Повышение тропонина без инфаркта

Доктор медицинских наук Кай М. Эггерс из Уппсальского университета (Швеция) считает, что повышение уровня тропонина даже без видимой причины нужно рассматривать как серьезный показатель неблагополучия. Он уверен, что клиницисты не должны закрывать на это глаза и обязательно выявлять причину, не оставляя пациентов без диагноза. Свое мнение шведские врачи подтверждают обширным исследованием.

Группа ученых провела анализ данных шведского общенационального реестра SwedenHeart, Кай М. Эггерс руководил группой. Результаты анализа 7 января 2019 года опубликовал интернет-журнал Американского кардиологического колледжа.

Исследования и выводы шведских медиков

В анализ включили данные о 48 872 пациентах, которые были впервые госпитализированы с подозрением на ОКС (острый коронарный синдром) в 2005–2013 годах, а затем выписаны без определения конкретного диагноза. Из обзора исключили тех, кто лечился по поводу острого ИМ в течение двух месяцев до этого.

Нормальным уровнем тропонина у здоровых людей без сердечных и почечных патологий считается 3–7 нг/л.

Причины отклонений от нормы:

• миоцитарные микронекрозы из-за ишемии, воспаления, интоксикации, травмы, сепсиса;
• закономерное клеточное отмирание — апоптоз;
• обновление и обменные процессы в миокарде.

Ученые исследовали клинические случаи, при которых применялись традиционные и высокочувствительные тесты на тропонин I и T от нескольких компаний, таких как Beckman Coulter, Abbott, Siemens, Roche. В 46,5% случаев проводили обычный анализ на cTnI, в 38,5% — на TnT, в 15% — высокочувствительный cTnT. 99-я процентиль, то есть предел нормы, для этих систем была разной, от 8 до 40 нг/л.

У 80% группы, или у 39 072 пациентов, уровень тропонина был ниже 99-й процентили.

У 20%, то есть у 9800 человек, показатель был выше этой границы. Факторов риска сердечно-сосудистых и сопутствующих патологий у этих пациентов наблюдалось больше, чем у остальных, причем они увеличивались с ростом cTn.

Для 15,4% пациентов последовали серьезные неблагоприятные события — летальный исход по разным причинам, инсульты, сердечная недостаточность, ИМ. В среднем это происходило через 4,9 года.

Риск возрастал с увеличением каждой единицы концентрации тропонина. Максимальные из полученных значений были вдвое больше среднего показателя, а для СС-недостаточности — втрое. При этом учитывались поправочные коэффициенты, связанные с полом, возрастом и типом анализа.

Повышенный уровень сердечного тропонина определен как предвестник последующих серьезных неблагоприятных событий, таких как летальный исход, инсульт или инфаркт миокарда для большой группы пациентов с подозрением на острый коронарный синдром, которые были выписаны без окончательного диагноза.

Результаты анализа крови предсказывали риск осложнений в течение около 5 лет даже у тех, у кого до обследования не было инсульта, почечной недостаточности, ишемии, сниженной фракции выброса левого желудочка.

Большая часть пациентов обратилась к врачам из-за боли и дискомфорта в груди. У них отмечались клинические признаки острого коронарного синдрома. Кай М. Эггерс уверен, что при таких жалобах и повышенном уровне тропонина необходимо проводить внутрибольничное обследование, включающее эхокардиографию и один из методов коронарной визуализации, например КТ или инвазивную ангиографию.

Даже если тесты не подтвердили ишемию, эти пациенты все еще остаются в группе риска. Как минимум они должны лечиться статинами, а возможно, и ингибиторами АПФ, то есть кардиозащитными препаратами.

Предостережения Эггерса соответствуют определению ИМ от 2018 года, в котором повышенный тропонин без объективных симптомов ишемии определяется как признак повреждения миокарда по одной или нескольким причинам.

Эггерс и его соавторы отмечают, что клиницисты иногда игнорируют повышенный тропонин у больных с подозрением на ОКС и отрицательным результатом теста на ишемию. Они дают явлению название «тропонинемия без видимых причин» и на этом успокаиваются. По мнению авторов исследования, это признак равнодушия к пациенту, нежелание искать объяснение таким результатам тестов.

В комментариях шведских медиков к исследованию говорится, что повреждение миокарда нельзя считать благополучным состоянием и маскировать его таким бессмысленным названием, как «тропонинемия».

Комментарии американских врачей

По мнению доктора медицинских наук Аллана С. Джаффе из Рочестера (США), который прокомментировал выводы шведских медиков, при обследовании кардиологических больных нужно исключать не только инфаркт, но другие патологии, например, травмы.

Американский специалист считает, что у пациентов с повышенным уровнем тропонина прогноз неблагоприятный, даже если их выписывают на фоне внешнего благополучия. Он видит проблему в том, что многие клиницисты считают ситуацию благоприятной, как только исключат острый ИМ. Джаффе думает, что исследование шведских коллег станет напоминанием всем медикам. Кардиологи не должны забывать, что пациентов с высоким тропонином без ишемии нужно обследовать дальше, чтобы выявить причину такого отклонения от нормы.

Джаффе подозревает, что неблагоприятные последствия у обследованной группы пациентов наступили из-за того, что они вышли из-под медицинского наблюдения. Им не поставили диагноз, а значит, не дали адекватного лечения, что и привело впоследствии к ухудшению ситуации. Он считает, что такие больные должны через некоторое время обязательно сдавать повторный анализ на тропонин. И если он по-прежнему тревожный, нужно искать причину.

Проблемы оценки состояния пациентов по уровню тропонина часто связаны с расхождениями в чувствительности и референтных пределах тестов разных производителей. У Singulex Erenna 99-я процентиль равна 8 нг/л, а у одного из тестов Siemens — 40 нг/л.

Доктор медицины Джеймс Л. и его коллеги из Массачусетской центральной больницы (Бостон, США) считают, что одно из объяснений тревожных данных анализа — болезни миокарда. Для их выявления нужно тщательно изучать анамнез и проводить физический осмотр. Также стоит обратить внимание на такие сопутствующие кардиопатологиям заболевания, как гиперлипидемия, гипертония и диабет.

Кай М. Эггерс получил грант от Abbott для дальнейших исследований, связанных с тестами на тропонин. Комментаторы этой статьи засвидетельствовали сотрудничество с компаниями-производителями тестовых систем. Джаффе подтвердил, что за время своей работы консультировал почти все известные диагностические фирмы.

Тропонин I – белок, который содержится в сердечной мышце и высвобождается в кровь при инфаркте миокарда.

Синонимы русские

Тн I, сТн I.

Синонимы английские

Tn I, cardiac-specific troponin I, cTn I.

Метод исследования

Иммунохемилюминесцентный анализ.

Единицы измерения

Нг/мл (нанограмм на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 2-3 часов перед анализом (можно пить чистую негазированную воду).
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Тропонины – семейство белков, которые содержатся в скелетной мускулатуре и сердечной мышце – миокарде. Существует три типа тропонина: тропонин С, тропонин I и тропонин Т. Все вместе они участвуют в сокращении мыщц. Тропонин I и тропонин T обнаруживаются только в сердечной мышце. Эти кардиоспецифичные тропонины (обозначаются еще как сТнI и сТнТ) в норме практически не содержатся в крови. Когда происходит повреждение миокарда, сердечные тропонины I и T в больших количествах проникают в кровоток. Количество попадающих в кровь тропонинов напрямую зависит от объема повреждения миокарда.

Наиболее чувствительным и специфичным в отношении повреждения сердечной мышцы является тропонин I. Если у человека случается инфаркт миокарда, то есть гибель части сердечной мышцы, то уровень тропонинов в крови повышается через 3-4 часа с момента повреждения и может оставаться повышенным в течение 10-14 дней.

Для чего используется исследование?

Анализ на тропонин I чаще всего необходим, чтобы подтвердить или, напротив, исключить инфаркт миокарда у пациентов с острой болью в сердце либо иными симптомами. Он обычно назначается вместе с другими маркерами повреждения сердечной мышцы, такими как креатинкиназа МВ и миоглобин. Тем не менее тропонин I является “золотым стандартом” в определении инфаркта, так как он более специфичен, чем остальные показатели (которые могут повышаться еще и при повреждении скелетной мускулатуры), и остается повышенным длительное время.

К тому же данный тест применяют, чтобы оценить степень повреждения сердечной мышцы, а также отличить боль в грудной клетке, вызванную несердечными причинами. Если человек испытывал боль или дискомфорт в грудной клетке, а также другие симптомы, связанные с обострением ишемической болезни сердца, и при этом он не обращался к врачу в течение нескольких дней, а тропонин I все еще повышен – значит, произошло повреждение сердечной мышцы.

Когда назначается исследование?

Это исследование проводят при подозрении на острый инфаркт миокарда. Кровь берется сразу при поступлении пациента в стационар и еще через 6 и 12 часов после первого взятия.

Анализ на тропонин I обычно применяют вместе с другими маркерами повреждения сердечной мышцы, такими как креатинкиназа МВ и миоглобин, что позволяет более точно судить о наличии или отсутствии острого повреждения сердечной мышцы.

Данный тест назначают пациентам со стабильной стенокардией при ухудшении состояния, когда симптомы возникают в покое и/или не уменьшаются при лечении. Следовательно, стенокардия становится нестабильной, что повышает риск инфаркта миокарда.

Тест на тропонин I назначается также:

• при подозрении на воспаление ткани сердечной мышцы – миокардит – и другие заболевания, вызывающие повреждение миокарда,
• до и после рентгенохирургических (ангиопластика и стентирование) и кардиохирургических (коронарное шунтирование) операций на сердце, чтобы выявить возможное повреждение миокарда.

Что означают результаты?

Референсные значения: 

Обычно уровень тропонина I в крови настолько низкий, что не может быть измерен. Поэтому даже небольшое повышение может свидетельствовать  о повреждении сердца. Значительно повышенный уровень тропонина I с очень высокой вероятностью свидетельствует об инфаркте миокарда или другом повреждении сердца. Если у человека, страдающего стенокардией или предъявляющего жалобы на боль в сердце, уровень тропонина I не повышен, то это исключает вероятность повреждения у него сердца.

Причины повышения уровня тропонина I в крови

Основная причина повышения концентрации тропонина I – гибель клеток сердечной мышцы, что чаще всего бывает при инфаркте миокарда. После инфаркта уровень тропонина I остается повышенным еще в течение 10-14 дней.

Гораздо реже тропонин I может повышаться вследствие следующих причин.

• Миокардит – инфекционное воспаление сердечной мышцы
• Перикардит – воспаление оболочек сердца.
• Тромбоэмболия легочной артерии – закупорка легочной артерии сгустком крови, приводящая к ограничению кровотока в зоне легкого.
• Травма сердца, в том числе хирургическая.

Что может влиять на результат?

Тропонин I иногда повышается после интенсивной физической нагрузки даже у здоровых людей.



Важные замечания

Диагноз “инфаркт миокарда” не ставится лишь на основании повышенного уровня тропонина I. Для этого необходима комплексная оценка состояния пациента, которую может провести только врач. При этом учитывается характер болевого синдрома, история развития заболевания, ЭКГ, результаты других лабораторных и инструментальных обследований.

Также рекомендуется

• Миоглобин
• Креатинкиназа общая
• Креатинкиназа МВ
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
• Лактатдегидрогеназа 1, 2 (ЛДГ 1, 2 фракции)

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, кардиолог.

Концентрация тропонина Т увеличивается после начала инфаркта миокарда значительно в большей степени, чем активность КК и ЛДГ. У некоторых пациентов с успешной реканализацией концентрация тропонина Т может увеличиваться более чем в 300 раз. Концентрация тропонина Т в крови зависит от размера инфаркта миокарда. Так, при крупноочаговом или трансмуральном инфаркте миокарда после тромболизиса концентрация тропонина Т может повышаться до 400 раз, а у больных с инфарктом миокарда без зубца Q – только в 37 раз. Время сохранения высокой концентрации тропонина Т в сыворотке крови также значительно дольше, чем КК и ЛДГ. Длительный период выхода тропонина Т в кровь увеличивает вероятность того, что положительный результат его определения был правильным, особенно в подострой фазе инфаркта миокарда. «Диагностическое окно» (время, в течение которого выявляют изменённые значения исследуемого показателя при патологических состояниях) для тропонина Т больше в 4 раза по сравнению с КК и в 2 раза по сравнению с ЛДГ. Интервал абсолютной диагностической чувствительности при остром инфаркте миокарда для тропонина Т составляет 125-129 ч, для КК и ЛДГ – 22 и 70 ч соответственно.

Концентрация тропонина Т в сыворотке повышается у больных после операций на сердце. При пересадке сердца концентрация тропонин Т увеличивается до 3-5 нг/мл и сохраняется на повышенном уровне 70-90 дней.

Некоронарогенные заболевания и поражения сердечной мышцы (миокардиты, травма сердца, кардиоверсия) также могут сопровождаться повышением концентрации тропонина Т в крови, однако динамика её изменения, характерная для инфаркта миокарда, отсутствует.

Содержание тропонина Т в сыворотке крови может повышаться при септическом шоке и проведении химиотерапии вследствие токсического повреждения миокарда.

Ложноположительные результаты при определении тропонина Т в сыворотке крови могут быть получены при наличии гемолиза (интерференция), у больных со значительным увеличением концентрации Ig в крови, острой почечной недостаточности и особенно хронической почечной недостаточности, а также при хронической патологии мышц.

Повышение концентрации тропонина Т возможно при острой алкогольной интоксикации, но при хронической интоксикации этого не наблюдают.

Слегка повышенное содержание тропонина Т в сыворотке крови обнаруживают у 15% пациентов с выраженным повреждением скелетных мышц (активность КК-MB повышается у 50% таких больных), поэтому тропонин Т можно рассматривать как высокоспецифичный маркёр ИМ даже на фоне повреждения скелетной мускулатуры.

В отличие от кардиального, в скелетных мышцах экспрессируется мышечный тропонин Т. Несмотря на то что для определения кардиального тропонина Т используют специфические к нему моноклональные антитела, при поступлении большого количества тропонина Т из скелетной мускулатуры возникают перекрёстные реакции.

У пациентов с концентрацией тропонина Т 0,1-0,2 нг/мл риск ранних осложнений особенно высок, поэтому в таких случаях необходима активная терапия и тщательное наблюдение в динамике. Поскольку только количественный метод определения тропонина Т позволяет измерять концентрацию в пределах 0,1-0,2 нг/мл, то это исследование имеет преимущество перед быстрым качественным методом, порог чувствительности которого 0,2 нг/мл.