или отмены определенных препаратов по индивидуальным показателям, общему состоянию больного.
Огромное значение в благополучном разрешении заболевания имеют не только раннее обращение и интенсивная терапия в острейший и ранний восстановительный период. Многое зависит от реабилитации, в которой значительная степень ответственности возлагается на другие методы консервативной терапии: ЛФК, восстановительную гимнастику, физиотерапию, лечебный массаж, народные средства и методы. Немаловажное значение имеют и правильное назначение препаратов, и тщательность их приема, и горячее желание больного полностью восстановиться и приступить к нормальному течению жизненного процесса.
Источник