Правая сонная артерия инсульт

Проект исследования инсульта в бассейне сонной артерии показал, что клиническая классификация ишемического инсульта, используемая у постели больного позволяет надежно предсказать его исход и возможные находки, которые будут выявлены при КТ и/или на вскрытии, а также определиться с сосудистой патологией, лежащей в его основе.

Симптомы инсульта в бассейне сонной артерии

Тотальный инфаркт в каротидном бассейне характеризуется триадой симптомов:

• 1) односторонним нарушением чувствительности/двигательных функций на уровне лица, руки и ноги;
• 2) гомонимной гемианопсией (выпадением одноименного поля зрения)
• 3) выпадением корковых функций (например, дисфазией, нарушением зрительно-пространственного восприятия).

В случае тотального инфаркта в каротидном бассейне зона поражения оказывается наибольшей. Такие инсульты возникают в результате окклюзии внутренней каротидной артерии или основного ствола средней мозговой артерии. Они характеризуются высокой 30 дневной летальностью, достигающей 37%. Через год последствия перенесенного инсульта отсутствуют лишь у 7% пациентов.

У пациентов с частичным инфарктом в каротидном бассейне имеется один или два из трех вышеуказанных симптомов. На КТ у них выявляются ограниченные инфаркты мозга, а окклюзии магистральных сосудов случаются редко. 30 дневная летальность при этом находится в пределах 13%. Через год последствия перенесенного инсульта отсутствуют у 71% пациентов.

Что касается пациентов с инфарктами в вертебробазилярном бассейне, то у них симптоматикa обусловлена нарушением кровообращения на уровне позвоночных артерий. 30 дневная летальность при этом находится в пределах 7%, а через месяц после инсульта в бассейне сонной артерии его последствия отсутствуют у 80% пациентов.

Симптоматика лакунарных инфарктов обусловлена поражением глубоких перфорирующих артерий (изолированный двигательный инсульт, изолированный инсульт с нарушениями чувствительности, смешанный инсульт с моторно-сенсорными нарушениями, а также атактический гемипарез). У пациентов с лакунарными инфарктами никогда не выпадают функции коры мозга и редко отмечаются окклюзии магистральных артерий, питающих мозг.

Оксфордширская классификация позволяет достаточно точно определиться с прогнозом заболевания и уточнить сосудистую патологию, лежащую в его основе, но требует детального знания симптомов поражения каротидного и вертебробазилярного бассейнов. Такая дифференциация очень важна. Особенно актуальной она стала, когда в исследованиях ECST и NASCET (Североамериканское исследование о роли каротидной эндартерэктомии у симптомных пациентов) была определена роль каротидной хирургии у симптомных пациентов.

В типичных случаях нарушения кровообращения в каротидном бассейне проявляются односторонним выпадением чувствительности и/или двигательных функций, преходящей слепотой и выпадением функций коры мозга. Под преходящей слепотой понимают временную потерю зрения на один глаз, возникающую за несколько секунд и сохраняющуюся в течение нескольких минут. Слепота, сохраняющаяся в течение 24 часов, является аналогом инсульта. Наличие эпизодов явной преходящей слепоты при отсутствии источника эмболии на уровне сонных артерий или сердца служит показанием для консультирования больного у офтальмолога с целью исключения ишемической нейропатии зрительного нерва (микрососудистое поражение задних ресничных артерий), в результате которой возникает острая ишемия диска зрительного нерва.

Инсульты сонной артерии следует дифференцировать с эпилепсией, опухолями, гигантскими аневризмами, гипогликемией и мигренью. Что касается дифференцировки эмболических и гемодинамических событий, то она обычно невозможна. Хотя когда ТИА предшествуют обильная еда, прием горячей ванны или физические нагрузки, следует подозревать наличие гемодинамически значимых стенозов внутренней артерии каротис.

Вертебробазилярные инсульты в бассейне сонной артерии проявляются двухсторонней слепотой, нарушением походки и положения (равновесия), одно или двухсторонними нарушениями чувствительности или двигательных функций (в 10% случаев отмечаются односторонние нарушения чувствительности/двигательных функций), дизартрией, гомонимной гемианопсией, нистагмом, головокружением, диплопией и вертиго. Исторически так сложилось, что большинство клиницистов приучали к тому, что о вертебробазилярной недостаточности свидетельствует головокружение, возникающее при поворотах шеи. При этом данный симптом объяснялся тем, что поворот шеи сопровождается сдавливанием позвоночных артерий на уровне поперечных отростков верхних шейных позвонков. На самом деле, использование допплеровского транскраниального цветного картирования позвоночных артерий, позволило выявить, что движения шеи практически никак не сказываются на их кровотоке (ни на его направлении, ни на объемной скорости). У этих пациентов более вероятно наличие патологии внутреннего уха и прежде чем решать, что они страдают от вертебробазилярной недостаточности, следует исключить именно эту патологию.

Термином «не полушарные» описывают изолированные синкопальные состояния, пресинкопальные состояния (приступы резкой слабости), изолированные головокружения, изолированные приступы диплопии и изолированные вертиго (истинные, вестибулярные головокружения). Эти состояния никогда не следует приписывать нарушениям кровообращения в каротидном или вертебробазилярном бассейне, по крайней мере, пока не будет исключена патология внутреннего уха или сердца.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Сосудистая хирургия

Тэги: 

Термин «стеноз» в переводе с древнегреческого значит «узкий, тесный». В медицине стенозом обозначается стойкое сужение любой полой анатомической структуры. В данном случае – стойкое сужение просвета сонной артерии. Стеноз сонных артерий может существенно снижать качество жизни пациентов. Самым тяжелым последствием стеноза сонных артерий является развитие ишемического инсульта.

В России частота цереброваскулярной болезни составляет 6058 пациентов на 100000 населения. Ежегодное число инсультов – 198 пациентов на 100000 населения нашей страны.

Причины стеноза сонных артерий

Как правило, у пациентов с атеросклерозом имеется генетическая предрасположенность к данному заболеванию. Атеросклерозом в большей степени страдают пожилые люди – 70-80 лет.

Однако своим образом жизни человек может существенно ускорить прогрессирование заболевания. Доказано, что курение является одним из ведущих факторов и рисков его развития.

Ещё один фактор – питание. Большое содержание жиров животного происхождения и легкоусваиваемых углеводов в рационе, фастфуд и полуфабрикаты, которыми изобилует кухня среднестатистического жителя нашей страны – предрасполагающие факторы.

Очень важно движение, физическая активность. Отсутствие активности ведёт к лишнему весу и нарушению липидного обмена.

Также не стоит забывать о таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, которые являются существенными предрасполагающими факторами к развитию атеросклероза и способствуют его быстрому прогрессированию. Если эти заболевания есть, они должны быть коррегированы.

Клинические признаки стеноза сонных артерий

К менее тревожным симптомам относится периодически появляющийся шум в ушах, снижение памяти, интеллекта, когнитивных функций. Клинический пример из зарубежного руководства по хирургии сонных артерий: профессор 75-ти лет, вел научные проекты, учеников и читал прекрасные лекции. В течение полугода человек стал рассеянным, забывчивым, перестал заниматься наукой, продолжал читать лекции, но огонёк пропал. При обследовании был обнаружен 90% стеноз сонных артерий с двух сторон.

Более тревожные симптомы – если внезапно возникает парез или паралич какой-то конечности. Например, человек внезапно ощущает, что перестает контролировать правую или левую руку. Он не может ей двигать и не чувствует её. Через некоторое время контроль возвращается.

Опасным симптомом является периодическое нарушение речи, когда человек не может контролировать язык и гортань. С течением времени речь также возвращается, но это очень тревожный звонок.

Таким же опасным симптомом является слепота, приходящая на один глаз. Внезапно происходит резкое снижение остроты зрения или полная потеря зрения на один глаз. Как правило, пациенты описывают состояние, как появление черной пелены на глазу. Скоро зрение возвращается.

Эти симптомы требуют незамедлительных мер по диагностике и лечению.

Крайним симптомом стеноза сонных артерий может стать внезапно развившийся инсульт. Это очень опасно, поэтому по достижении 55 лет необходимо сделать первое профилактическое ультразвуковое исследование сонных артерий.

Диагностика стеноза сонных артерий

Если развивается вышеперечисленная симптоматика, лучше вызвать скорую помощь, чтобы пациента госпитализировали.

Если пациент с подобной симптоматикой обращается в поликлинику, то ему назначается ультразвуковое исследование сонных артерий. Это первый метод диагностики стеноза сонных артерий. Он позволяет определить степень стеноза, понять, опасен ли этот стеноз с точки зрения развития инсульта. Опасным считается сужение просвета сонных артерий более чем на 70%.

Дополнительно для диагностики применяются компьютерная томографическая ангиография сонных артерий и магнитно-резонансная ангиография. Это неинвазивные методы диагностики, которые дают наиболее полную информацию о сонных, позвоночных и интракраниальных артериях.

Что касается рентгеноконтрастной ангиографии, она применяется. Но это инвазивный метод исследования, который сопровождается вмешательством во внутреннюю среду организма. Кроме того, в 1% случаев при ангиографии сонных артерий при наличии стеноза возможно развитие инсульта. Поэтому ангиографию я бы не рекомендовал выполнять при стенозах.

Лечение стеноза сонных артерий

Атеросклероз – заболевание, которое носит хронический характер. Нет волшебной пилюли или раствора, которые бы свели на нет атеросклеротические бляшки. Основная тактика лечения направлена на снижение прогрессирования заболевания. Назначаются разжижающие кровь препараты – дезагреганты, производные ацетилсалициловой кислоты. Если повышен холестерин, точнее, липопротеины низкой плотности, то назначаются противохолестериновые препараты – статины.

При стенозе более 70% пациент должен быть направлен на хирургическое лечение в стационар.

Открытая операция по удалению атеросклеротической бляшки сонной артерии называется каротидная эндартерэктомия. Условно её можно разделить на три этапа. На первом этапе осуществляется доступ к сонным артериям. Делается разрез на шее, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сонную артерию выделяют в том месте, где она делится на наружную и внутреннюю. Далее происходит пережатие сонных артерий и так называемая артериотомия – разрез стенки сонной артерии и обнажение атеросклеротической бляшки. При помощи специальных инструментов бляшка удаляется. Последний этап – закрытие артериотомии. Как правило, это происходит при помощи специальной заплатки из синтетического материала. Используется политетрафторэтилен. Дальше происходит запуск крови в головной мозг.

Есть эндоваскулярная альтернатива открытому оперативному лечению – стентирование сонных артерий. В данном случае используется стент – металлическая конструкция, похожая на пружину, сложенную в продольном направлении. Задача стента – вдавить атеросклеротическую бляшку в стенку артерии. Используется местная анестезия, поэтому в течение всей операции хирург контактирует с больным. Операция проводится через бедренный доступ – делается прокол общей бедренной артерии, через который специальным проводником достигают необходимой зоны. Перед установлением стента устанавливается специальное устройство защиты головного мозга – фильтр. Потому, что, когда стент раскрывается, то атеросклеротическая бляшка может повредиться, и её кусочки полетят в головной мозг, в интракраниальные сосуды, и вызовут инсульт на операционном столе.

После этого в зону сужения устанавливается стент. Метод лечения малоинвазивный, и при удачном течении процедуры пациент может быть выписан из стационара на вторые сутки.

Каротидную эндартерэктомию выполняют сосудистые хирурги, а стентирование – рентгеноэндоваскулярные хирурги. Результаты лечения сопоставимы. При открытых операциях на 1% меньше неврологических осложнений, но 1% – это капля в море. Поэтому на сегодняшний день стентирование сонных артерий – достойная альтернатива открытому оперативному вмешательству.

Обследования перед оперативным вмешательством

Необходимо сдать стандартный пакет анализов. Это анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит B и C, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, исследование крови на свертываемость.

Если перед оперативным лечением не обследовать коронарные артерии, то во время операции или раннем послеоперационном периоде можно столкнуться с неприятным осложнением – острым инфарктом миокарда. Поэтому сердце пациента перед операцией на сонных артериях тоже должно быть обследовано. Выполняется эхокардиография, а также холтеровское мониторирование сердечного ритма. Это минимум, который необходимо сделать.

Оперативное лечение стенозов сонных артерий и ОМС

Каротидная эндартерэктомия входит в ОМС однозначно. Что касается стентирования, то оно относится к высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи. Существуют квоты, программа высокотехнологичной медицинской помощи, по которым можно провести стентирование сонных артерий.

Осложнения после открытой операции

Самым безобидным осложнением является интраоперационное повреждение черепных нервов. Во время операции рану приходиться растягивать при помощи ранорасширителей. Шея богата сосудами и нервами, поэтому может возникнуть легкое повреждение нервов. Как правило, в течение пары месяцев, всё восстанавливается.

Следующее осложнение – нестабильность артериального давления в послеоперационном периоде с тенденцией к гипертензии. Область деления сонных артерий, область бифуркации общей сонной артерии – это сильная рефлексогенная зона. Во время операции так или иначе происходит её повреждение. В послеоперационном периоде, около недели, возможна нестабильность артериального давления с тенденцией к гипертензии.

Возможным осложнением является кровотечение в послеоперационную рану. Это легко диагностируется, потому что в течение первых суток в ране стоит резиновый дренаж. Если по нему начинает течь кровь, то ясно, что случилось кровотечение. В таком случае проводится повторная операция, кровотечение останавливается и дальше все идет хорошо.

Самым неприятным осложнением в послеоперационном периоде после открытой операции или стентирования является нарушение мозгового кровообращения – инсульт. Инсульт возникает нечасто. Если прежде неврологической симптоматики не было, то риск развития инсульта в послеоперационном периоде соответствует 1-2%. Это возможно в любых руках, в любой стране.

Если пациент до этого переносил какую-то неврологическую симптоматику – транзиторную атаку или инсульт, то возможный риск инсульта – 3-4%.

Однако двухлетний риск развития инсульта у пациентов с 70-90% стенозом – это 26%, то есть по 13% в год, поэтому лучше прооперироваться.

Медикаментозное лечение после операции

Если в послеоперационном периоде не принимать лекарств, то через год в области операции можно обнаружить повторно развившийся стеноз.

В течение первых 6-ти месяцев или года назначается двойная дезагрегантная терапия, в частности, клопидогрел или тикагрелор, и производные ацетилсалициловой кислоты. Также пациент должен пить противохолестериновые препараты – статины. Обязательным является контроль за артериальным давлением и приём антигипертензивных препаратов. Если у пациента есть сахарный диабет, то нужно контролировать уровень глюкозы в крови и наблюдаться у эндокринолога, а также следить за диетой.

Нужно наблюдаться у невропатолога. По назначению врача возможен приём ноотропов.

Профилактика атеросклероза и стеноза сонных артерий

Для начала стоит побороть вредные привычки. Если курите, то бросить. Нужно следить за питанием и употреблять в пищу большее количество растительных продуктов и продуктов, содержащих белок. К разрешённым продуктам относится мясо, лучше птичье или говядина, кисломолочные продукты, фрукты, овощи. Из углеводов стоит выбрать рис, гречневую крупу. Меньше употреблять простых углеводов и жиров. Готовить пищу лучше на пару.

Избегайте полуфабрикатов и фастфуда. Такая пища повышает холестерин и предрасполагает к развитию атеросклероза.

Первоисточник