После инфаркта нет стенокардии
Постинфарктная стенокардия – синдром, характеризующийся возникновением ангинозных приступов в период от 24 часов до 2-х недель после развития инфаркта миокарда. Постинфарктная стенокардия сопровождается ощущением давления, тяжести, жжения за грудиной; болью в сердце с иррадиацией в руку, под левую лопатку, в шею. Диагноз постинфарктной стенокардии может быть установлен на основании клинических данных (наличие недавнего инфаркта миокарда), ЭКГ, холтеровского ЭКГ-мониторирования, нагрузочных проб, коронарной ангиографии. В лечении постинфарктной стенокардии используется медикаментозная терапия (β-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция, антикоагулянты) и кардиохирургические методы (коронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, стентирование).
Общие сведения
Постинфарктная (возвратная) стенокардия характеризуется возобновлением или прогрессированием приступов стенокардии в ранние сроки после перенесенного инфаркта миокарда. Согласно критериям Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, сроки возникновения постинфарктной стенокардии составляют от одних суток до двух недель от момента развития инфаркта миокарда; в отечественной кардиологии за соответствующий временной промежуток принят интервал от трех суток до четырех недель включительно.
Постинфарктная стенокардия (наряду с другими клиническими формами стенокардии: впервые возникшей, прогрессирующей и стенокардией Принцметала) относится к нестабильной стенокардии и является ее самым тяжелым вариантом (функциональный класс С по классификации Е.Браунвальда). Постинфарктная стенокардия развивается у 25% больных, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда и является значимым риск-фактором возникновения повторного инфаркта, который может стать фатальным.
Постинфарктную стенокардию разделяют на раннюю (возникает в первые 2 недели после инфаркта миокарда) и позднюю (возникает в боле поздний период). Развитие ранней постинфарктной стенокардии увеличивает летальность в течение ближайшего года с 2% до 17-50%.
Постинфарктная стенокардия
Причины
В развитии постинфарктной стенокардии играют роль, как общие для любых других типов стенокардии причины, так и специфические факторы. К общим причинам относятся коронарный атеросклероз, гиперлипидемия, стрессы, ожирение, артериальная гипертония, сахарный диабет, повышенная склонность к тромбообразованию.
Специфическими факторами постинфарктной стенокардии выступают: наличие остаточного стеноза венечных артерий после спонтанного или медикаментозного тромболизиса; множественное поражение сосудов сердца; постинфарктная дилатация полости левого желудочка, его систолическая дисфункция; повышение диастолического давления. Постинфарктная стенокардия чаще возникает после инфарктов без подъема ST-сегмента.
Патогенетические механизмы ранней постинфарктной стенокардии включают тяжелое атеросклеротическое поражение венечных артерий, нарушение целостности (расслоение, геморрагии) атеросклеротических бляшек, прогрессирующий стеноз сосудов, которые сопровождаются функциональными сдвигами – коронарным спазмом, нарушением и фибринолиза и гемокоагуляции, повреждением сосудистого эндотелия.
Симптомы постинфарктной стенокардии
Признаком постинфарктной стенокардии служит возобновление приступов ангинозных болей в сроки от 1-3 суток до 2-4 недель после развития острого инфаркта миокарда.
Боль имеет типичную для стенокардии локализацию (за грудиной) и иррадиацию (в шею, левую руку, под лопатку, в нижнюю челюсть); плохо купируется нитроглицерином, нередко для ее снятия требуется введение анальгетиков, в т. ч. наркотических. Болевые приступы при постинфарктной стенокардии могут возникать как в условиях абсолютного покоя, так и при незначительных психоэмоциональных и физических нагрузках.
Постинфарктная стенокардия характеризуется низким порогом нагрузок, провоцирующих приступ. Иногда приступы стенокардии покоя и напряжения чередуются у одного и того же пациента. Стенокардия напряжения может сопровождаться повышением АД или артериальной гипотонией.
Атипичные случаи постинфарктной стенокардии протекают со слабо выраженным болевым синдромом или полным отсутствием такового. В этом случае ишемии миокарда обычно сопутствуют аритмии и сердечная недостаточность, что является неблагоприятными прогностическими признаками. Постинфарктная стенокардия может осложниться рецидивом инфаркта миокарда.
Диагностика
Диагноз постинфарктной стенокардии подтверждается клинико-лабораторными и инструментальными методами: ЭКГ, УЗИ сердца, суточным мониторированием ЭКГ, коронарографией и др. На электрокардиограмме может регистрироваться депрессия ST-сегмента на 1 и более мм, инверсия зубца Т во время болевого приступа. Однако элевация ST-сегмента может свидетельствовать как об острой ишемии, так и об изменениях, связанных с недавним инфарктом, что снижает чувствительность электрокардиографической диагностики постинфарктной стенокардии. Дифференциально-диагностическим признаком рецидива инфаркта миокарда может служить увеличение активности миокардиальной фракции креатинкиназы и тропонина.
С разной степенью чувствительности постинфарктную стенокардию удается выявить с помощью нагрузочных тестов (58%), холтеровского мониторирования (27%), пробы с гипервентиляцией (11%). Для оценки общей и регионарной сократительной функции миокарда левого желудочка проводятся ЭхоКГ и левая вентрикулография.
При проведении коронарографии (КТ-коронарографии, МСКТ-коронарографии) в большинстве случаев обнаруживают стенозы межжелудочковой (передней нисходящей) коронарной артерии; в 8-12% поражение ствола левой венечной артерии. При постинфарктной стенокардии также могут поражаться огибающая и диагональная ветви левой коронарной артерии, правая коронарная артерия; часто встречаются мультисосудистые поражения.
Лечение постинфарктной стенокардии
Консервативная терапия при постинфарктной стенокардии направлена на купирование и предупреждение ангинозных приступов, профилактику повторного инфаркта миокарда и его осложнений. Больным назначается постельный или полупостельный режим, полный физический и психический покой, гипокалорийное питание, мониторный контроль.
Медикаментозное лечение постинфарктной стенокардии включает назначение бета-адреноблокаторов (метопролол, пропранолол, атенолол), нитратов (нитросорбид) и антагонистов кальция (нифедипин). Некоторые кардиологи при выраженном боевом синдроме одновременно назначают внутривенное капельное введение нитроглицерина. В комплексном лечении постинфарктной стенокардии применяются антитромботические препараты (ацетилсалициловая к-та, тиклопидин), прямые антикоагулянты (гепарин подкожно).
Поскольку постинфарктная стенокардия значительно повышает риск повторной катастрофы, при повторяющихся приступах после выполнения коронарографии решается вопрос о проведении аорто-коронарного шунтирования, чрезкожной тринслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования пораженной коронарной артерии. Кардиохирургическое вмешательство позволяет улучшить клиническое состояние и увеличить выживаемость пациентов с постинфарктной стенокардией по сравнению с медикаментозной терапией. Плановое хирургическое лечение обычно проводится через 3–4 недели после инфаркта миокарда.
Прогноз
Ранняя постинфарктная стенокардия является неблагоприятным прогностическим признаком, в несколько раз повышающим риск развития повторного инфаркта и внезапной смерти. Постинфарктная стенокардия плохо поддается медикаментозной терапии, поэтому около 60% пациентов являются кандидатами на операции по реваскуляризации миокарда.
Хирургическое вмешательство позволяет добиться улучшения клинического состояния у 80-90% и исчезновения синдрома постинфарктной стенокардии у 60% больных. Периоперационные инфаркты миокарда развиваются в 5-7% случав, летальность составляет около 1%. В до- и послеоперационном периоде пациентам необходимо динамическое наблюдение кардиохирурга.
Источник
Но эту ситуацию можно предотвратить. Слово – нашему эксперту, доктору медицинских наук, профессору кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Дмитрию Напалкову.
У кардиологов нестабильная стенокардия давно пользуется дурной репутацией. И на то есть немало причин. Это заболевание коварно. У него:
Непредсказуемое течение. К самому распространенному варианту стенокардии – стенокардии напряжения – у врачей отношение «благодарное». В какой-то мере такому пациенту «повезло»: у него есть сигнальная система, которая в ответ на стресс или физическую нагрузку сообщает, что у него – ишемическая болезнь сердца (недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы).
Намного хуже и опаснее, если боли появляются без видимой причины: рано утром, при пробуждении, в покое или даже при очень незначительных нагрузках. Именно так и ведет себя нестабильная стенокардия, которая в любой момент может перейти в инфаркт.
Специалисты связывают это с тем, что у пациента с нестабильной стенокардией в коронарных артериях, кровоснабжающих сердце, возникают такие же нестабильные бляшки – с неровными, изъеденными краями. Прикрепляясь к сосудистой стенке, они словно «пробка» закупоривают кровяное русло, препятствуя нормальному кровотоку.
Но самое страшное происходит, когда мелкие фрагменты тромба (эмболы) отрываются и вместе с током крови попадают в коронарные сосуды, вызывая инфаркт. Без всякого «объявления войны». Неслучайно раньше эту болезнь называли предынфарктным состоянием.
Сложная диагностика. В отличие от стенокардии напряжения нестабильная стенокардия может не давать никаких изменений ни на ЭКГ, ни в анализах крови на так называемые биомаркеры повреждения миокарда.
Чаще всего заключение о сердечном неблагополучии в этом случае базируется исключительно на оценке клинической картины состояния пациента, которую может провести только опытный, грамотный врач.
Для уточнения диагноза больной обязательно должен быть помещен в стационар, где ему проведут развернутые методы исследования коронарных сосудов. В частности, коронарографию, в ходе которой, как правило, через бедренную артерию пациента вводится катетер с контрастным веществом, продвигается через аорту и достигает сосудов сердца, благодаря чему врач на мониторе компьютера видит значимые сужения просвета коронарных артерий и блокирование кровотока атеросклеротическими бляшками.
Больным нестабильной стенокардией важно не пропустить инфаркт, для которого характерна очень сильная, нестерпимая боль. И сам приступ длится гораздо дольше (от 15 минут и более), чем при стенокардии, часто провоцируется физической нагрузкой или стрессом, но может возникать в покое, без видимых причин. Другие настораживающие симптомы – холодный пот, внезапно возникающая одышка. В этом случае нужно немедленно вызвать «скорую помощь», а до ее приезда с 15-минутным интервалом принять таблетку нитроглицерина или сделать ингаляции нитроспреем, но не более трех раз, во избежание резкого падения давления.
Кстати, применение нитропрепаратов можно расценивать в качестве своеобразного теста. Если они не снимают боль, то это может быть первым свидетельством того, что вы уже на полпути к инфаркту. Но может, вам повезло, и у вас всего лишь остеохондроз.
Кстати, с недавних пор у этой потенциально небезопасной процедуры появилась альтернатива – мультиспиральная компьютерная томография (КТ) коронарных артерий, когда без всяких инвазивных (с проникновением в ткани. – Ред.) вмешательств можно оценить состояние кровотока и в случае необходимости отправить больного на ту же коронарографию.
В Европе и США этот скрининговый метод стал золотым стандартом обследования, которое там проходит практически каждый мужчина в возрасте 50 лет.
Непростое лечение. При обнаружении бляшек в коронарных сосудах больному нужно как можно скорее провести стентирование, во время которого под рентгенконтролем через небольшой прокол в пораженный атеросклерозом сосуд вводится миниатюрный стент – металлическая распорка.
Другой вариант хирургического лечения – аортокоронарное шунтирование, то есть трансплантация здоровых сосудов, взятых из других частей тела пациента, из которых формируются новые кровеносные пути в обход суженного бляшкой участка.
Лекарственная терапия при этой стенокардии всех проблем, увы, не решает. Без операции не обойтись. Главное – не дать нестабильной стенокардии перейти в инфаркт.
Смотрите также:
- Лечился от гриппа, а пережил инфаркт. Как заподозрить проблемы с сердцем? →
- 5 вопросов об инфаркте. Что делать, если вы почувствовали боль в сердце? →
- Ремонтируем сердце →
Источник
Рейтинг:
Что делать, если после инфаркта появилась стенокардия
Инфаркт является основной причиной внезапной смерти при физической нагрузке, особенно в возрасте от 40 лет. Бывает так, что спортсмены, даже молодые, становятся его жертвой!
Диагноз инфаркта миокарда — ДИФ требует быстроты и оперативности от медработников.
Инфаркт, инсульт и стенокардия
Стенокардия определяются как появление одной или нескольких суженных коронарных артерий. Нет сгустков крови, которые закупоривают их. Приступы стенокардии могут быть вызваны физическими нагрузками, эмоциями или даже пищеварением. Она характеризуется беспокойством, болью в груди, с иррадиацией в челюсть и область верхних конечностей, особенно кисти рук.
Стенокардия
Иногда стенокардия вводит в заблуждение, потому что боль возникает в животе, а не в загрудном пространстве.
Инфаркт проявляется в тех же симптомах, но на этот раз коронарный сосуд, который уже был сужен, забивается. Это обычно происходит из-за сгустка крови. Территория миокарда, которую она орошает, подвержена риску некроза, то есть смерти. Поэтому крайне необходимо растворить этот сгусток.
Предупреждающие знаки
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и стенокардии включает в себя подразумевает различные тесты. У медиков имеются даже специальные таблицы, позволяющие им ориентироваться в этом плане. Многие инфаркты не имеют «предвестников». Некоторые возникают даже после выписки из кардиологии; иногда он атакует пациента после нормальной электрокардиограммы (ЭКГ). Действительно, у человека, у которого еще не было инфаркта и, следовательно, частичного некроза миокарда, ЭКГ не показывает изменений.
Кардиограмма с нагрузкой
Вот почему применяют практику электрокардиограммы с нагрузкой. Затем у некоторых людей обнаруживается сердечная аномалия в виде нарушенной ЭКГ и, возможно, клинических симптомов (стенокардия). Симптомы стенокардии и ее проявления все же не такие угрожающие, как признаки инфаркта.
Наконец, некоторые инфаркты встречаются после стенокардии. Без присутствия специалиста определить, чем отличается один недуг от другого, почти невозможно.
Лечение
Инфаркт миокарда и стенокардия очень часто идут рука об руку. Стенокардия отступает при приеме тринитрина (нитроглицерина). Это лекарство расширяет кровеносные сосуды, особенно коронарные сосуды. Но, как правило, сразу после постановки диагноза стенокардии кардиолог проводит обследования, чтобы определить сужение и управлять состояние пациента. Лечение стенокардии после инфаркта предполагает не только борьбу с симптоматикой первого недуга, но и терапевтические мероприятия для борьбы с поражением миокарда от инфаркта.
Профилактика
Инфаркт миокарда и стенокардия нередко сопровождают друг друга. Первым шагом является медицинский осмотр для выявления пригодности для занятий спортом. Неблагоприятное действие может оказывать пренебрежение фазами разминки и восстановления. Монитор сердечного ритма является инструментом контроля интенсивности для физических упражнений с преобладанием аэробных комплексов и на этапах восстановления активности. Это позволяет измерить интенсивность упражнения и обеспечить прогресс в целевой области обучения профилактике.
К сердечно-сосудистым факторам риска относятся:
- наследственность;
- курение;
- дислипидемии: когда потребляется слишком много триглицеридов, холестерина (ЛПНП), который называется «плохой холестерин», и недостаточно «хорошего» (ЛПВП);
- диабет;
- гипертензия;
- избыточный вес и сидячий образ жизни.
Ожирение и неправильное питание
Неправильное питание (насыщенные жиры, сладости, поваренная соль), потребление табака, алкоголя и стресс должны контролироваться, как и сидячий образ жизни. Этот образ жизни не исключает необходимости выявления генетических предрасположенностей к атеросклерозу (наследственная гиперлипидемия).
Начало стенокардии может быть связано со стрессом или физическим напряжением . Но оно также может иметь место в покое.
Боль, вызванная стенокардией, представляет собой ощущение, будто грудная клетка попала в тиски, к этому добавляются удушье или жжение. Эти боли, которые могут сопровождаться трепетанием или дискомфортом, и исчезают в течение нескольких минут, когда больные ложатся или отдыхают. Некоторые лекарства (тринитрин) могут помочь уменьшить их выраженность.
Боли предупреждают: сердце получает недостаточно питательных веществ и страдает. Стенокардия, в конечном счете, является предвестником более серьезной проблемы сердца, особенно инфаркта.
Боли в сердце
При наличии стенокардии риск сердечного приступа выше. Стенокардия может быть, наконец, первой стадией заболевания коронарных сосудов. Помощь при этих двух состояниях отличается иногда незначительно, все зависит от симптомов. Неотложная помощь при стенокардии, в основном, не предполагает каких-либо сложных комбинаций методов, лекарственных препаратов. Инфаркт отличается от этого состояния тем, что может быстро привести к неблагоприятным последствиям. Вот почему медлить при появлении этого недуга нельзя.
Поэтому необходимо, при появлении симптомов, быстро обратиться к кардиологу для полного медицинского обследования. Последний подтвердит с помощью различных медицинских тестов диагноз стенокардии, выявит ее причины и предложит в случае необходимости лечение.
Стенокардия и инфаркт миокарда должны лечиться в условиях стационара.
Врач кардиолог
Неотложная помощь при инфаркте миокарда может потребовать непрямого массажа сердца искусственного дыхания. Стенокардия не должна игнорироваться. Надо найти объяснение боли, в качестве предупреждающего знака. Управление, мониторинг и лечение стенокардии помогает предотвратить другие более серьезные сердечные заболевания. Кроме того, если боль длится или имеет значительную интенсивность, необходимо позвонить в скорую. Человек может страдать не от стенокардии, а от инфаркта миокарда.
Различные типы стенокардии
Существуют различные типы стенокардии, некоторые сопровождаются болью, которая проходит быстро, другие происходят внезапно, без связи со стрессом или физической активностью. При так называемой стабильной стенокардии боли остаются неизменными по времени. Их интенсивность примерно одинакова, и триггеры известны (например, подъем по лестнице). Этот тип стенокардии, который может быть вызван стрессом или холодными температурами, хронической ишемической болезнью сердца.
Напротив, в случаях нестабильной стенокардии боли появляются внезапно, без предупреждающего знака. Боли имеют переменную интенсивность. Этот тип стенокардии вызван острой коронарной недостаточностью и не зависит от отдыха или обычно принимаемых лекарств (когда лечение уже утверждено).
Пытаясь понять, какими особенностями отличается стенокардия от поражения инфарктом миокарда, достаточно присмотреться к симптоматике. В соответствии с ней и разрабатывается первая помощь при патологии. В некоторых случаях стабильная стенокардия может ухудшиться и стать нестабильной. Боли становятся более частыми, сильными и появляются, например, при меньших физических нагрузках. Или боли меньше реагируют на лечение препаратами.
Диагностика
Если имели место такие патологии, как стенокардия, инфаркт миокарда, необходимо назначать диагностику с применением лабораторных анализов, объективного осмотра и неинвазивных методов.
Чтобы подтвердить стенокардию, врач после перечисления факторов риска может назначить электрокардиограмму и анализы крови. Он попытается объяснить происхождение боли. Для этого потребуется эхокардиография и применение нагрузки, рентгенография артерий сердца (коронарография).
Коронарография
Осложнения после стенокардии
Боль, вызванная стенокардией, может мешать определенным ежедневным действиям и требовать отдыха. Но самым серьезным осложнением является, конечно же, инфаркт миокарда с риском внезапной смерти. В этом случае артерия сердца — коронарная артерия не только сужается, как в стенокардии, она полностью забита. И этот риск должен быть принят во внимание. Следовательно, необходимо медицинское наблюдение, как только появляются первые боли.
Причины стенокардии
Стенокардия происходит из-за плохой оксигенации сердечной мышцы, которая чаще всего имеет место по причине сужения кровеносных сосудов. Это сужение в коронарных артериях вызвано атеросклерозом. Атероматические бляшки (состоящие. в основном, из жиров) постепенно формируются на стенках сосуда и предотвращают циркуляцию крови должным образом.
Другие сердечные заболевания, такие как травма сердечного клапана или кардиомиопатия, также могут вызывать стенокардию.
Инфаркт миокарда является основным осложнением стенокардии, но этого осложнения можно избежать или, по крайней мере, задержать в течение многих лет, если лечение назначено рано. Важен контроль факторов риска, лекарств, реваскуляризации с ангиопластикой в соответствии со степенью повреждения артерий.
Стенокардия может начинаться или резко ухудшаться, с обострениями внушительной интенсивности даже при приложении минимальных усилий или даже в состоянии покоя, ночью. Эта нестабильная стенокардия должна рассматриваться, как угроза инфаркта и требует неотложной госпитализации в кардиологию.
И наоборот, благодаря различным методам лечения стенокардия может исчезнуть, и нормальная жизнь — активная или даже занятия спортом (но не всякий спорт для этого годится) — возможна.
Наконец, в некоторых случаях, особенно если факторы риска развития коронарной болезни не контролируются, болезнь прогрессирует до сердечной недостаточности с затруднением дыхания, болезнь может быть осложнена несчастными случаями, острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда, нарушениями ритма.
Оценка стенокардии
Врач проверит пациента на наличие других признаков сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с ишемической болезнью: артериит нижних конечностей и т. д.
Стресс-тест — часто первое по важности исследование для диагностики ишемической болезни сердца. Это позволяет воспроизвести обстоятельства появления недуга. Существуют протоколы, адаптированные для каждого пациента, независимо от того, является он пассивным и активным, цель состоит в том, чтобы каждый пациент мог максимально использовать то, что он мог сделать (максимальное усилие), что является предпосылкой для правильной интерпретации теста.
Кардио стресс-тест
Действительно, для каждого пациента будет оценена его максимальная физическая работоспособность (которая зависит от пола, возраста, физической подготовки и т. д.). Его потенциал к выздоровлению, симптомы, возникающие при попытке (боль от стенокардии в груди, одышка, недомогание, сердцебиение и т. д.), признаки электрической активности (с ЭКГ по методу Холтера) и уровни артериального давления.
ЭКГ по Холтеру
Изменения в электрокардиограмме, записанные во время стресс-теста, часто возникают перед болью, эти аномалии наводят на мысль о сердечном происхождении боли в груди (стресс-тест обозначается электрически положительным). Однако имеются ложные срабатывания (особенно у женщин), поэтому наличие нарушений ЭКГ во время теста является не доказательством, а аргументом в пользу диагностики.
Позитивный тест способствует продолжению оценки путем проведения коронарографии. Отрицательный тест может исключить ишемическую болезнь более чем в 90% случаев.
Другие исследования
Другие тесты могут быть выполнены для завершения диагностики, они используются для идентификации, визуализируя области сердца, которые могут наполниться кровью при физической нагрузке (сцинтиграфия миокарда, стресс-эхокардиография, МРТ с нагрузкой). Обычно они предлагаются в качестве дополнительного метода или в случае сомнений после стресс-теста.
МРТ
Другие исследования, которые используются для визуализации сужения коронарных артерий, ответственных за стенокардию:
- коронарная КТ, предложенная молодым людям с низким риском, в основном используется для устранения диагноза ишемической болезни, когда не обнаруживается аномалий артерий,
- коронарография (инвазивное исследование: зонды вводятся в артерии), что позволяет визуализировать анатомию и сужение коронарных артерий. Этот тест может быть завершен одновременно с процедурой ангиопластики с имплантацией стента.
Видео «Боль в сердце»
В этом видео рассказывается о разных типах болей в сердце. Как ставится диагноз стенокардии, инфаркта. Так же затронута тема лечения сердечных заболеваний.
Автор: Иванченко Михаил Алексеевич
Образование: ФГБУ Клиническая больница, г. Москва. Сфера деятельности: общая хирургия…
Источник