Поздняя реабилитация после инсульта

Поздним восстановительным периодом реабилитации после инсульта считается время с 6 месяцев после госпитализации и до 1 года с момента госпитализации. В это время нужно продолжать активировать, улучшать и поддерживать деятельность в следующих областях:

когнитивные функции и речь;
двигательная активность;
навыки ходьбы;
навыки самообслуживания.

На этом этапе возрастает роль эрготерапии и психотерапии. Необходимо продолжать и начатую ранее борьбу с проявлениями спастичности. Эрготерапия – это комплекс мер по восстановлению навыков, необходимых человеку для повседневной жизни. Психотерапия в этот период направленна на коррекцию эмоционального состояния, в частности, на устранение симптомов депрессии и тревожности.

Во время позднего этапа реабилитации нужно уделить внимание тем заболеваниям, на фоне которых развился инсульт, а также тем, которые могли возникнуть в период восстановления. Нужно корректировать стойкие неврологические нарушения, такие как, например, парез.

Задачи позднего периода реабилитации после инсульта

В этот период перед командой врачей, человеком, перенесшим инсульт, и его близкими стоят следующие задачи:

Нормализировать тонус и силу мышц и восстановить должные объемы движений в отдельных суставах туловища и конечностей.
Совершенствовать двигательные функции с акцентом на процессе поддержания вертикального положения и перемещения, как самостоятельного, так и с дополнительной опорой, с помощью технических средств или другого лица.
Совершенствовать координацию в пространстве.
Совершенствовать тонкую̆ целенаправленную̆ моторику  кисти и пальцев, например, обеспечение захватов, манипуляции с предметами.
Совершенствовать скоординированность работы мышц лица и рта.
Преодолевать контрактуры.
Увеличивать толерантность перенесшего инсульт человека к нагрузкам, как фи-  зическим, так и психоэмоциональным.
Восстановить и поддерживать трофику тканей опорно-двигательного аппарата.
Преодолеть болевой синдром.
Восстановить и поддерживать работу выделительной системы.
Восстановить и поддерживать работу сексуальной функции.
Восстанавливать и совершенствовать работу речевой и других высших  психических функций больного.
Улучшать адаптацию перенесшего инсульт человека к окружающей его среде  путем использования эрготерапевтических, вспомогательных технологий, а также трудотерапии.
Приспособить условия пребывания к нуждам перенесшего инсульт человека либо с выраженным ограничением функций, либо с незначительным, но стойким нарушением ее работы. 
Осуществить профессиональную переориентацию с помощью трудотерапевтических мероприятий.  
Восстановить отношения, социальную активность перенесшего инсульт человека, его роли в значимом для него окружении.

Что важно для перенесшего инсульт человека?

На этом этапе, впрочем, как и на предыдущих этапах реабилитации, важен режим и распорядок дня человека, перенесшего инсульт. Режим дня помогает формировать правильные стойкие реакции на реабилитационные меры и восстановительные занятия. Для эффективного распорядка дня проходящего реабилитацию человека важно принимать во внимание:

место нахождения больного;
место проведения терапевтических мероприятий;
возможности перемещения к месту занятий;
особенности питания, гигиены;
социальную активность, в частности: работу, участие в общественной жизни, внутрисемейные обязанности;

Важная задача – обеспечить максимальную самостоятельность больного.  

Восстановление двигательных функций после инсульта

В целях восстановления двигательных функций используются:

утренняя гимнастика;  
занятия лечебной физкультурой;  
физиотерапевтические мероприятия;  
ботулинотерапия в сочетании с кинезотерапией и эрготерапией;  
трудотерапия, в частности работы, связанные с садом, огородом и уходом за домашними растениями.

Утренняя гимнастика и ЛФК

Утренняя гигиеническая гимнастика подразумевает, что все упражнения̆, включенные в нее, человек, проходящий реабилитацию, может выполнять сам. Хорошо, если гимнастика включает упражнения для мыщц ротолицевой зоны. Упражнения надо выполнять в хорошо проветренном помещении, желательно, перед большим зеркалом для осуществления самостоятельного контроля качества выполнения упражнений, с обязательным измерением артериального давления и пульса. Гимнастика не должна продолжаться более 10-15 минут. В идеале, гимнастика должна быть назначена специалистом. Если человек самостоятельно выполняет упражнения и имеет возможность контролировать качество их выполнения, растет его мотивация к участию в реабилитационных мероприятиях.

Занятия лечебной физкультурой в поздний реабилитационный период должны проводится не менее трех раз в неделю, и быть разнообразными по составу упражнений, используемых средств, методов и форм.

Как понять, что двигательная реабилитация эффективна?

В ходе реабилитации после инсульта в качестве показателей функционального улучшения двигательной функции можно учитывать:

степень восстановления активности руки;
появление возможности ходить;
улучшение скорости и качества ходьбы;
увеличение объема движений в суставах.

Важно обеспечить снижение и облегчение боли, а также уменьшить мышечные спазмы, которые связаны с постинсультной спастичностью. Важно обеспечить восстановление так называемого “имиджа позы”, то есть осуществить эстетическое улучшение. Трудоспособные и активные люди часто именно так определяют основную цель лечения – восстановить имиджа позы, обеспечить эстетическое улучшение.

К сожалению, для части перенесших инсульт людей существенно улучшить функционирование маловероятно. Однако, если снизить спастичность в пораженных конечностях, можно значительно снизить нагрузку на тех, кто ухаживает за перенесшим инсульт человеком.

Лекарственные препараты и реабилитация после инсульта

Физические методы двигательной реабилитации могут дополнятся медикаментозной поддержкой. В случае пареза мышц конечностей, особенно, если парез сопровождается снижением мышечного тонуса, применяют антихолинэстеразные препараты. Существуют препараты, которые обладают способностью восстанавливать нервно-мышечную передачу в скелетных мышцах. Такие препараты могут быть назначены в виде ежедневных инъекций, а затем переходят на пероральный прием.

Как оценить уровень спастичности после инсульта?

Прежде, чем определяться с тактикой лечения спастичности, врачи оценивают степень ее выраженности. Для этого используют специальные инструменты оценки, шкалы MAS и Тардье. Чтобы определить уровень функционирования поврежденной конечности, специалисты отдают предпочтение шкалам, с помощью которых оценивается повседневная, обычная активность пациентов, в быту и в жизни. К таким шкалам можно отнести модифицированный Frenchay Arm Test для руки и десятиметровый тест ходьбы.

Необходимо также определить объем активных движений в суставах, это делается с помощью гониометра. Также необходимо оценить пассивную функция. Степень нагрузки на ухаживающее лицо оценивается с помощью шкалы-опросника Caregiver Burden Scale. Наличие и степень выраженности болевого синдрома оценивается по визуальной аналоговой шкале боли Visual Analogue Scale. Повседневная активность пациента оценивается с помощью BarthelI ndex и Disability Assessment Scale. Дополнительными инструментальными методами оценки являются количественный анализ состояния мышечного тонуса с помощью таких методов, как:

электромиография;
анализ биомеханики движений;
видеомониторинг.

Кроме диагностирования, необходимо также определить факторы, способствующие повышению мышечного тонуса. К ним относятся:

ношение тесной одежды;
ношение слишком тугих бандажей;
неправильное наложение ортезов;
постоянный мочевой катетер;
нарушение дефекации и мочеиспускания;
сопутствующие инфекции и травмы;
пролежни;
внескелетная оссификация.

Внескелетная оссификация – это образование костной ткани там, где в норме ее быть не должно.

Как лечить спастичность после инсульта?

Среди методов лечения спастичности традиционно выделяют немедикаментозные методы, а именно:

лечение положением;
кинезотерапия;
ортезирование;
физиотерапия.

Эти методы широко применяются, но, к сожалению, при изолированном использовании дают кратковременный эффект.

Ботулинотерапия спастичности после инсульта

В настоящее время методом выбора терапии при постинсультной фокальной спастичности при отсутствии эффекта от изолированного применения кинезотерапии является ботулинотерапия, то есть введение путем инъекций ботулинического токсина. В основе механизма действия лежит временная обратимая денервация мышечных волокон. Другими словами, в результате инъекции ботулинического токсина в пораженную спастичностью мышцу нервный импульс временно перестает передаваться в этой зоне, благодаря чему снижаются проявления симптомов спастичности.

Преимущества ботулинотерапии в лечении спастичности после инсульта

К основным преимуществам ботулинотерапии при лечении спастичности после инсульта относят:

простота метода;
доступность метода;
возможность амбулаторного использования;
редкость побочных эффектов.

Срок действия препарата после однократного введения составляет три-четыре месяца, затем необходимо проведение повторных инъекций.

Условия успешности лечения спастичности ботулотоксином следующие:

Правильный выбор мышц для инъекции.
Точность проведения инъекций.
Обеспечение сохранности функций инъецируемых мышц.

Ботулинотерапию при постинсультной спастичности обязательно нужно сочетать с последующей кинезотерапией и эрготерапией.

Массаж и реабилитация после инсульта

В поздний восстановительный период одно из актуальных направлений реабилитационный мероприятий – это массаж. Массаж подготавливает ткани к интенсивной работе и способствует более полному и быстрому восстановлению. Массаж применяется как одна из составляющих комплексного лечения и применяется совместно со следующими видами терапии:

механотерапия;
медикаментозная терапия;
физиотерапия.

Используются следующие виды массажа:

рефлекторный;
сегментарный;
точечный.

Когнитивная реабилитация после инсульта

Для повышения эффективности когнитивной реабилитации используют медикаментозную поддержку. Лекарственные препараты оказывают активизирующее воздействие на центральную нервную систему, способствуют улучшению когнитивных функций, в том числе, памяти, речи, способности к обучению. Комплексная реабилитация когнитивных нарушений после инсульта предполагает назначение курсовых приемов препарата. Дозы, продолжительность и регулярность курсов определяется врачом.

Как оценить эффективность реабилитации после инсульта?

Реабилитационные мероприятия должны продолжаться до тех пор, пока наблюдается положительная динамика в состоянии пациента с инсультом. Возникает вопрос: а как оценивать динамику? Возникает необходимость в унифицированных инструментах, помогающих определить:

состояние человека, перенесшего инсульт;
эффективность использования отдельных методов;
эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий в целом.

Главная цель всей реабилитационной работы – это максимально возможное возвращение к прежней жизни или максимально возможная адаптация к новым условиям.

Чтобы адекватно оценить изменения в состоянии проходящего реабилитацию человека, эффективность проделанной специалистами работы, а также чтобы повысить мотивацию и заинтересованность пациента в реабилитации, надо использовать клинические шкалы, которые отражают динамику восстановления, а именно:

ход патологического процесса;
изменения в различных системах, связанные с патологическим процессом;
влияние этих изменений на функционирование на уровне всего организма;
влияние этих изменений на самоидентификацию человека, перенесшего инсульт;
взаимоотношения человека, перенесшего инсульт, и его окружения.

Подчеркнем, что функционирование человека, перенесшего инсульт, необходимо оценивать в различных сферах жизнедеятельности:

семья;
работа;
досуг.

Нужно также оценить степень экономической и юридической самостоятельности человека, проходящего реабилитацию.

Почему процесс реабилитации может застопориться?

На процесс реабилитации влияет общий соматический статус человека, перенесшего инсульт, резервные возможности его организма, комплексное использование механизмов компенсации нарушенных функций, психоэмоциональное состояние и состояние высших психических функций. Может показаться, что перенесший инсульт человек не справляется с определенным заданием по каким-то своим причинам, и причины эти не так уж и важны. Однако понимание ведущих причин, которые препятствуют правильному ходу восстановления, поможет устранить помехи и простроить более эффективную и работающую для данного пациента программу реабилитации.

Источник

Ежегодно 6 млн человек во всем мире переносят инсульт. 4,5 млн случаев, к сожалению, завершаются летальным исходом. В нашей же стране фиксируется более 400 тысяч инсультов каждый год, и это число постоянно растет[1]. Основные факторы риска — артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, возраст старше 50. Последствия инсульта — двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые отчасти и в разной степени могут быть обратимы при активной реабилитации. Именно поэтому современные врачи считают, что начинать заниматься восстановлением пациента нужно, едва минует острый период.

Есть ли жизнь после инсульта?

Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, возникшее остро и продолжающееся более 24 часов. Именно продолжительностью он отличается от транзиторной ишемии, симптомы которой исчезают в течение суток. Независимо от механизма — резкой недостаточности кровотока или, напротив, кровоизлияния — гибнет часть клеток мозга, в том числе и клетки нервных центров, регулирующих движения, речь, познавательную активность. Это проявляется различными неврологическими нарушениями.

По механизму возникновения инсульт может быть:

Ишемическим — «инфаркт мозга», возникающий из-за закупорки кровеносного сосуда (до 80% всех инсультов — ишемические)[2];
Геморрагическим — вызванным кровоизлиянием в глубокие отделы мозга — паренхиматозным, или под его сосудистую (паутинную) оболочку — субарахноидальным кровоизлиянием. Возможны и смешанные формы, когда кровь изливается и в поверхностные, и в глубокие структуры головного мозга.

Любой инсульт — это финал сложного комплекса длительно развивающихся патологических процессов, возникающих при:

артериальной гипертензии;
атеросклеротическом сужении артерий головы и шеи;
нарушении сердечного ритма, способствующем тромбообразованию;
внутрисосудистом тромбообразовании.

Обычно все эти процессы так или иначе взаимосвязаны: гипертония нарушает структуру сосудистой стенки, делая ее более восприимчивой к атеросклеротическому поражению, атеросклероз коронарных артерий часто провоцирует нарушения сердечного ритма, возникающие из-за недостаточного питания сердечной мышцы, и так далее. Непосредственной же причиной инсульта становится гемодинамический криз — острое изменение кровотока.

Причиной гемодинамического криза может быть:

резкое изменение тонуса сосудов из-за перепадов АД;
декомпенсация деятельности сердца;
повышение вязкости крови;
формирование тромба в желудочке при аритмии и его миграция в сосуды мозга;
распад атеросклеротической бляшки и возникновение тромба на ее месте.

И при ишемическом, и при геморрагическом инсульте симптомы примерно одинаковы. Заподозрить начало инсульта можно при появлении:

слабости в отдельных группах мышц;
нарушения чувствительности отдельных участков тела;
внезапного головокружения;
нарушений координации движений, походки;
внезапного нарушения речи;
внезапной потери зрения, двоения в глазах, выпадения полей зрения;
нарушений глотания.

В тяжелых случаях, если поражен обширный участок мозга, возникает потеря сознания вплоть до комы. Кроме этого, в остром периоде болезни может измениться температура тела, нарушиться гемодинамика (резко повыситься или, наоборот, упасть давление).

Ишемический инсульт чаще происходит во сне, под утро, геморрагический — во время активной деятельности, физической и эмоциональной нагрузки.

Последствия инсульта делятся на 3 большие группы:

нарушения моторики: парезы, параличи, контрактуры;
нарушения речи — при поражении участков мозга, ответственных за понимание, распознавание речи, сопоставление понятий и слов, им соответствующих;
когнитивные и эмоционально-волевые расстройства: нарушения памяти, внимания, познавательной и интеллектуальной деятельности, депрессия.

В нашей стране 48% переживших инсульт теряют способность двигаться, 18% — говорить, и только 20% восстанавливаются настолько, что не получают группу инвалидности[3]. Основной причиной такой статистики является пренебрежение ранней реабилитацией родственниками пострадавшего и отсутствие достаточного количества и качества государственных реабилитационных отделений в российских клиниках.

В связи с этим подчеркнем, что благоприятными прогностическими факторами, дающими обоснованную надежду, считаются:

сохранность интеллекта больного;
раннее начало реабилитации;
адекватная программа восстановления;
активное участие самого пациента в восстановительных мероприятиях.

Поэтому реабилитацию после инсульта нужно начинать как можно раньше, чтобы шанс вернуть человека к нормальной жизни был максимально высок.

Этапы и сроки реабилитации: когда дорога каждая минута

Время после инсульта, с точки зрения восстановительных мероприятий, можно разделить на 4 периода:

Острый: первые 3–4 недели. Реабилитация начинается в неврологическом (или ангиохирургическом) отделении.
Ранний восстановительный: первые 6 месяцев. Для восстановления двигательных навыков особенно (!) важны первые 3 месяца. Реабилитация может проводиться в реабилитационном отделении больницы (если таковое имеется), реабилитационном центре, санатории (при условии значительного самостоятельного восстановления функций), если все эти возможности недоступны — амбулаторно.
Поздний восстановительный: 6 месяцев–1 год. Амбулаторно-клиническая реабилитация. Если пациент не может посещать реабилитационное отделение (кабинет), проводится на дому.
Отдаленный: после 1 года. Может проводиться и на дому, и в медучреждении.

Человеческий организм, чтобы там не говорили, имеет невероятную способность к регенерации. По мере восстановления функции погибших клеток мозга берут на себя соседние, перестраиваются соотношения между мозговыми структурами, активируются до того неактивные нейроны. Но для успешной реабилитации и профилактики осложнений важно начинать восстановление буквально в первые же дни, и обязательно прилагая все внутренние усилия больного.

Основная причина инвалидизации после инсульта — двигательные нарушения. При этом контрактуры, т.е. состояния при которых невозможно полностью согнуть или разогнуть конечность, трофические поражения суставов развиваются во время острого периода, и противостоять им эффективней всего сразу же. Уже в остром периоде, как только становится ясно, что угроза жизни пациента миновала, можно начинать делать пассивную гимнастику, массаж, если сознание сохранено — то подключать дыхательные упражнения и занятия по восстановлению речи. Кстати, самая простая и эффективная дыхательная гимнастика — надувание шариков или детских игрушек.

Методы постинсультной реабилитации: программы и средства

Как после ишемического, так и после геморрагического инсульта методы и принципы восстановления одинаковы:

раннее начало реабилитации — по возможности активизация пациента еще в отделении реанимации;
преемственность на всех этапах проведения — мультидисциплинарный организованный подход: так как проблемы касаются нескольких сфер, контролировать восстановление должна слаженно действующая команда специалистов;
непрерывность;
последовательность;
интенсивность ежедневной терапии.

Двигательные нарушения — самая частая проблема пациентов после инсульта. К центральным дисфункциям (вызванным поражением мозга) присоединяются патологии суставов из-за нарушения иннервации, контрактуры мышц, а также болевые синдромы, препятствующие правильному движению. Поскольку совокупность всех этих факторов у каждого конкретного пациента индивидуальна, общие рекомендации далеко не так эффективны, как персональная работа. Какие-то проблемы поддаются медикаментозной коррекции (например, при болях, ограничивающих подвижность, назначают анальгетики, при спазмах мышц — миорелаксанты, в том числе и ботулотоксин). Другие требуют долгой и упорной работы. Кинезитерапия в числе прочего использует лечение положением (пораженная конечность фиксируется в специальном лангете на определенное время), пассивную и активную гимнастику, выполняемую преимущественно индивидуально. Стандартная лечебная физкультура может проводиться как индивидуально, так и в группах: упражнения должны помочь расширить диапазон движений, а параллельно — укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую систему, активировать активность мозга. Отдельное направление — так называемые функционально ориентированные техники: упражнения, приближенные к нормальным повседневным движениям.

Постоянно разрабатываются и совершенствуются нейрофизиологические техники — «переобучающие» программы. Например, методика PNF (проприоцептивного мышечного облегчения) помогает наладить двигательную активность ослабленных мышц за счет связанных с ними здоровых. А вот бобат-терапия направлена на то, чтобы создать новые двигательные стереотипы, более комфортные и выполнимые для пациента после инсульта.

Обязательно используются и физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапия, электромиостимуляция, магнитная и лазерная стимуляции…

Разумеется, такой сложный комплекс мероприятий требует грамотной и слаженной работы группы специалистов: физического терапевта, эрготерапевта (помогающего восстановить повседневные навыки), массажиста, врача-реабилитолога.

Восстановление речи после инсульта

Более чем у трети пациентов к концу острого периода сохраняются те или иные речевые нарушения[4]. Афазия (потеря способности говорить) часто сопровождается и аграфией (потерей способности к письму): ведь прежде, чем написать слово, его нужно мысленно произнести. Логопед-афазиолог рекомендует специальные упражнения, по сути, его задача — заново научить пациента говорить. Упражнения на артикуляцию и фонацию повторяются много-много раз, пока у пациента не сформируются нужные связочные двигательные навыки. Активней всего речь восстанавливается в первые 3–6 месяцев после инсульта, но целиком процесс может занять и 2–3 года.

Восстановление когнитивных функций

Это память, внимание, способность усваивать новую информацию и использовать ее на практике. Для восстановления когнитивных функций проводятся занятия, цель которых — активизировать психическую деятельность пациента. Чтение, письмо, упражнения для тренировки памяти, ассоциативное мышление — и даже посильные для пациента компьютерные игры — существенно помогают восстановить интеллектуальные способности.

Восстановление глазодвигательных и зрительных функций

После инсульта могут «потеряться» поля зрения, нарушиться движения глазных яблок. Для коррекции этих нарушения применяют специальные упражнения, направленные на тренировку зрительного поиска и слежения за движущимися объектами.

Работа с психоэмоциональной сферой

Согласно медицинской статистике, у 32% перенесших инсульт развивается тяжелая депрессия[5]. В реальности эта цифра, скорее всего, намного больше. Депрессия не просто портит жизнь пациенту, она значительно ухудшает результаты реабилитации — ведь для успеха восстановления нужно активное участие больного, его позитивный настрой на долгую, трудную, но нужную работу. Поэтому обязательно необходима работа с психологом, а если потребуется медикаментозная коррекция, то консультация психиатра (психолог без медицинского образования не имеет права выписывать антидепрессанты).

Все указанные мероприятия проводятся на фоне лекарственной терапии, призванной улучшить кровоток и питание головного мозга.

Вероятность повторения: как снизить риск

Печальный факт: от 25 до 32% всех инсультов — повторные[6]. Говорить о точной статистике повторных инсультов и их исходах довольно трудно: по данным отечественного регистра инсультов, их реальная частота в 5–6 раз выше фиксируемой[7] — банальное отсутствие КТ создает минимум 10% диагностических ошибок даже при очевидной клинической картине[8].

Как бы то ни было, поскольку главная причина инсультов — гемодинамические нарушения, профилактика повторного инсульта направлена прежде всего на их коррекцию:

Контроль АД. Желательно достичь значений артериального давления ниже 140/90. При этом снижение давления ни в коем случае не должно быть резким. Кроме лекарств, нужно обратить внимание на диету: по данным ВОЗ, употребление более 5 граммов соли в день повышает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф[9]. У здоровых людей потребление больших объемов соли не вызывает негативных последствий, поскольку организм сам приводит электролитный состав биологических жидкостей в баланс, но это не относится к людям, страдающим сердечно-сосудистыми и/или почечными заболеваниями. При этом нужно помнить: бόльшая часть соли поступает в рацион из консервов, полуфабрикатов, копченостей и подобных им продуктов.
Нормализация холестерина и липидного состава крови. Помимо лекарств (назначенных врачом) можно добавить в рацион овсяные[10] и рисовые[11] отруби — содержащиеся в них растворимые пищевые волокна помогают снизить холестерин и липиды крови.
Антитромботическая терапия. Чаще всего для профилактики тромбозов назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 325 мг/сут. Но пациентам, причиной инсульта которых стал тромб, сформировавшийся в полости сердца на фоне аритмии, назначают более сильные (но и более опасные в плане передозировки) препараты, такие как «Варфарин». Эти средства требуют постоянного контроля состояния свертывающей системы крови.

Восстановление после инсульта — задача, требующая комплексного подхода, участия как врачей многих специальностей, так и самого пациента и его родственников. Но последовательная и настойчивая реабилитация способна если не вернуть пациента к прежнему образу жизни полностью, то позволить ему сохранить самостоятельность и предупредить развитие тяжелых осложнений и повторных рецидивов.

Источник