Повышение тропонинов без инфаркта

Единственным препятствием, исходно стоявшем на пути общего признания определения уровня тропонинов “золотым стандартом” в диагностике поражений миокарда, стало наблюдение повышения концентрации тропонинов в редких случаях, обусловленных внесердечными причинами, чаще всего у пациентов с ХПН. Хотя измерение уровней сердечных тропонинов в целом расценивается как высокоспецифичное для повреждения миокарда, повышение уровня сердечного тропонина без повреждения миокарда было описано для ряда состояний, включая черепно-мозговые травмы, субарахноидальные кровоизлияния, эндокринные заболевания, полимиозит, дерматомиозит и онкогематологические заболевания (табл. 1).

Проведенные в отделениях интенсивной терапии исследования показали, что уровни тропонина повышены у септических больных. Важно, что концентрации тропонина у таких больных коррелировали с дисфункцией ЛЖ и наличием полиорганной недостаточности. Однако остается неизвестным, может ли подъем уровня тропонина повлиять на длительность госпитализации или выживаемость.

Таблица 1

Причины подъема уровня тропонина

Сердечные повреждения, а также хирургические вмешательства, ампутация, электростимуляция и др.
Выраженная СН – острая и хроническая
Расслоение аорты
Заболевания аортальных клапанов
Гипертрофическая кардиомиопатия
Тахиаритмия или мерцательная брадиаритмия, или блокада сердца
Синдром апикального вздутия
Острый некроз скелетных мышц с повреждением сердца
Легочная эмболия, тяжелая легочная гипертензия
ХПН
Острая неврологическая болезнь, включая инсульт или субарахноидальное кровоизлияние
Инфильтрирующие болезни, например амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз и склеродермия
Воспалительные заболевания, например миокардиты или эндо- и перикардиты, распространившиеся на миокард
Лекарственная токсичность или токсины
Серьезно больные пациенты, особенно с дыхательной недостаточностью или сепсисом
Ожоги, особенно если поражено больше 30% поверхности тела
Чрезмерные физические усилия

Повышение уровней сердечных тропонинов часто обнаруживается у пациентов с терминальным поражением почек в отсутствие нестабильной стенокардии. Даже при использовании более специфичных наборов для анализа тропонина Т второго поколения, у 53% асимптомных больных с терминальным поражением почек подтверждается повышение уровня сердечного тропонина Т.

Повышенная концентрация указывает на повышенный риск смертности от всех причин. Учитывая низкую распространенность патологических значений тропонина I среди асимптомных пациентов с терминальным поражением почек, было предложено, что в этой группе пациентов он может служить более специфичным маркером ишемии миокарда, чем тропонин Т.

Вероятно, несколько факторов могут объяснить расхождение между тропонинами I и T. При повреждении клетки свободные цитозольные белки высвобождаются рано: оценочные значения составляют 7% для тропонина T в сравнении с 3,5% для тропонина I. Объем тропонина Т на грамм миокарда двукратно превышает объем тропонина I. Более того, при уремии концентрация сыворотки и высвобождение связывающих белки факторов увеличены. Поскольку тропонин I высвобождается из миокарда лишь в форме комплексного соединения, а тропонин Т – и в форме комплексного соединения, и в свободной форме, то возможно, что уремия может влиять на обнаружение, высвобождение и клиренс различных субъединиц тропонина. Поскольку молекулы свободного и связанного тропонина Т имеют большие размеры (37 и 77 кДа соответственно), почки вряд ли могут быть ответственными за их клиренс.

Разумеется, значения времени полужизни и клиренса тропонина I после ИМ выглядят сходными у пациентов с нормальной функцией почек и с терминальным их поражением.

В нескольких исследованиях изучение прогностической роли тропонинов сыворотки больных с ХПН проводилось с использованием более современных наборов для анализа. В крупнейших из таких исследований было обнаружено, что уровень тропонина Т повышен чаще, чем тропонина I, но оба предсказывают увеличение смертности. В приложении к ОКС исследование свыше 7000 пациентов показало, что тропонин Т служит важным фактором, предсказывающим неблагоприятный исход как у больных с ХПН, так и без нее.

В заключение скажем: значения концентрации сердечного тропонина сыворотки крови часто повышены у асимптомных больных с ХПН. Вероятно, это обусловлено мультифакторной природой патологии, потенциально включающей дисфункцию сердца, гипертрофию ЛЖ, а также субклинический ИМ, и связано с повышением риска заболеваемости и смертности.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf

Острый коронарный синдром

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Что такое тропонин?

Тропонины – это группа белков, которые обычно находятся только в скелетных мышцах и сердце, но могут проникать в кровоток, если сердце повреждается.

Эти белки помогают регулировать мышечные сокращения и функции скелетных и сердечных мышечных волокон. Они высвобождаются в кровь, когда клетки сердца получают повреждения и не получают достаточного количества кислорода и питательных веществ.

Чем сильнее повреждены сердечные мышцы, тем в большем количестве тропонины попадают в кровь.

По данным National Institutes of Health, иногда тропонин называют другими названиями, такими как (1):

сердечный тропонин I (cTnI)
cTnT
cTN
и другие

Большинство тестов на заболевания сердца фокусируются на трех основных типах тропониновых белков: тропонине C, T и I. Роль тропонина C заключается в том, чтобы инициировать сокращения, связывая кальций и работая вместе с тропонином I для сокращения мышечных волокон.

Тропонин T связывает этот белок с большим комплексом мышечных волокон.

Нормальные уровни тропонина

Уровни тропонина в крови измеряются, чтобы определить, повреждено ли сердце и произошел ли сердечный приступ (острый инфаркт миокарда) (2, 3).

Каков нормальный уровень тропонина?

Результаты приведены в нанограммах на миллилитр (нг/мл). Нормальный диапазон составляет от 0 до 0,4 нг/мл.

Что такое повышенный уровень тропонина?

Высокий уровень тропонина в крови может указывать на то, что у человека недавно случился инфаркт – приток крови к сердечной мышце прерывается, вызывая повреждение тканей.

Высокие уровни также могут объяснить, почему у человека могут быть боли в груди, также называемые стенокардией, которые являются фактором риска возникновения инфаркта. Если человек сообщает о болях в груди и обнаруживается, что его уровень тропонина в крови повышается, это может быть показателем необходимости немедленного медицинского вмешательства.

Все, что выше нормального диапазона (0 и 0,4 нг/мл), считается повышенным уровнем тропонина в крови. Однако, чем выше уровень, тем больше вероятность того, что произошел инфаркт.

Какой уровень тропонина в крови указывает на инфаркт?

Показатель, близкий к 0,4 не обязательно означает, что произошел инфаркт, но такой показатель, как 10 или более, является очень хорошим показателем того, что он имеет место.

Что означает низкий уровень тропонина?

Обычно уровни в крови очень низкие – настолько низкие, что их невозможно обнаружить. Поэтому низкие уровни не являются проблемой.

Причины повышенного уровня тропонина в крови

Вот причины повышенного уровня тропонина:

Недавно перенесенный сердечный приступ (инфаркт миокарда или смерть сердечной мышцы), который обычно приводит к самым высоким уровням в крови по сравнению с другими проблемами со здоровьем – может быть связан с застойной сердечной недостаточностью/острым коронарным синдромом (ОКС) или ишемической болезнью сердца
Заболевание почек/почечная недостаточность
Тромб в легких/легочная эмболия
Тяжелая инфекция, такая как сепсис (заражение крови)
Фибрилляция предсердий
Миокардит
Контузия миокарда
Перикардит (воспаление пирекарда)
Эндокардит (инфекция клапанов сердца)
Интенсивные физические упражнения, которые носят временный характер и не наносят вреда

Как снизить высокий уровень тропонина

Если в крови обнаруживается лишь небольшое количество тропонина, это обычно означает, что имеется какое-то повреждение сердца, но это, вероятно, вызвано проблемой со здоровьем, а не инфарктом/остановкой сердца, если он не поднимается и быстро уменьшается. В этом случае лечение может не понадобиться, хотя это зависит от индивидуальных особенностей человека.

Чтобы снизить уровень тропонина, необходимо устранить причину повышенного уровня. Также рекомендуется предпринять шаги для общего улучшения состояния сердца, в том числе путем снижения высокого кровяного давления или высокого уровня холестерина.

Некоторые исследования показывают, что прием статинов может снизить высокий уровень. Одно исследование, опубликованное в журнале Circulation, показало, что у людей с высоким уровнем тропонина, которые принимали статины, риск инфаркта или смерти от ишемической болезни сердца был в пять раз ниже, чем у тех, у кого уровень тропонина не изменился или увеличился (4).

Статины используются для профилактики ишемической болезни сердца у людей с высоким риском остановки сердца. Исследователи, участвующие в упомянутом выше исследовании, объясняют: «Уменьшение уровней тропонина может указывать на то, что лечение является эффективным, тогда как любое увеличение уровня тропонина в крови может вызвать изменение стратегии лечения».

В зависимости от того, что показывают другие тесты, могут потребоваться другие лекарства и методы лечения. К ним можно отнести:

лекарства для предотвращения образования тромбов и контроля других факторов риска
введение стента, чтобы открыть заблокированный кровеносный сосуд
коронарная ангиопластика, чтобы открыть закупорку
шунтирование, чтобы помочь крови достичь сердца
абляция для удаления поврежденных клеток

Что происходит во время теста

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 2017 году одобрило использование высокочувствительных тестов на тропонин. Эти тесты используются для максимально быстрого выявления повреждений сердца и острых коронарных синдромов.

Уровни тропонинов I и T имеют тенденцию повышаться в крови в течение трех-шести часов после повреждения сердца. После того, как начинается смерть клеток сердца, уровень повышается через несколько часов, поэтому тесты обычно повторяют (5).

При повышении выше нормального уровня тропонин может оставаться высоким в течение 10–14 дней, если произошел инфаркт.

Какова функция тропонина I? Сердечные тропонины I и T являются биомаркерами повреждения сердца, поэтому они обычно включаются в анализы после подозрения на инфаркт.

Обычно тестируются уровни тропонина I или T, но обычно не оба, поскольку уровни каждого дают одинаковую информацию. Иногда врачи также используют другие биомаркеры для подтверждения предполагаемого повреждения сердца, например, путем CK–MB теста или миоглобина.

Тест на тропонин включает взятие образца крови из вены на руке (6).

Когда следует делать тест на уровни тропонина? Их обычно делают несколько раз в течение примерно 24 часов, чтобы отслеживать, как они меняются.

Чаще всего уровень будет проверен, если человек сообщит о появлении симптомов инфаркта или о болях в груди. Вот симптомы, которые могут привести к направлению человека на этот анализ:

Боли в груди (стенокардия) и дискомфорт
Затрудненное дыхание
Боль в руках (обычно одна), спине, челюсти или шее
Тошнота и иногда рвота
Усталость
Головокружение
Увеличение потоотделения

Врачи обычно интерпретируют уровни тропонина, наблюдая, как они падают после того, как человек сообщает о боли в груди и других симптомах. Если уровни снижаются в течение 12 часов после начала симптомов, есть большая вероятность, что симптомы не были вызваны инфарктом.

Если они остаются повышенными в течение нескольких дней или более, человек, вероятно, испытал сердечный приступ.

Для постановки диагноза также будут использоваться другие тесты, такие как другие варианты обследования сердца, медицинский осмотр, история болезни и ЭКГ.

Подведем итог

Тропонины – это группа белков, которые обычно находятся в скелетных мышцах и сердце. Нормальные уровни тропонина в крови очень низкие, но уровни могут увеличиться из-за повреждения сердца, сердечного приступа (инфаркта миокарда) или других серьезных заболеваний.

Какой уровень считается высоким? Нормальный диапазон составляет от 0 до 0,4 нг/мл. Все, что выше этого, считается высоким и указывает на проблему. Чем выше уровень, тем серьезнее состояние.

Снижение высоких уровней тропонина включает в себя решение основной проблемы со здоровьем, которая вызывает повышение уровня (болезни сердца, инфекции и т. д.). Также может быть рекомендованы действия направленные на улучшение здоровья сердца и иногда прием статинов.

Источник

Тропинин

Доктор медицинских наук Кай М. Эггерс из Уппсальского университета (Швеция) считает, что повышение уровня тропонина даже без видимой причины нужно рассматривать как серьезный показатель неблагополучия. Он уверен, что клиницисты не должны закрывать на это глаза и обязательно выявлять причину, не оставляя пациентов без диагноза. Свое мнение шведские врачи подтверждают обширным исследованием.

Группа ученых провела анализ данных шведского общенационального реестра SwedenHeart, Кай М. Эггерс руководил группой. Результаты анализа 7 января 2019 года опубликовал интернет-журнал Американского кардиологического колледжа.

Исследования и выводы шведских медиков

В анализ включили данные о 48 872 пациентах, которые были впервые госпитализированы с подозрением на ОКС (острый коронарный синдром) в 2005–2013 годах, а затем выписаны без определения конкретного диагноза. Из обзора исключили тех, кто лечился по поводу острого ИМ в течение двух месяцев до этого.

Нормальным уровнем тропонина у здоровых людей без сердечных и почечных патологий считается 3–7 нг/л.

Причины отклонений от нормы:

миоцитарные микронекрозы из-за ишемии, воспаления, интоксикации, травмы, сепсиса;
закономерное клеточное отмирание — апоптоз;
обновление и обменные процессы в миокарде.

Ученые исследовали клинические случаи, при которых применялись традиционные и высокочувствительные тесты на тропонин I и T от нескольких компаний, таких как Beckman Coulter, Abbott, Siemens, Roche. В 46,5% случаев проводили обычный анализ на cTnI, в 38,5% — на TnT, в 15% — высокочувствительный cTnT. 99-я процентиль, то есть предел нормы, для этих систем была разной, от 8 до 40 нг/л.

У 80% группы, или у 39 072 пациентов, уровень тропонина был ниже 99-й процентили.

У 20%, то есть у 9800 человек, показатель был выше этой границы. Факторов риска сердечно-сосудистых и сопутствующих патологий у этих пациентов наблюдалось больше, чем у остальных, причем они увеличивались с ростом cTn.

Для 15,4% пациентов последовали серьезные неблагоприятные события — летальный исход по разным причинам, инсульты, сердечная недостаточность, ИМ. В среднем это происходило через 4,9 года.

Риск возрастал с увеличением каждой единицы концентрации тропонина. Максимальные из полученных значений были вдвое больше среднего показателя, а для СС-недостаточности — втрое. При этом учитывались поправочные коэффициенты, связанные с полом, возрастом и типом анализа.

Повышенный уровень сердечного тропонина определен как предвестник последующих серьезных неблагоприятных событий, таких как летальный исход, инсульт или инфаркт миокарда для большой группы пациентов с подозрением на острый коронарный синдром, которые были выписаны без окончательного диагноза.

Результаты анализа крови предсказывали риск осложнений в течение около 5 лет даже у тех, у кого до обследования не было инсульта, почечной недостаточности, ишемии, сниженной фракции выброса левого желудочка.

Большая часть пациентов обратилась к врачам из-за боли и дискомфорта в груди. У них отмечались клинические признаки острого коронарного синдрома. Кай М. Эггерс уверен, что при таких жалобах и повышенном уровне тропонина необходимо проводить внутрибольничное обследование, включающее эхокардиографию и один из методов коронарной визуализации, например КТ или инвазивную ангиографию.

Даже если тесты не подтвердили ишемию, эти пациенты все еще остаются в группе риска. Как минимум они должны лечиться статинами, а возможно, и ингибиторами АПФ, то есть кардиозащитными препаратами.

Предостережения Эггерса соответствуют определению ИМ от 2018 года, в котором повышенный тропонин без объективных симптомов ишемии определяется как признак повреждения миокарда по одной или нескольким причинам.

Эггерс и его соавторы отмечают, что клиницисты иногда игнорируют повышенный тропонин у больных с подозрением на ОКС и отрицательным результатом теста на ишемию. Они дают явлению название «тропонинемия без видимых причин» и на этом успокаиваются. По мнению авторов исследования, это признак равнодушия к пациенту, нежелание искать объяснение таким результатам тестов.

В комментариях шведских медиков к исследованию говорится, что повреждение миокарда нельзя считать благополучным состоянием и маскировать его таким бессмысленным названием, как «тропонинемия».

Комментарии американских врачей

По мнению доктора медицинских наук Аллана С. Джаффе из Рочестера (США), который прокомментировал выводы шведских медиков, при обследовании кардиологических больных нужно исключать не только инфаркт, но другие патологии, например, травмы.

Американский специалист считает, что у пациентов с повышенным уровнем тропонина прогноз неблагоприятный, даже если их выписывают на фоне внешнего благополучия. Он видит проблему в том, что многие клиницисты считают ситуацию благоприятной, как только исключат острый ИМ. Джаффе думает, что исследование шведских коллег станет напоминанием всем медикам. Кардиологи не должны забывать, что пациентов с высоким тропонином без ишемии нужно обследовать дальше, чтобы выявить причину такого отклонения от нормы.

Джаффе подозревает, что неблагоприятные последствия у обследованной группы пациентов наступили из-за того, что они вышли из-под медицинского наблюдения. Им не поставили диагноз, а значит, не дали адекватного лечения, что и привело впоследствии к ухудшению ситуации. Он считает, что такие больные должны через некоторое время обязательно сдавать повторный анализ на тропонин. И если он по-прежнему тревожный, нужно искать причину.

Проблемы оценки состояния пациентов по уровню тропонина часто связаны с расхождениями в чувствительности и референтных пределах тестов разных производителей. У Singulex Erenna 99-я процентиль равна 8 нг/л, а у одного из тестов Siemens — 40 нг/л.

Доктор медицины Джеймс Л. и его коллеги из Массачусетской центральной больницы (Бостон, США) считают, что одно из объяснений тревожных данных анализа — болезни миокарда. Для их выявления нужно тщательно изучать анамнез и проводить физический осмотр. Также стоит обратить внимание на такие сопутствующие кардиопатологиям заболевания, как гиперлипидемия, гипертония и диабет.

Кай М. Эггерс получил грант от Abbott для дальнейших исследований, связанных с тестами на тропонин. Комментаторы этой статьи засвидетельствовали сотрудничество с компаниями-производителями тестовых систем. Джаффе подтвердил, что за время своей работы консультировал почти все известные диагностические фирмы.

Источник