“Быть врачем — значит из двух быть сильнее” Швенингер

Типы ишемического инсульта у европейцев

Частота разных типов инсульта

Ornello R. et al. Stroke. 2018;4:814–9.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)

Инфаркт мозга — смерть клеток головного мозга вследствие ишемии, основанная на:

 • патологических, визуальных или других доказательствах ишемического повреждения в определенных сосудистых бассейнах;

 • клинических доказательствах ишемического повреждения, основанных на симптомах ≥24 ч или до смерти при исключении других причин.
Ишемический инсульт — эпизод неврологической дисфункции, вызванный локальным церебральным инфарктом.

Клинико-структурные отношения при инфаркте мозга

Латентные инсульты

Hassell M, et al. Nat Rev Cardiol. 2013;10:696–706.

ПРИЧИНЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

 • Атеросклероз и тромбоз a. carotis.

 • Атеросклероз и тромбоз интракраниальных артерий.

 • Артериальные эмболия из атеросклеротических бляшек.

 • Поражение мелких внутримозговых артериол (лакунарный инсульт).

 • Тромбоэмболии (фибрилляция предсердий, пороки клапанов сердца, инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, открытое овальное отверстие).

Динамика летальности от инсульта в США

Смертность от ишемического и геморрагического инсультов

Fang M, et al. Am J Med. 2014;127:608–15.

КЛИНИКА ИНСУЛЬТА (ICSI)

Внезапное появление симптомов:

 • Онемение или слабость лица, руки или ноги.

 • Спутанность сознания, проблемы речи или понимания.

 • Проблемы при ходьбе, головокружение, потеря баланса или координации.

 • Проблемы зрения на один или оба глаза.

 • Сильная головная боль без очевидной причины.

Тромб в овальном отверстии

Тромб в овальном отверстии

Shang X, et al. Eur Heart J. 2016;37:782.

ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА (AHA/ASA; ICSI)

Визуализаия мозга

 • Неконтрастная компьютерная томография (КТ): исключение внутричерепного кровоизлияния, опухоли, энцефалита, абсцесса. В типичной ситуции достаточна для диагностики ишемического инсульта.

 • Магнитно-резонансная томография (МРТ): исключает внутричерепное кровоизлияние, режим диффузионно-взвешенного изображения (DWI) чаще КТ выявляет ишемическое повреждение, ранее повреждение до 4.5 ч если DWI+ без гиперинтенсивности в режиме FLAIR.

 • Оценка окклюзии большой артерии (тромбэктомия): КТ ангиография с перфузией, МРТ ангиография с диффузионно-взвешенной визуализацией ± перфузия.

Другие тесты

 • Эхокардиография.

 • ЭКГ, мониторирование ЭКГ (≥72 ч).

 • Сатурация кислорода.

 • Анализ крови включая тромбоциты.

 • Гликемия, гликированный гемоглобин.

 • Электролиты, азот мочевины, креатинин.

 • Протромбиновое время, МНО, АЧТВ.

 • Тропонин.

 • Липидограмма.

Признаки раннего инфаркта мозга при магнитно-резонансной томографии

Признаки раннего инфаркта мозга при магнитно-резонансной томографии

Odland A, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg. 2015;23:22.

 • Догоспитальный диагноз: CPSS, LAMS.

 • Тяжесть, прогноз: NIHSS, mSOAR.

 • Повторный инсульт: ESRS.

 • Кровоизлияние после тромболизива: SEDAN.

 • Кровотечения на длительной двойной антиагрегантной терапии: S2TOP-BLEED.

ДИАГНОСТИКА КРИПТОГЕННОГО ИНСУЛЬТА

 • Длительное мониторироване ЭКГ (≥72 ч).

 • Чреспищеводная эхокардиография: пороки, септальные дефекты, бляшки в грудной аорте.

 • Ангиография внутримозговых сосудов.

 • МРТ ангиография аорты.

 • Диагностика коагулопатий.

Зона инфаркта и гипоперфузии при инсульте

Зона ишемического повреждения и гипоперфузии

Зоны инфаркта 23 мл (А) и гипоперфузии 128 мл (Б). Albers G, et al. N Engl J Med. 2018.

Длительность мониторинга ЭКГ и частота ФП при криптогенном инсульте

фибрилляция предсердий при инсульте

Gladstone D, et al. N Engl J Med. 2014;370:2467–77.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Ишемический инсульт неуточненный (12.03.2020). Госпитальная (аспирационная) пневмония нижней доли справа, тяжелая [I63.9]

 □ Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии (14:20, 09.04.2020), правосторонний гемипарез. [I63.3]

 □ Персистирующая фибрилляция предсердий, инсульт (2012, 2016). [I48.1]

 □ Ишемический инсульт (11.2015), ассоциированный с открытым овальным отверстием, тромбозом глубоких вен. [I63.4]

Динамика АД при ишемическом инсульте

Снижение АД и смертность при ишемическом инсульте

Антигипертензивное лечение при АДc <220 у пациентов с ишемическим инсультом не снижает риска смерти и тяжелой инвалидности. He J, et al. JAMA. 2014;311:479–89.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)

 • Тромболизис: до 3–4.5 ч от начала симптомов, алтеплаза 0.9 мг/кг (10% болюс, остальное за 60 мин в/в), тенектеплаза (болюс 0.25 мг/кг). Исходное АД <185/110 мм рт. ст. В 7% большое внутримозговое кровоизлияние.

 • Тромбэктомия: окклюзия внутримозгового большого сосуда (внутренняя сонная или 1 сегмент средней мозговой артерии) по КТ/МРТ ангиографии, до 6–24 ч, шкалы NIHSS и ASPECTS ≥6.

 • Тромболизис + тромбэктомия.

 • Аспирин 325 мг, затем 162 мг/сут (позднее 24 ч после фибринолиза).

 • Малый инсульт (NIHSS ≤3–5): аспирин 75 мг/сут до 21 сут + клопидогрел 300 мг и далее 75 мг/сут до 90 сут (CHANCE) или аспирин 300 мг, затем 75–100 мг/сут + тикагрелор 180 мг однократно и далее 90 мг дважды до 30 сут (THALES)..

 • Симптоматическая терапия: оксигенация (>94%), контроль АД, антипиретики, антиконвульсанты, антибиотики при госпитальной пневмонии (не для профилактики при дисфагии), профилактика тромбоза глубоких вен.

 • Препараты с предполагаемым нейропротективным действием не рекомендуются.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Алгоритм лечения ишемического инсульта

Powers W. N Engl J Med. 2020;3:252–60.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

 • Лечебная физкультура.

 • Массаж.

 • Восстановление речи.

 • Психотерапия.

 • Социальная и трудовая адаптация.

Тромбэктомия

Механическое удаление тромба при инсульте

Тромбэктомия может улучшить функциональные исходы (ESCAPE; EXTEND-IA; HERMES; MR CLEAN).

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)

 • Аспирин 75–100 мг, клопидогрел 75 мг при атеротромбозе.

 • Антикоагулянты при тромбоэмболии: в течение 14 сут от начала инсульта без аспирина (нет инфаркта миокарда, стента).

 • Механические клапаны: добавить к антикоагулянтам аспирин 75–100 мг (при адекватном лечении увеличить дозу аспирина до 325 мг или повысить целевое МНО).

 • Антигипертензивная терапия.

 • Статины (снижают риск инсульта и сердечно-сосудистых событий): розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 80 мг.

 • Отказ от курения.

 • Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика при стенозе >50%.

 • Закрытие открытого овального отверстия (с аневризмой) ± аспирин, антикоагулянты при отрытом овальном отверстии (!?).

Эндоваскулярное лечение тандемной окклюзии

Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта

Стентирование внутренней сонной артерии и тромбэктомия левой средней мозговой артерии (Psychogios M, 2019).

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)

 • Эффективность скрининга асимптомного каротидного стеноза не установлена (USPSTF).

 • Физические нагрузки умеренной-высокой интенсивности ≥40 мин 3–4 раза в нед.

 • Отказ от курения.

 • Средиземноморская диета.

 • Статины у пациентов высокого риска (≥7.5–10% за 10 лет) и ХС ЛНП ≥1.8–2.6 ммоль/л.

 • Антигипертензивная терапия: ≥140/90 мм рт. ст.

 • Антикоагулянты при ФП с высоким риском тромбоэмболий.

 • Дезагреганты: каротидный стеноз, биопротезы клапанов, пациенты (женщины) высокого риска (≥10%) с диабетом.

 • Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика: возможны при стенозе ≥70%.