Последствия ранее перенесенного инсульта

У больных перенесших инсульт чаще всего остаются гемипарезы и нарушения чувствительности на противоположной очагу стороне. При поражении левого полушария страдает так же и речь. Развивается поза Вернике-Манна, походка становится спастико-паретической.

Реабилитационные мероприятия направлены на устранение этих дефектов.

• Если речь больного затруднена, отнеситесь к нему уважительно, не “сюсюкайте”, не говорите с ним пренебрежительным тоном.

• Решить проблему общения помогают специально приготовленные рисунки. На них можно изобразить предметы, которые могут понадобиться пациенту (чашка, ложка и т.д.) или указать на необходимость каких-либо действий.

• Терпеливо выслушайте больного. Он может не сразу Вас понять. Если Вы не поняли больного, попросите его повторить сказанное.

• Разговаривайте с ним медленно и ясно, обычным голосом.

• Стройте короткие предложения, употребляя знакомые слова. Задавайте вопросы так, чтобы на них легко можно было ответить “да” или “нет”.

• У больного могут возникнуть проблемы со стулом. Для предотвращения запоров постарайтесь откорректировать диету, включить в рацион продукты, богатые клетчаткой, растительную пищу, а также продукты, улучшающие деятельность кишечника (свеклу, курагу, отруби, чернослив, инжир). Следите, чтобы больной как можно меньше времени проводил в постели, занимался назначенной ему лечебной физкультурой, больше двигался.

• После душа смажьте кожу питательным кремом, так как на пораженных участках тела кожа очень сухая. Следите за состоянием кожи на пятках, крестце, ягодицах.

• Если больной передвигается по дому на инвалидном кресле, позаботьтесь о том, чтобы на пути передвижения не было никаких препятствий. Уберите порожки, ковры, мелкие предметы, за которые может зацепиться коляска. Если коляска не входит в дверной проем, снимите двери между комнатами или сделайте их раздвижными.

• Если больной может встать и передвигаться самостоятельно, сделайте в комнате и коридоре перила.

• Обувь больного должна быть удобной и не скользить по полу.

• Позаботьтесь, чтобы мебель не мешала больному передвигаться.

• При уходе на работу поинтересуйтесь, чем планирует заняться больной в течение дня. Если ему понадобятся вещи, хранящиеся в труднодоступных местах, заранее приготовьте их. Договоритесь с пациентом, чтобы он не делал самостоятельно в Ваше отсутствие ничего опасного.

• Позаботьтесь, чтобы всегда на видном доступном месте лежали ручка и блокнот, в который больной мог бы записать возникающие в течение дня проблемы и желания.

В Ваше отсутствие больному не должно быть скучно. Обеспечьте доступность просмотра телевизионных программ, прослушивания радио, магнитофона, чтения книг и газет.

• Поставьте телефон (предпочтительно кнопочный, с крупными клавишами) на доступном месте. Постарайтесь звонить больному несколько раз в день, чтобы он не чувствовал себя одиноким.

• К сожалению, присутствие в доме домашних животных может создать лишние хлопоты и проблемы. Однако этот вопрос решается индивидуально, поскольку разлука с “братьями меньшими” нередко переносится весьма болезненно.

• Если дома есть дети, поощряйте их к общению с больным. Частое общение с детьми благоприятно скажется на его состоянии и настроении.

• Принимайте активное участие в программе реабилитации, проводимой медицинским работником. Обучайте больного самообслуживанию.

• Постарайтесь, чтобы атмосфера в семье была теплой, доброжелательной; подбадривайте больного, старайтесь, чтобы любое даже незначительное улучшение его состояния было замечено близкими. Похвала стимулирует дальнейшее расширение самообслуживания и “работы над собой”.

• По чаще устраивайте праздники в семейном кругу, не дайте больному почувствовать себя одиноким.

• Чтобы предотвратить тугоподвижность в суставах, выполняйте с больным (или научите родственников) пассивные упражнения.

• Рекомендуйте больному по возможности использовать непораженные конечности для выполнения движений.

• Следите за больным, когда он ест. Если он нуждается в посторонней помощи, кладите пищу в ту сторону рта, которая не поражена парезом.

• Убедитесь в том, что после завершения приема пищи у него во рту нет остатков пищи – это предупредит попадание пищи в дыхательные пути.

• Следите за тем, чтобы пациент сидел прямо, упираясь ногами в подставку или в пол – это облегчит проглатывание пищи.

• Если у больного возникают трудности с приемом пищи из-за слабости кистей рук, наденьте на ручки ножек, вилок и ложек толстые резиновые трубки.

• При затруднениях с удержанием стакана, приучите больного пить через соломинку.

• Избыточное слюнотечение может вызвать раздражение кожи. Следите за тем, чтобы лицо больного было чистым и сухим, можно использовать защитный крем.

• Следите за тем, как больной бреется. Из-за нарушения чувствительности он может оставить участки на лице небритыми или порезаться, не почувствовав этого.

• Когда больной ложится в постель, положите его парализованную руку на подушку, а при ходьбе – на поддерживающую повязку (косынку).

• Расположите необходимые больному предметы (очки, слуховой аппарат, телефон, стакан с водой, лекарства и т.д.) в пределах досягаемости на прикроватном столике.

• Обязательно обеспечьте сигнал для вызова (например, колокольчик), до которого больному легко было бы дотянуться здоровой рукой.

Во время острого инсульта у человека может наблюдаться широкий спектр признаков. Нередко параллельно проявляются неврологические, двигательные и сенсорные расстройства. Возникает слабость конечностей и их нечувствительность с одной стороны тела. Человек с трудом говорит, жалуется на ухудшение зрения, головокружение, сильную головную боль. Состояние сопровождается ощущением беспокойства. Течение инсульта нередко завершается потерей сознания.

Инсульт (код по МКБ-10 – I63) – это одна из наиболее распространенных причин смертности в нашей стране. Острое лечение в основном базируется на кислородной и антикоагулянтной терапии, снижении артериального давления. Успешность реабилитации зависит от тяжести осложнений, скорости возобновления кровотока в пораженный участок.

Нарушения движения

Наиболее частые последствия после инсульта – двигательные нарушения. Правое полушарие отвечает за движения левой половины тела, а левое – контролирует правую половину тела. Расстройства движения часто сопровождаются заметной потерей чувствительности. Человек не ощущает прикосновения, боли, теплых и холодных раздражителей на пораженной половине тела.

Благодаря реабилитации и различным вспомогательным средствам пациент часто успешно учится двигаться самостоятельно. Неприятное и опасное состояние после инсульта – потеря контроля над мышцами глотки и гортани. Нарушение глотания может привести к вдыханию пищи и развитию опасной пневмонии. К счастью, это осложнение часто решается с помощью логопеда.

Симптомы повреждения доминирующего полушария

У правшей, в большинстве случаев доминирующим является левое полушарие, у левшей – правое. В доминирующем полушарии находятся центры речи, т.н. центры Брока и Вернике. Следовательно, повреждение доминирующего полушария развивает разнообразные нарушения речи. При повреждении центра Брока больной понимает речь, но ему трудно говорить. При нарушении центра Вернике он не понимает речь, свободно говорит, но его речь обычно непонятна.

Речевые расстройства часто сопровождаются нарушениями чтения, письма, понимания, ориентации.

Нарушения гностических функций

Следующий стрессовый для пациентов симптом, которым характеризуется инсульт и его последствия – нарушения гностических функций. Это расстройство имеет несколько видов:

• Визуальная агнозия. Человек испытывает трудности с определением цвета, формы. Расстройство не вызвано дефектом зрения.
• Лицевая агнозия (прозопагнозия, нарушение распознавания лиц). Больной не узнает своих близких, обслуживающий персонал в больнице. Люди, страдающие от когнитивных нарушений в одной сенсорной области, не страдают от когнитивных нарушений в другой.

Поэтому, если больной знает человека, но не узнает его, требуется словесное обращение. Об этом следует помнить в больнице и после выписки. У пациента с когнитивными нарушениями может сложиться впечатление, что он страдает от расстройства памяти (или деменции), даже если это не так.

При некоторых типах агнозии красное яблоко распознается, а зеленое – нет. Больной не знает, что это за предмет. Но он вспомнит его при прикосновении или ощущении вкуса.

Необходимо наблюдать за проблемами пациента в этом направлении, пытаться задействовать другие чувства («Вот вам красное яблоко»). В реабилитации известен ряд методов обучения распознаванию объектов. Под руководством профессионального терапевта пациент ищет, например, одинаковые изображения. Положительно повлиять на восстановление больного можно, изучая предметы прикосновением, без визуального восприятия. При правильном руководстве лечение может стать приятной игрой.

Важно иметь в виду, что в некоторых случаях человеку, перенесшему обширный инсульт, требуется подход, аналогичный обращению с новорожденным ребенком. Он всему учится заново.

Акустическая агнозия

При этом последствии после инсульта головного мозга человек не может идентифицировать и сортировать слышимые звуки. В повседневной жизни расстройство влияет на безопасность (больной не распознает звук приближающегося поезда, сигнал автомобиля и т.д.).

В социальной сфере можно ожидать и других трудностей. Пострадавший неспособен различить интонацию речи, поэтому на дружелюбие реагирует, например, раздражительностью. Это приводит к его изоляции от других людей, которые считают его плохим человеком. Данное нарушение существенно влияет на процесс ухода, когда необходимо очень чувствительно реагировать на несоответствующий ответ пациента.

Одностороннее пространственное игнорирование

Следующее последствие инсульта головного мозга – одностороннее пространственное игнорирование. Пациент «игнорирует» сенсорные стимулы, поступающие с половины окружающего пространства.

В основном, игнорирование происходит с левой половины поля восприятия. Больной не регистрирует слуховые, визуальные или тактильные раздражители. Иногда поражение носит избирательный характер, когда игнорируются, например, только тактильные и слуховые раздражители.

С невропатологической точки зрения одностороннее пространственное игнорирование возникает в результате повреждения некоторых областей сосредоточенного внимания, ограниченных участков среднего мозга, системы нервных путей, ведущих информацию от долей к коре. Диагностика не простая, включает ряд нейропсихологических тестов.

Легочные осложнения

Наиболее серьезное осложнение инсульта – пневмония, чаще всего возникающая в первые 48 часов после события и приводящая к трехкратному увеличению смертности. Симптомы включают:

• жар;
• кашель;
• одышку;
• общее ухудшение состояния организма;
• иногда состояние бреда.

Бредовые состояния также возникают при легочной эмболии и других септических состояниях.

В терапии пневмонии важна достаточная оксигенация, часто с помощью искусственной вентиляции легких, применение антибиотиков и муколитиков.

Аспирационная пневмония обусловлена ​​вдыханием выделений глотки и слизистой оболочки полости рта. Аспирация кислого желудочного содержимого приводит к стерильной пневмонии – пневмониту.

Факторы риска, способствующие развитию пневмонии:

• тяжесть инсульта;
• пожилой возраст (выше 65 лет);
• дисфагия;
• расстройство речи;
• когнитивный дефицит;
• расстройство сознания;
• искусственная вентиляция легких;
• тяжелый паралич центральной мимической мышцы.

Сердечные осложнения

Симптомы и последствия инсульта имеют много общих факторов риска с нарушениями сердечных функций. Ряд заболеваний сердца (клапанная болезнь, мерцательная аритмия, застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда) являются значительными факторами риска или даже прямой причиной инсульта. С другой стороны, инсульт может провоцировать сердечную дисфункцию (напр., аритмию) и иные осложнения. Он связан с высокой частотой сердечных расстройств, характеризуется высокой смертностью.

Сердечные осложнения чаще всего встречаются в острой стадии инсульта. Наибольшему риску подвергаются люди с такими проблемами, как:

• тяжелый инсульт;
• сахарный диабет;
• застойная болезнь сердца;
• почечная недостаточность;
• удлиненный интервал QT на ЭКГ.

Желудочно-кишечные осложнения

Дисфагия – одна из наиболее распространенных проблем пациентов с инсультом. Состояние возникает в 35-78% случаев. Распространенная причина расстройств глотания – спастический паралич мышц, участвующих в глотании. Дисфагия может привести к аспирационной пневмонии, гипогидратации, истощению, негативно сказаться на качестве жизни и социальной активности (питание в ресторане и т.д.).

После выполнения подробных тестов на дисфагию, обследования логопедом или инструментальными методами, может использоваться парентеральное питание или назогастральная трубка с последующей тренировкой глотания.

При умеренной дисфагии достаточно корректировки питания.  Системный подход к пациентам с дисфагией обязателен. Если состояние не улучшается через 14 дней, назначается введение чрескожного эндоскопического зонда.

Переломы

Наиболее распространенные и тяжелые переломы бедра. В течение первого года после инсульта они встречаются в 7 раз чаще, чем у здоровых людей того же возраста. Факторы риска переломов бедра:

• пожилой возраст;
• остеопения;
• женский пол;
• антикоагулянтная терапия;
• высокая степень функционального ограничения.

Переломы чаще происходят у пациентов с такими проблемами, как:

• когнитивные расстройства;
• нарушения равновесия;
• судороги;
• синдром одностороннего пространственного игнорирования;
• двигательные расстройства.

Важно предупредить пациента о необходимости сообщать врачу о любых травмах, падениях. Почти 1/3 больных сообщают о наличии боли в первые 3 месяца после инсульта. Боль локализуется в позвоночнике, суставах и их окружении, сопровождается гематомами, головными болями.

Вследствие травмы может также возникнуть центральная нейрогенная боль типа гемиалгии.

Эпилептические приступы

Инсульт – это частая причина вторичной эпилепсии. На его долю приходится 30% диагностированных приступов в возрастной группе 60+. Если эпилептический приступ происходит в течение 2 недель после начала инсульта, он является ранним; при интервале более 2 недель говорится о позднем приступе. Эпилепсия после инсульта возникает в 3–4% случаев.

Мочеполовые проблемы

Недержание мочи у пациентов с инсультом представляет собой не только техническую проблему. Речь идет о нарушении, снижающем уверенность человека в себе, увеличивающем нагрузку на опекунов, продлевающем период госпитализации.

Инфекции мочеполовой системы возникают в 15,5% случаев, и приводят к ухудшению состояния больного. Причины и факторы риска мочеполовых осложнений:

• возраст;
• использование мочевого катетера;
• женский пол;
• повышенная тяжесть инсульта.

В профилактике урогенитальных инфекций необходимо ограничить катетеризацию, предотвратить мочевые антисептики, использовать антимикробные катетеры (покрытые антибиотическими веществами).

Лихорадка

В течение нескольких часов у пострадавшего может развиться лихорадка без воспалительных изменений. В течение 72 часов лихорадка возникает в 60% случаев ишемического и 90% случаев геморрагического инсульта. Для центрального происхождения лихорадки (с дефектом в центре терморегуляции) характерны следующие условия:

• быстрое начало;
• заметные колебания температуры;
• риск комы;
• повышенное количество смертей.

Для снижения температуры и смертности чаще всего применяется Парацетамол.

Гипертония

Примерно в 75% случаев ишемического инсульта развивается гипертония, сохраняющаяся несколько дней. Это компенсаторный механизм, вызванный нарушением саморегуляции перфузии ишемической ткани в периферических участках ишемических очагов. При повышении давления может произойти повреждение головного мозга.

Рациональные причины для лечения умеренной гипертонии при ишемии отсутствуют. Возможно применение народных методов (травяных чаев).  При повышении АД до 220/120 рекомендуется начать его постепенное снижение до 180/105. Показание к терапии – сопутствующее повреждение других органов:

• инфаркт миокарда;
• диссекция аорты;
• сердечная недостаточность;
• кровотечение в сетчатку.

Снижение АД должно быть постепенным, т.к. быстрое падение давления может вызвать гипоперфузию органов, инфаркт, привести к симпатической активации.

Антигипертензивные средства с сосудорасширяющим эффектом могут привести к отеку мозга. Стандарты лечения рекомендуют снижение АД на 15-25% в первые 24 часа путем внутривенного введения β-блокаторов короткого действия или нитратов. При назначении системного тромболизиса, АД надо снизить ниже 185/100.

Деменция

Симптомы инсульта и последствия тяжелого состояния с поражением мозга (особенно, при повторных случаях) – важный фактор риска развития когнитивного дефицита и деменции. Сосудистая деменция диагностируется на основании развития множественных когнитивных нарушений, проявляющихся ухудшением памяти и, минимум, одним из следующих расстройств:

• афазия;
• апраксия;
• агнозия;
• нарушение исполнительных функций при наличии очаговых неврологических симптомов.

Для оценки деменции были разработаны различные шкалы, такие как MMSE (Mini-Mental State Examination). Результаты менее 24 из 30 возможных баллов указывают на наличие деменции.

Шкала Dementia Score (DS) – наиболее проработанная в отношении оценки симптомов деменции. Посредством 23 пунктов обнаруживаются изменения в производительности и привычках человека в повседневной деятельности. Чем выше оценка, тем выше степень деменции.

Усталость

Остаточное импульсивное расстройство, замедление скорости психических процессов – это причины, по которым пациенты могут терять активность после инсульта. Но многие из них страдают от повышенного чувства усталости, связанного с поражением мозга. Депрессивная настройка также играет роль. На развитие усталости влияет наличие ряда других факторов, таких как:

• анемия;
• инфекции;
• гипотиреоз и другие эндокринные расстройства.

Депрессия

Депрессия возникает через различные промежутки времени после инсульта у 33% пациентов. Иногда ее трудно распознать из-за когнитивных изменений. Чаще страдают от депрессии женщины, молодые пациенты (в т.ч. подростки), лица с сильным поражением мозга. Она увеличивает смертность из-за суицидальных наклонностей.

Депрессивные состояния снижают эффективность и продлевают срок реабилитации. Больные меньше сотрудничают в лечении, результаты их реабилитации ниже по сравнению с людьми без депрессии.

В случае развития депрессии в качестве осложнения инсульта психотерапия менее эффективна, чем медикаментозное лечение (трициклические антидепрессанты, СИОЗС).

Мышечная спастичность

У небольшой части людей с момента возникновения инсульта наблюдается спастичность пораженных конечностей. Преимущественно это состояние развивается в течение 2-3 недель. Значительная спастичность в качестве осложнения возникает у 25-40% пациентов. Для оценки спастичности были разработаны специальные шкалы (шкала Ашворта, модифицированная шкала Ашворта – Ashworth scale, Modified Ashworth scale).

Значительная спастичность – это отдельная проблема с рядом осложнений, среди которых:

• развитие контрактур пораженных мышц;
• боли в спастических мышцах;
• сложное восстановление;
• потеря мелкой моторики спастических мышц.

В терапии применяется реабилитация, позиционирование. У многих пациентов с очаговой спастичностью (напр., кисть, палец, локоть), типичной для микроинсульта, предпочтительно местное применение ботулинического токсина.

Пролежни

У людей с инсультом могут возникать пролежни, несмотря на целенаправленную профилактику. Наиболее часто они появляются на бедрах, пятках, лопатках. Степень риска можно определить с использованием методов скрининга.

В целях профилактики пролежней проводятся следующие меры:

• позиционирование каждые 2 часа;
• использование противопролежневых матрасов, специальных защитных чехлов для ног;
• уменьшение фармакологического контроля беспокойства;
• обеспечение достаточной гидратации, питания;
• физические упражнения;
• массаж.

Глубокий венозный тромбоз

В первые 2 недели после инсульта более чем в 50% случаев обнаруживается тромбоз глубоких вен (ТГВ). Немного меньшая частота ТГВ наблюдается у пациентов с антикоагулятной терапией, ранней мобилизацией или с использованием компрессионных чулок.

Факторы риска развития ТГВ включают:

• возраст;
• тяжелый парез;
• обезвоживание.

Тромбы образуются как в паретической нижней конечности, так и в тазовых венах. Опасное осложнение состояния – эмболия легких, часто приводящая к летальному исходу. Она встречается примерно в 15% случаев и только в 12% – у людей, принимающих ацетилсалициловую кислоту и компрессионные чулки.

Если не лечить ТГВ, возникают постоянные боли в конечностях, отеки, изъязвления венозного происхождения. Профилактика ТГВ заключается в применении превентивных доз гепарина с низкой молекулярной массой, начиная со второго дня после начала инсульта.

При тяжелом поражении вен иногда требуется операция.

Итоги

Самые тяжелые осложнения, происходящие в первые 24 часа после острой стадии инсульта – прогрессирование неврологического дефицита, расстройства сознания, декомпенсированная гипертензия, сердечные осложнения, лихорадка, дисфагия, пневмония.

В первую неделю возникает аспирационная пневмония, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, нарушения сердечной деятельности, дисфагия, дегидратация.

В первый месяц возможны падения, спастичность, пролежни, расстройства питания, недержание мочи и стула, усталость, депрессия.

Поэтому необходимо определять степень риска, выявлять факторы риска различных осложнений, начинать целенаправленную профилактику потенциальных осложнений. В случае их возникновения требуется эффективная терапия. Проблема осложнений инсульта действительно широка, требующая согласованных действий врачебного консилиума.