Поведенческие нарушения после инсульта

Типичными осложнениями острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)выступают дефекты высших психических функций (когнитивные, речевые расстройства).Вследствие инсульта даже с незначительным и преходящим неврологическим дефицитом ухудшается способность больного в сферах восприятия, воображения, памяти, мышления и речи.

Постинсультные когнитивные расстройства: дефиниции

Постинсультные когнитивные расстройства (ПИКР) – дефицит высшей психической деятельности, который возникает и прогрессирует в пределах одного календарного года после эпизода ОНМК. Нарушения, возникшие в период первых трех месяцев (в острую фазу) именуются ранние ПИКР. Для диагностики постинсультных когнитивных расстройств требуется, чтобы дефицит наблюдался не менее шести месяцев, и он не был связан с иными заболеваниями метаболического, эндокринного генеза и депрессивными состояниями.

По степени тяжести выделяют три вида ПИКР:

• легкий;
• умеренный;
• тяжелый (деменция).

Деменция (слабоумие) – наиболее тяжелая форма когнитивных нарушений. Распространенность новых случаев деменций после первого ОНМК составляет около 10%, после повторного инсульта нарушения высших психических функций в тяжелой форме определяются у 30% больных. Частота деменций у пациентов, переживших острое нарушение мозгового кровообращения, с возрастом имеет тенденцию к увеличению. У лиц в возрастной категории старше 60 лет риск развития тяжелых когнитивных расстройств в девять раз выше, чем у людей более младшего возраста.

В соответствии со степенью ухудшения потенциала высшей нервной деятельности ПИКР классифицируют на группы:

• Фокальные (монофункциональные), подразумевающие очаговое поражение головного мозга с вовлечением в патологический процесс одной из функций познания или речи. У пострадавших может диагностироваться афазия (речевое расстройство), амнезия (частичная или полная дисфункция памяти), апраксия (неспособность осуществлять целенаправленные движения), агнозия (невозможность идентификации объекта органами чувств).
• Множественные (не достигающие уровня деменции) – когниции, проявляющиеся нарушением двух и более когнитивных функций.
• Постинсультная деменция – множественные нарушения высших психических функций, вызывающие нарушение социальной адаптации и препятствующие полноценному выполнению профессиональных и бытовых функций.

Когнитивные нарушения в острый период инсульта

В острую фазу частота нарушений высших психических функций достигает планки в 70%. К основным предрасполагающим факторам относят локализацию (месторасположение поврежденной зоны) и размеры инсульта. На вероятность развития ПИКР также влияет адекватность и полнота церебральной перфузии. Гипоперфузия (прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга) и острый инфаркт мозга (ишемический инсульт) провоцируют или фокальные когнитивные нарушения (афазия, апраксия) или глобальный когнитивный дефект (ухудшение мнестической функции, снижение внимания, нарушения мышления).

Большинство нарушений высших психических функций разрешается или уменьшается на протяжение трех месяцев после инсульта вследствие реканализации (процесса восстановления проходимости сосуда) и благодаря церебральной пластичности (возникновению новых нейронных связей после повреждения). Современные терапевтические интервенции (вмешательства), например, тромболизис (растворение элементов тромба) существенно улучшают исход ОНМК, снижают уровень дезадаптации больного, восстанавливают его когнитивный статус. Следует подчеркнуть, что некоторые фармакологические средства, например, транквилизаторы и седатики, оказывают крайне отрицательное влияние на умственный потенциал человека.

Когнитивные нарушения в «хронический» период инсульта

Согласно данным статистики приблизительно у 8% лиц с легкими расстройствами памяти, мышления, восприятия в острую фазу инсульта в пределах 12 месяцев развивается тяжелая форма – деменция. Высокий риск развития тяжелого клинического дефицита имеют лица с повторными и множественными инфарктами. Постинсультная деменция, как правило, является последствием «стратегических инфарктов» (в зонах, стратегически значимых для когнитивных функций).

Причины и факторы риска когнитивных расстройств

К немодифицируемым (неизменным) факторам, предрасполагающим к развитию расстройств высшей нервной деятельности, относят:

• возраст пациента;
• пол;
• этническую группу;
• неблагоприятную наследственность (генетическую предрасположенность).

Модифицируемыми (подлежащими коррекции) факторами являются:

• гипертензия (повышенное артериальное давление);
• атеросклероз;
• заболевания периферических кровеносных сосудов;
• ишемическая болезнь сердца;
• фибрилляция предсердий;
• сахарный диабет;
• гиперлипидемия.

Огромную роль в развитии ПИКР играют негативные факторы образа жизни:

• физическая инактивность (недостаток физических нагрузок);
• ожирение;
• курение;
• злоупотребление спиртными напитками;
• прием психотропных веществ.

Лечение и реабилитация когнитивных расстройств

Из-за широкого распространения сбоев в сложно организованных психофизиологических процессах целесообразной мерой будет ранний скрининг когнитивных нарушений у субъектов, пострадавших от инсульта. Современная точка зрения на эту проблему предполагает проведение диагностических мероприятий в первую неделю после ОНМК с последующими повторными замерами. Выявления ПИКР проводится с помощью простых и доступных для выполнения нейропсихологических тестов.

В лечении постинсультных когниций в острую и подострую фазу ОНМК целесообразно использовать нейрометаболические средства. На фоне терапии данными препаратами в большинстве случаев отмечается положительная динамика когнитивных расстройств.

Когда состояние пациента стабилизировано, необходимо активное вмешательство психолога, психотерапевта, реабилитолога и логопеда. Необходимо помнить, что исход восстановительного этапа находится в прямой зависимости от полноты и своевременности осуществляемых реабилитационных мероприятий.

Однако очень часто когнитивные нарушения в тяжелой форме, в структуре которых присутствуют речевые расстройства, вызывают сложности в коммуникации с больным. Нарушения речевой функции становятся серьезным препятствием для проведения коррекционной психологической работы.

Еще одна преграда, с которой зачастую сталкиваются специалисты – отсутствие у пациента мотивации на выздоровление. Довольно часто лица, пострадавшие от инсульта, записывают себя в категорию неизлечимых больных, не верят в вероятность восстановления когнитивного потенциала. Поэтому часто первые шаги психолога направлены на формирование у клиента стимула для проведения терапевтической работы. Задача психолога – устранить у больного безразличие к собственному состоянию, донести до него правдивую информацию о вероятности восстановления, мотивировать на выздоровление.

Эмоционально-поведенческие особенности пациентов (снижение мотивации, безразличие, нежелание сотрудничать с врачом) могут быть объяснены аффективными расстройствами, например, клинической депрессией. Поэтому крайне важно выявить или опровергнуть наличие психоэмоциональных расстройств и избрать верную стратегию лечения и реабилитации пациента.

Также важно создать комфортные условия для восстановления и развития личности, несмотря на существование ограничений, внесенных ОНМК. Цель психолога – донести до клиента идею, что реабилитационные мероприятия – это активный, последовательный процесс, предполагающий взаимное сотрудничество специалиста и клиента, в котором пациент не выступает «потребителем услуг», а является полноценным партнером и активным участником.

К психологическим реабилитационным и коррекционным мероприятиям необходимо приступить как можно раньше. При этом ориентирами психологов должны стать не только воздействия на уже сформированные патологические признаки, но и превентивные меры, направленные на предотвращение вероятных дефектов.

Расстройства мышления

Мышление – основной познавательный процесс, подразумевающий установление семантических связей, которые характеризуют структуру и свойства объектов реального мира, их взаимоотношения. Мышление основывается на анализе причинно-следственных отношений, проверке его результатов имеющимся опытом,

Расстройства мышления очень часто несвоевременно обнаруживаются и неправильно диагностируются. Это становится причиной дезадаптации пациентов, перенесших инсульт, и приводит к невозможности проведения в полном объеме бытовой, социальной и профессиональной деятельности.

Скрининг состояния функции мышления проводится с использованием нейропсихологических тестов, которые позволяют выявить нарушенные и сохраненные звенья. Нейропсихометрические шкалы дают возможность выполнить качественную и количественную оценку функции мышления, установить тяжесть нарушений, проследить за динамикой в ходе коррекционной работы. Современные методы клинико-психологической и нейропсихологической диагностики позволяют оценить компенсаторные возможности мозга путем выявления сохраненных структур, принимающих участие в познавательной деятельности.

Расстройства мышления разделяют на несколько групп в зависимости от формы нарушений ассоциативного процесса. Выделяют нарушения темпа, подвижности, стройности, целенаправленности мышления.

Цели психологической реабилитации больных: поддержать на существующем уровне мыслительные способности, восстановить исходный уровень когнитивных способностей, минимизировать степень выраженности дефектов, обучить новым навыкам и способам выполнения задач, тренировать навыки обобщения, сравнения, категоризации, содействовать формированию логичных объективных суждений.

Для улучшения функции мышления психолог составляет индивидуальный план тренировок, подразумевающий выполнение больным серии специальных упражнений. Тренировки следует проводить ежедневно, постепенно увеличивая время занятий и усложняя трудность заданий. Следует помнить, что восстановление мыслительной функции – трудоемкий и длительный процесс. Нередко требуется годы, чтобы возвратить больному исходный когнитивный потенциал.

Нарушения памяти

Память – способность человека к запечатлению, фиксации (импрегнации), сохранению (ретенции) и воспроизведению (репродукции) сведений, полученных от органов чувств и переработанных посредством мышления.Лица, пострадавшие от инсульта, часто сталкиваются с проблемами с памятью, которые существенно осложняют их повседневную жизнь.

Вид нарушений памяти и их проявление многообразно. Сбой в мнестической функции зависит от ряда факторов, среди которых: место и размер патологического очага, степень тяжести ОНМК, возраст пациента, предыдущее состояние здоровья, наличие и отсутствие проблем в памяти до инсульта.

В зависимости от локализации патологического очага больной может столкнуться с расстройствами ниже перечисленных видов памяти:

• образный спектр: вербальный (словесный), визуальный (зрительный), вкусовой, обонятельный, осязательный;
• двигательный (моторный) спектр;
• идеаторный (словесно-логический) спектр.

Симптомы расстройств памяти после инсульта включают:

• проблемы с кратковременной и оперативной памятью – ухудшение способности фиксировать и удерживать в актуальном поле сознания текущие события;
• нарушения долговременной памяти.

Больной указывает на забывчивость. Он может заблудиться в знакомых местах. Ему сложно следовать полученным инструкциям. Пациент после инсульта путается в финансовых операциях, не может совершать денежные транзакции. Больному трудно вспомнить порядок действий для выполнения стандартных бытовых действий. Распространенное последствие инсульта – выпадение из памяти словесной информации: человек узнает и помнит своих родственников и приятелей, но не может вспомнить их имена. Или же он знает предназначение вещей и предметов, но не способен дать им словесные названия. Нередко наблюдается и противоположное явление, когда пациент не узнает близких и окружающие предметы. Нарушения в кратковременной памяти характеризуются невозможностью запомнить новую информацию.

Расстройства памяти могут быть прямым последствием инсульта. Однако чаще нарушения мнестической функции присутствуют до ОНМК и обостряются после болезненного эпизода.

Часто виновниками прогрессирующих патологий памяти выступают:

• бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов;
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• наркотическая зависимость;
• регулярное недосыпание;
• соблюдение диет;
• депрессивный статус.

Восстановление функций памяти – комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий, направленные на решение имеющихся у больного проблем. Для устранения забывчивости после инсульта важно проявлять терпение и ежедневно выполнять специальные упражнения. Невзирая на возможности современной медицины, не всегда удается восстановить функции памяти в полном объеме. Однако при усердной и продолжительной тренировке возможно добиться значительных улучшений.

Нарушения внимания

Проблемы со вниманием очень распространены после инсульта, особенно в острую фазу – в первые несколько недель. У больного больший риск возникновения трудностей с концентрацией внимания, если инсульт затронул отделы правой стороны головного мозга.

Способность сосредоточить и удерживать внимание является ключевой частью для выполнения многих других задачи, выполняемых мозгом. Например, пациенту нужно уметь концентрироваться на словах врача, для того чтобы запомнить инструкции. Следовательно, если человеку трудно сосредоточиться, у него, вероятно, возникнут проблемы с памятью. Точно так же, больному может быть трудно решить, на что именно следует обратить внимание, а какие аспекты необходимо игнорировать. Это означает, что субъект будет часто отвлекается на несущественные стимулы.

После инсульта у больного может ухудшиться способность выполнения многокомпонентных задач. Такие дела, как покупка продуктов питания, которые многие из нас принимают как легкую задачу, на самом деле связаны с одновременным выполнением многих психических актов (например, ходьба по магазину, чтение ценников, принятие решения, проведение оплаты).Сложность с концентрацией внимания влияет на повседневную деятельность, такую ​​как гигиенические процедуры и одевание, профессиональные обязанности и хобби.

Другие последствия инсульта также отягощают нарушения внимания. Например, если человек испытывает мучительный болевой синдром, он чувствует себя истощенным и отвлеченным. Если он ощущает усталость, беспокойство, охвачен депрессией, ему трудно сосредоточиться на выполняемом деле.

Благодаря пластичности структур мозга грамотно выполненные реабилитационные мероприятия способны улучшить способность человека к концентрации и удержанию внимания.

Нарушения восприятия

Восприятие означает осмысление явлений окружающего мира. Головной мозг получает информацию от каждого из пяти органов чувств: зрения, слуха, осязания, обоняния и вкуса. Чтобы человек смог воспринять получаемые сигналы, мозг должен организовать процесс сбора, сортировки и переработки информации.

Инсульт может повлиять на любую часть этого процесса – от сбора сигналов, в первую очередь, до интерпретации этой информации или доступа к воспоминаниям об этом явлении. Например, если у больного пострадало зрение, он может не увидеть свой дом, а если пострадало восприятие, то он не признает, что это его жилище. Нарушение различных видов восприятия именуется агнозия. Обычно агнозия затрагивает только одно из чувств. Например, если пациенту показали чашку, он может не знать, что это за предмет. Тем не менее, когда чашка будет находиться в его руке, он сразу опознает этот предмет. Такой феномен носит название визуальная агнозия.

После инсульта больной также может иметь проблемы с распознаванием определенных типов вещей и явлений. Например, он может отрицать, что у него слабость в одной ноге. Это называется анозогнозия.

Головной мозг также может иметь проблемы с обработкой информации, поступающей от тела.Если инсульт вызвал потерю движения в одной руке или ноге, пациенту может показаться, что эти конечности не являются частью его тела. Пренебрежение частей собственного тела приводит к искажению реакций на сигналы окружающей среды. Например, если больной «отказывается» от левой стороны, он может при ходьбе натолкнуться на предметы, расположенные слева.

Заключение

Когнитивные расстройства – частое последствие инсульта. Для восстановления высших психических функций требуется длительная последовательная реабилитационная работа. Получить консультацию опытных специалистов и пройти реабилитацию по индивидуальной программе можно в содружестве реабилитологов и психологов Ираклия Пожариского.