После инсульта потеря равновесия

Чувство равновесия – сложный механизм, работа которого зависит от информации, поступающей из зрительной, вестибулярной и соматосенсорной систем организма. Эта информация поступает в виде импульсов в головной мозг, там она интегрируется, обрабатывается и используется для контроля упреждающих и ответных движений, которые и поддерживают определенное положение нашего тела. Процесс поддержанием определенного положения тела и процесс передвижения называется постуральным контролем.

Если вы хотите узнать больше о проблемах равновесия после перенесенного инсульта, вы можете онлайн задать вопрос нашим консультантам в рубрике “Вопросы специалисту” (https://s.spadys.ru/questions).

Нарушения равновесия, включая нарушение постурального контроля, – это часто развивающиеся осложнения после инсульта. Это связано с тем, что инсульт может затрагивать какую-то из сенсорных или моторных структур, задействованных в обеспечении удержания определенного положения тела, а также и несколько таких структур одновременно.

Чем опасно нарушение равновесия после инсульта?

Нарушение равновесия приводит к нескольким существенным проблемам:

• затрудняет безопасное выполнение повседневной бытовой деятельности;
• затрудняет передвижение по дому;
• затрудняет выход за пределы дома;
• повышает зависимость перенесшего инсульт человека от помощи окружающих;
• снижает уверенность перенесшего инсульт человека в своих возможностях.

Обсудить свой опыт преодоления сложностей, вызванных нарушениями равновесия после перенесенного инсульта, можно в рубрике “Общение” (https://s.spadys.ru/discussions), где также можно поделиться любой проблемой, связанной с восстановлением, получить ценную рекомендацию и теплые слова поддержки от тех, кто проходит тот же нелегкий путь.

Насколько распространены проблемы с равновесием после инсульта?

Многие пациенты сообщают о по меньшей мере одном падении, случившемся в течение первых 6 месяцев после инсульта. В результате падений у пациентов с инсультом вдвое чаще возникает перелом шейки бедра, чем у пациентов, также испытывающих падения, но не перенесших инсульт.

Неуверенность в своих силах, страх  перед падением ведут к снижению активности, а недостаточная практика, в свою очередь, увеличивает риск падения. Получается замкнутый круг. Оставшись незамеченными или нелечеными, нарушения равновесия могут приводить к каскаду серьёзных, нежелательных и требующих больших финансовых затрат проблем и сложностей. Если вам нужна качественная диагностика и реабилитация, вы можете найти контакт доктора, который специализируется на проблемах восстановления после инсульта и ведет прием в вашем городе по ссылке https://s.spadys.ru/specialists (рубрика “Врачи в вашем городе”, интерактивная карта с контактами врачей-реабилитологов, неврологов, психиатров по всей России).

Как оценить нарушения равновесия после инсульта?

В связи с возможными нарушениями равновесия, пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется пройти диагностику с целью профессиональной оценки текущей ситуации по нескольким направлениям, а именно:

• оценить состояние функции равновесия;
• оценить уверенность в своей способности поддерживать равновесие;
• оценить риск падений.

Оценка функции равновесия – это часть рутинной клинической практики ведения пациентов с инсультом. Используются стандартизированные тесты для проверки функции равновесия и оценки различных аспектов постурального контроля. Выявленные в ходе оценки специфические нарушения равновесия помогают определить риск падений, а также позволяют в индивидуальном режиме подобрать меры, направленные на улучшение баланса, а потом при необходимости скорректировать этот выбор, с учетом достигнутого прогресса в лечении.

Как корректировать нарушения равновесия после инсульта?

Сегодня существует множество программ для развития равновесия, оказывающие благоприятное воздействие на пациентов, перенесших инсульт. Упражнения делятся на два вида:

1. Упражнения общего характера 
2. Специфические упражнения, направленные на улучшения равновесия.

К упражнениям общего характера относятся:

• общеукрепляющие упражнения;
• упражнения на улучшение навыков ходьбы.

К специфическим упражнениям, направленным на улучшение равновесия, можно отнести упражнения, связанные с тренировкой ответной реакции на внешние воздействия в положении стоя. 

Какую выбрать программу для тренировки равновесия?

Выделить какую-то одну программу как самую эффективную, имеющую значительное преимущество перед другими, не представляется возможным. Нет у специалистов единого мнения и относительно оптимального времени занятий. Большое значение на протяжении всего курса занятий имеет увеличение сложности упражнений. 

Тренировка равновесия с успехом проводилась при групповых и индивидуальных занятиях, в рамках круговой тренировки, а также в составе программ в больницах по сравнению с программами на дому и по сравнению с программами по месту жительства. В тренировку обычно включаются активности, требующие равновесия (например, реагирование на стимулы в положении стоя), и активности общего плана (например, упражнения для укрепления мышц, формирования походки). Более короткие, интенсивные программы, по всей видимости, сравнимы с более длительными и менее интенсивными программами. Важен переход к более сложным упражнениям по ходу тренировки.

Единственный тип упражнений, для которых показано отсутствие пользы в отношении улучшения равновесия, — это программы тренировок в воде.

В любом случае, пациенты, перенесшие инсульт должны быть обеспечены программой занятий, направленной на улучшение равновесия, если они:

• имеют нарушения равновесия;
• испытывают неуверенность в своей способности поддерживать равновесие;
• испытывают страх падений;
• находятся в группе риска падений.

Некоторые упражнения для восстановительных тренировок после инсульта можно найти в рубрике сайта “Упражнения” (https://s.spadys.ru/exercises), а также в закрытом разделе сайта, доступ к которому можно получить у лечащего врача.

Исследования тренировок равновесия

Исследования тренировок равновесия, как правило, включали малую выборку — обычно от 10 до 60 участников. Участники, как правило, могли самостоятельно передвигаться (с использованием вспомогательного средства или без него), а их когнитивные функции были относительно нормальными.

В четырех систематических обзорах и метаанализах рассматривались эффекты различных вмешательств на равновесие после инсульта, при этом наиболее поздний из них был опубликован в 2013 г. Результаты, полученные в этих обзорах и касающиеся влияния на исходы в отношении равновесия, противоречивы. В последующих опубликованных исследованиях изучались различные типы устройств для тренировки равновесия (горка, упражнения для укрепления мышц туловища на фитболе, специальная обувь) или программы (йога, тайцзи, тренировка ходьбы, упражнения на мысленное представление движения).

В более поздних исследованиях имеются схожие методологические проблемы (8–40 участников на группу), чем обусловлены схожие, непоследовательные выводы о превосходстве какого-либо одного конкретного метода лечения. Аналогичным образом в систематическом обзоре профилактики падений в постинсультном периоде показано, что несоответствия, касающиеся измерения конечных точек, типа вмешательств и внедрения в предыдущих исследованиях, затрудняют определение эффективности программ профилактики падений после инсульта.

Что еще может помочь, если имеются нарушения равновесия?

Существуют специальные приспособления и ортопедические аппараты для коррекции сложностей с равновесием, например:

• трость;
• ходунки;
• ортез голеностопного сустава.

Пациенты с инсультом при необходимости должны быть обеспечены вспомогательными средствами или ортезами, помогающими улучшить функцию равновесия. Узнать больше о приспособлениях, помогающих преодолеть или компенсировать сложности с удержанием равновесия после инсульта, можно в нашей специальной подборке материалов о технических средствах реабилитации.

Отдельно отметим, что только улучшения равновесия может быть недостаточно для предотвращения падений, поскольку падения могут быть обусловлены различными причинами.

Атаксия после инсульта

Атаксия — это нарушение координированной мышечной активности во время произвольных движений, связанное с поражением мозжечка, ножек мозжечка и мозжечковых трактов ствола головного мозга. У пациентов с атаксией наблюдается задержка начала движения, ошибки синхронизации движений, аномальные траектории движения конечностей и дисметрия (избыточность или недостаточность амплитуды целенаправленных движений).

Атаксия присутствует у 68–86% пациентов со стволовым инсультом. Выраженность атаксии обычно снижается за время реабилитации в остром периоде. При наличии атаксии без сопутствующего гемипареза прогноз в отношении функционального восстановления при реабилитации в остром периоде лучше. Однако присутствие атаксии как со слабостью, так и без нее не оказывает неблагоприятного влияния на общее функциональное восстановление.

Атаксия может отрицательно повлиять на качество пользования функциональной рукой, поскольку у пациентов с поражениями мозжечка может нарушаться усвоение двигательных навыков (например, менее выраженное улучшение навыков при выполнении задачи преследования ротора или способности разучивания последовательности движений пальцами). Несмотря на это, исследования случаев указывают, что интенсивная ориентированная на задачи терапия может обеспечить улучшение двигательной активности и фактического пользования пораженными конечностями у пациентов с атаксией, связанной с инсультом.

Помогут ли тренировки при атаксии после инсульта?

После участия в ориентированной на задачи программе тренировок у пациентов улучшилась скорость движения и уменьшилось использование туловища во время дотягивания до предмета. Отмечается, что постуральные тренировки и обеспечение поддержки туловища могут благоприятно воздействовать на двигательный контроль верхних конечностей и ловкость движений у пациентов с атаксией верхних конечностей. Существует мало исследований подходов к реабилитации при атаксии конечностей, однако в настоящее время рекомендуются постуральные тренировки и ориентированные на задачи тренировки верхних конечностей.

Основные рекомендации:

1. У пациентов, перенесших инсульт, с плохим поддержанием равновесия, низкой уверенностью в возможности сохранять равновесие и с боязнью или риском падения следует проводить программы тренировки равновесия (уровень доказательности IA).
2. Для улучшения равновесия пациентам, перенесшим инсульт, следует подобрать и назначить вспомогательное средство или ортез (при необходимости). (Уровень доказательности IA).
3. У пациентов, перенесших инсульт, следует провести оценку равновесия, уверенности в возможности сохранять равновесие и риска падения. (Уровень доказательности IC).
4. Для реабилитации при атаксии можно рассмотреть проведение постуральных тренировок и ориентированной на задачи терапии. (Уровень доказательности IIb C).