Препараты антикоагулянты при инфаркт миокарда

Грудная жаба и инфаркт миокарда (антикоагулянты)

В настоящее время при лечении больного с инфарктом миокарда всегда должен возникнуть вопрос о применении антикоагулянтов.

Антикоагулирующая терапия при инфаркте миокарда имеет своим назначением предупреждение прогрессирования начавшегося внутрисосудистого тромбоза, а также появления новых тромбозов в коронарных сосудах и образования вторичного пристеночного тромбоза в полостях сердца. В терапии инфаркта имеет значение еще обезболивающее и сосудорасширяющее влияние антикоагулянтов.

Многолетнее изучение эффективности антикоагулирующего лечения инфаркта показало заметное уменьшение летальности и тромбоэмболических осложнений у больных, леченных антикоагулянтами, по сравнению с не леченными ими.

Большой интерес в этом отношении представляет сводная статистика Комитета по антикоагулянтам (США): среди 2513 больных, леченных антикоагулянтами, летальность составляла 15%, среди 3254 — не леченных антикоагулянтами — 28,7%.

По данным Е. М. Тареева, среди 236 больных, леченных антикоагулянтами, летальность равна 7,2%, среди не леченных антикоагулянтами 863 больных летальность — 20%, у П. Е. Лукомского среди леченных антикоагулянтами летальность составляла 7,7%, в контрольной группе — 13,9 %. В настоящее время лишь единичные авторы вообще отрицают целесообразность лечения антикоагулянтами при инфаркте миокарда.

Дискуссия идет лишь о том, применять ли антикоагулянты во всех случаях инфаркта миокарда, или, как предлагают некоторые авторы, отбирать тяжелые с самого начала формы, имеющие тенденцию к тромбоэмболическим осложнениям и прогностически малоблагоприятные.

Большинство же случаев инфаркта, как указывают эти авторы, протекает легко, без особой наклонности к тромбоэмболиям и дает небольшой процент летальности, который не превышает процента смертельных осложнений при самой антикоагулянтной терапии. Этой точке зрения, однако, противопоставляются следующие очень важные возражения: прогноз при инфаркте всегда серьезный и точное предсказание здесь невозможно.

Нетяжелое по началу течение болезни в любой момент может стать тяжелым и осложниться тромботическими процессами. В то же время при правильном применении антикоагулянтов с учетом всех противопоказаний можно избежать развития тяжелых кровотечений.

Последняя точка зрения имеет наибольшее число сторонников. Всемирный конгресс по проблеме свертывания крови высказался за применение антикоагулянтов при отсутствии противопоказаний у всех больных инфарктом миокарда.

Ведущие советские клиницисты также рекомендуют применение антикоагулянтов под контролем показателей свертываемости (протромбиновый показатель, время свертывания) с самого начала болезни во всех случаях инфаркта миокарда.

«Неотложные состояния в клинике внуренних болезней»,

Применение антикоагулянтов при хронической ИБС

Вопрос о значении антикоагулянтной терапии в профилактике развития повторных инфарктов миокарда у больных, уже перенесших ранее инфаркт, или в предупреждении инфаркта миокарда у лиц, страдающих стенокардией напряжения, представляется столь же неясным, как и вопрос о роли антикоагулянтов в лечении острого инфаркта миокарда. Эта неясность в большой степени связана с тем, что в этих случаях, в частности у больных стенокардией, трудно соблюсти принцип адекватности сравниваемых групп.

Учитывая особенности внутрисосудистого артериального тромбообразования, трудно представить, чтобы даже самая интенсивная антикоагулянтная терапия могла предотвратить развитие коронарного тромбоза. Клинические наблюдения такого рода, касающиеся лечения антикоагулянтами больных стенокардией, показали, что удовлетворительные результаты были отмечены в основном у больных, у которых продолжительность заболевания была не более одного года (Waaler, 1957; Borchgrevink, 1960). Dawber и Thomas (1971) также отмечают, что попытки лечения антикоагулянтами стенокардии не принесли особого успеха.

В настоящее время антитромботическая терапия у больных стенокардией связывается в первую очередь с применением средств, влияющих на агрегационные и адгезивные свойства тромбоцитов (персантин, ацетилсалициловая кислота, карбохромен и др.) и на состояние сосудистой стенки (пиридинол-карбамат).

Более изучена проблема использования антикоагулянтов для профилактики повторных инфарктов миокарда, хотя и здесь мнения различных исследователей достаточно противоречивы. Антикоагулянтная терапия предупреждала развитие инфаркта у больных с промежуточными формами коронарной болезни (мелкоочаговыми некрозами миокарда).

Назначаемая в течение длительного времени (2 — 3 года), она уменьшала частоту повторных инфарктов и летальных исходов, особенно у молодых лиц, в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда (Dawber, Thomas, 1971). Tewari и Fletcher (1968), изучая влияние длительной антикоагулянтной терапии на течение постинфарктного периода, также обнаружили уменьшения частоты повторных инфарктов миокарда и, главное, частоты тромбоэмболических осложнений у больных более пожилой группы (средний возраст 61 год), в течение 5 лет получавших антикоагулянты.

«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной

Читайте далее:

Схемы тромболитической терапии

Антикоагулянты при инфаркте миокарда. Кумарины при инфаркте миокарда

Применение антикоагулянтов при инфаркте миокарда, осложненном аневризмой сердца, является спорным. Так, Шнур (S. Schnur) считает, что лечение антикоагулянтами предрасполагает к разрыву сердца в связи с разрушением пристеночного тромба. Б. П. Ку-шелевский полагает, что при подозрении на развитие аневризмы гепарин противопоказан. У нас нет оснований поддерживать точку зрения Шнура. Гепарин нам не пришлось применять у больных инфарктом миокарда, осложненным аневризмой.

Другие исследователи отмечают, что под влиянием антикоагулянтов у больных инфарктом миокарда быстрее нормализуется температура и прекращаются боли в области сердца. Уменьшаются сроки постельного режима и стационарного лечения. М. Н. Егоров и В. И. Ларикова отмечают, что при применении антикоагулянтов процент инвалидизации снизился в l,5 раза.

Е. Жорпес (Е. Jorpes, 1952) считает применение антикоагулянтов при инфарктах миокарда, особенно в острый период, обязательным. По данным Райта (Wright), частота тромбоэмболических осложнений у не леченных антикоагулянтами равнялась 26%. У леченых — 10,6%.

Дикумарин. неодикумарин и пелентан применяются наиболее часто при лечении больных инфарктом миокарда, осложненным аневризмой сердца, и для профилактики тромбоэмболических осложнений. Дикумарин способен задерживать свертывание крови, нарушая образование протромбина в печени, тормозит образование проконвертина, тромботропина и других факторов свертывания. При лечении дикумарином инфаркта миокарда Б. П. Кушелевский рекомендует начинать с дозы 0,3 г в первый день, на 2-й и последующие дни — 0,2 г. При низком исходном протромбиновом индексе дозу дикумарина следует уменьшать.

С. В. Шестаков, Е. В. Касаткин и др. считают, что следует в начале лечения назначать небольшие дозы.

Для поддержания сниженного уровня протромбина в целом ряде случаев оказываются достаточными дозы дикумарина 0,05—0,15 г в сутки. Неодикумарин (пелентан) оказывает более быстрое действие, чем дикумарин, но после отмены препарата протромбиновое время столь же быстро возвращается к исходному уровню. Поэтому во многих случаях целесообразно переходить от неодикумарина, применяемого в первые дни болезни, к дикумарину в последующие (Б. П. Кушелевский).

Неодикумарин (0,2 г в таблетке) назначают по две таблетки в день в течение 2—3 дней. Затем доза неодикумарина может быть снижена до одной таблетки в сутки. В общем при лечении инфаркта, осложненного аневризмой сердца, следует устанавливать такую ежедневную дозу, чтобы держать протромбиновый индекс на уровне 40—50%. По нашим наблюдениям, хорошее профилактическое действие в указанных случаях оказывает фенилин (Phenylinum). Назначают фенилин внутрь в таблетках или порошках по 0,03—0,04 г 3—4 раза в день.

На следующий день или через день дозу снижают до 0,06 г в сутки, затем дают по 0,03—0,04 г в сутки. Фенилин обладает меньшим кумулятивным действием, чем дикумарин.

В случаях развития острого тромбоза рекомендуется введение гепарина по 5000—10 000 единиц внутривенно 3—4—5 раз в день под контролем времени свертывания крови. Существуют наблюдения, указывающие на возможность при лечении гепарином рассасывания свежих тромбов.

— Вернуться в оглавление раздела « Кардиология. «

Оглавление темы «Лечение аневризмы сердца и инфаркта миокарда»:

Применение антикоагулянтов для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений

Препараты для лечения инфаркта миокарда

До приезда в больницу не всегда можно определить, точно ли у пациента инфаркт, поэтому часто ставят «рабочий диагноз»: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST или без. Больному необходимо придать положение лежа со слегка приподнятой головой, обеспечить доступ свежего воздуха, помочь успокоиться.

Перечень средств, применяемых для купирования острого состояния при инфаркте миокарда:

1. «Нитроглицерин» (антиангинальный, сосудорасширяющий эффект) под язык в таблетках по 0,5-1,0 мг или 1-2 дозы в аэрозоле. При необходимости действие повторяют (если давление (АД) не очень низкое) по истечении времени действия предыдущей таблетки (каждые 5-10 минут). При сильном болевом синдроме вводят 2,0 мл 1% раствора «Нитроглицерина», разведя его в 500 мл 0,9% NaCl или 5% глюкозы. Раствор вводят внутривенно капельно под контролем АД и пульса. Инфузию останавливают при систолическом давлении <90 мм рт. ст.
2. Ацетилсалициловая кислота («Аспирин», АСК) – разжевать дозу в 160-325 мг. Можно применить «Клопидогрель» 300 мг пациентам до 75 лет. Больным после этого возраста – 75 мг.
3. Кислород подают в объеме 2-4 л за минуту.
4. β-адреноблокаторы назначают всем при отсутствии противопоказаний (брадикардия, артериальная гипотензия, застойная сердечная недостаточность). Применяют неселективные вещества: «Пропранолол» – 20-40 мг; «Метопролол» – 25-50 мг перорально или внутривенно медленно струйно; «Эсмолол» – 250-500 мг болюсно (шприцем в вену) с последующей инфузией в расчете 50-100 мкг на килограмм веса в минуту.
5. Блокаторы кальциевых каналов («Верапамил», «Дилтиазем») дают, если есть противопоказания к β- адреноблокаторам.
6. При острых нарушениях ритма применяют антиаритмические лекарственные средства: «Кордарон» – 5 мг на кг веса в/в капельно, разводя на 250 мл 5% глюкозы. Вводят на протяжении 20-120 мин.
7. Наркотические анальгетики (во избежание болевого шока необходимо обезболивание): «Морфина гидрохлорид» используют в количестве 1,0 мл 1%-го разведенного вещества в 20 мл 0,9%-го NaCl (вводить по 4-10 мл, дробно); «Промедол» – по той же схеме; при угнетении дыхания дают «Налоксон» (0,1-0,2 мг через каждые 15 мин.).
8. Антикоагулянты: нефракционированный гепарин в дозе 60 ЕД на килограмм веса больного нужно развести в 20 мл 0,9% NaCl и вводить внутривенно; «Эноксапарин» – подкожно 0,1 мл на 10 кг веса; «Фондапаринукс» – подкожно 2,5 мг.
9. При эмоциональном и психомоторном возбуждении можно применить транквилизатор «Диазепам».

Медикаменты, используемые в условиях стационара

В стационаре больным проводят реперфузию (восстановление нормального кислородного питания сердца), применяя тромболитические средства. Также в первые 12 часов после возникновения симптомов инфаркта больному можно провести чрескожное коронарное вмешательство (стентирование), что считается наилучшим способом лечения в данном случае.

Для проведения тромболизиса используют:

1. «Стрептокиназа» – 1,5 млн ЕД в/в на протяжении 30-60 мин. (противопоказан, если ранее не применялся).
2. «Альтеплаза» – 15 мг в/в болюсно (0,75 мг на кг веса вводят за 30 мин., далее 0,5 мг/кг за 60 мин., общая доза составляет не более 100 мг).
3. «Тенектеплаза» – применяют в/в болюсно: 30 мг при массе пациента меньше 60 кг; 35 мг на 60-69 кг; 40 мг – на 70-79 кг; 45 мг – 80-89 кг; 50 мг, если масса > 90 кг.

Пациенту, которому назначен тромболизис, нужны антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, «Брилинта» или «Клопидогрель», а также антикоагулянты: «Эноксапарин», нефракционированный гепарин. При необходимости врачи продолжают применять лекарства, используемые при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе: нитраты, противоаритмические средства, бета-адреноблокаторы.

Что пить после инфаркта?

Лекарства после инфаркта миокарда, применяемые в качестве длительной или постоянной терапии:

1. Антитромбоцитарная и/или антикоагулянтная терапия. Антиагреганты: «Аспирин» (АСК) должен приниматься ежедневно в дозе 75-100 мг/сутки; «Клопидогрель» – 75 мг/сутки на протяжении 12 месяцев.
2. Если эти препараты противопоказаны, рекомендованы антикоагулянты: «Варфарин» (при условии постоянного контроля анализа на МНО), «Ривароксабан», «Дабигатран». В обязательном порядке их назначают при мерцательной аритмии, тромбе в левом желудочке, наличии искусственных клапанов.
3. Иногда применяют комбинации антикоагулянтов и низких доз АСК, «Клопидогреля».
4. β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ («Периндоприл», «Рамиприл») назначают независимо от уровня артериального давления и состояния левого желудочка.
5. Обязательная гиполипидемическая терапия (снижающая фракции холестерина): «Аторвастатин», «Розувастатин». Лечение статинами начинают сразу при постановке диагноза, начиная с максимально допустимых доз, постепенно их снижая со временем.
6. Мочегонные средства применяют при сердечной недостаточности: «Торасемид» в ежедневной дозе 10 мг.

Как долго пить таблетки

Медикаментозное лечение инфаркта миокарда необходимо продолжать и во время реабилитации после него. Это не дает прогрессировать ишемии, тем самым увеличивая выживаемость и уменьшая смертность. Прием лекарств профилактирует осложнения и повторное возникновение приступов, а такие препараты, как бета-блокаторы и ингибиторы АПФ, даже борются с возникшими последствиями болезни.

Выводы

Фармакология постоянно движется вперед. Методики терапии и препараты при инфаркте совершенствуются, а выживаемость пациентов увеличивается. Правительство регулярно внедряет законопроекты, которые обеспечивают льготы на лечение острой ишемии, поскольку от факта постоянного употребления таблеток зависит риск повторного эпизода. Но следует помнить, что лучший способ борьбы с патологией – ее профилактика, которая включает в себя отказ от вредных привычек, правильное питание, спорт, полноценный сон и отдых, регулярные медицинские обследования.