После инфаркта нет динамики

В подготовительном периоде поликлинического этапа практическому врачу приходится встречаться с нестабильностью электрокардиографических показателей, особенно часто в первые дни по возвращении пациента домой. По сравнению с данными предшествующего этапа восстановительного лечения нестабильность ЭКГ проявляется чаще всего колебаниями конечной части желудочкового комплекса, как правило, в отведениях, соответствующих зоне перенесенного инфаркта миокарда. Реже это преходящие нарушения ритма сердца либо блокады ножек пучка Гиса. Практически на ЭКГ могут быть выявлены любые изменения, характерные для больных с ИБС. Отрицательная динамика данных ЭКГ не всегда, однако, сопровождается аналогичной динамикой клинической картины заболевания и лабораторных исследований (МВ-фракция креатинфосфокиназы, ЛДГ, аспарагиновая и аланиновая трансферазы, фибриноген крови и др.). Это вызывает затруднения при определении тактики ведения больного, в частности в отношении уровня его физической активности. В то же время ограничение двигательного режима больного в подготовительном периоде, особенно перевод с тренирующего режима на домашний, безусловно, отрицательно отражается на психологическом состоянии пациента, вызывая у него неуверенность в завтрашнем дне и боязнь последующих ЭКГ исследований. Поэтому оценка динамики показателей ЭКГ требует от врачей высокой квалификации, а ограничение физической активности больного в связи с нестабильностью данных ЭКГ должно быть строго мотивировано в каждом конкретном случае.

С целью избежать необоснованного ограничения двигательного режима больного мы рекомендуем после его осмотра применять двойной, а подчас и тройной ЭКГ контроль с интервалом между съемками 20, 30 или 60 мин с предварительным приемом седативных препаратов либо нитратов. Такая тактика позволяет снизить процент лиц, которым после первой же явки в поликлинику вновь назначают домашний режим или проводят их регоспитализацию лишь на основании отрицательной динамики показателей ЭКГ.

Больной 71 года на фоне гипертонической болезни ПБ стадии перенес первичный крупноочаговый инфаркт миокарда в области заднебоковой стенки левого желудочка (рис. 1). Проведена последовательная реабилитация в стационаре (31 день) и пригородном кардиологическом санатории (26 дней). На 4-й день поликлинического этапа при стабильности клинической картины заболевании на ЭКГ зарегистрированы признаки, свидетельствующие о заднедиафрагмальном повреждении и субэндокардиональной ишемии миокарда в зоне перенесенного инфаркта, в связи с чем был регоспитализирован. Однако в стационаре данных о свежих очаговых изменениях не выявлено и через 26 дней пациент выписан домой. При последующем наблюдении в поликлинике состояние больного оставалось удовлетворительным. На фоне постоянного приема пролонгированных нитратов, гипотензивных препаратов и сердечных гликозидов отмечались кратковременные колющие боли в области сердца, возникающие лишь при смене метеоусловий, изредка ощущение нехватки воздуха. В то же время на ЭКГ, регистрируемой в состоянии покоя, периодически выявлялись признаки субэндокардиальной ишемии миокарда в прежней зоне. Вначале они исчезали через 20—30 мин отдыха пациента, а через 2 нед долечивания выявлялись лишь в процессе выполнения привычного комплекса лечебной гимнастики. Учитывая наметившуюся положительную динамику, двигательный режим пациента не ограничивали, сохранялась дозированная ходьба со скоростью 2,5—3 км/ч с двумя часовыми прогулками в день и занятиями лечебной гимнастикой в щадяще-тренирующем режиме. Продолжено лечение по больничному листу Однако последнее вызвало негативную реакцию больного, следствием которой явилось нарушение предписанного режима (стал посещать работу).

1 — через 2 мес после инфаркта миокарда в конце санаторного этапа реабилитации;
2 — признаки заднедиафрагмального повреждения и субэндокардиальной ишемии, послужившие поводом для регоспитализации больного с поликлинического этапа; 3 — ЭКГ до выполнения лечебной гимнастики; 4 — при выполнении первых двух упражнений; 5 — на 2-й минуте восстановительного периода.

На 23-й день наблюдения был вновь регоспитализирован в связи со стойкими ЭКГ признаками субэндокардиальной ишемии распространенного характера, которые держались в стационаре в течение первых 10 дней при отсутствии болей в сердце и удовлетворительном состоянии пациента, а затем появлялись эпизодически независима от физической активности. Через 22 дня выписан домой с прежним двигательным режимом (III функциональный класс).

Аналогичные колебания конечной части желудочкового комплекса ЭКГ неоднократно регистрировались в процессе последующего наблюдения в поликлинике, включая и запись ЭКГ из дома по телефону (для исключения психологического компонента в генезе нестабильности ЭКГ). Так как они не сопровождались отрицательной клинической картиной заболевания и данными лабораторных исследований, то двигательный режим пациента не только не ограничивался, но был расширен за счет пробных выходов на работу. Контрольная ЭКГ выявила депрессию сегмента ST в левых грудных отведениях, степень выраженности которой уменьшилась, а при последующем трехкратном контроле и полностью исчезла. Это послужило основанием рекомендовать пациенту возобновить трудовую деятельность с ограниченной по длительности и интенсивности нагрузкой.

Клинико-электрокардиографическое исследование н течение второй служебной недели выявило умеренные колебания сегмента ST, которые в последующем исчезли. В течение первых 4 мес работы обострений ИБС не было, ЭКГ стабилизировалась, повысился уровень физической активности за счет ускорения темпа ходьбы до 3 км/ч. подъема на 2—3 этажа лестницы, выполнения привычных (доинфарктных) рабочих нагрузок. ОДВН составила 150 дней, СПД — 46 дней, или 30,7% от ОДВН.

В качестве единственной причины долечивания анализируемый признак встречается значительно реже, чем в сочетании с другими причинами, из которых на первом месте стоит учащение приступов стенокардии напряжения, на втором — появление признаков сердечной недостаточности, на третьем — изменения психологической реакции больного на болезнь.

37 лет врачебного стажа.

Наш девиз — Врачуя душу,лечим тело.

Прием по записи.Тел — (499) 732-29-43
(929)521-77-71

С уважением Ген.Директор НПЦИиОМ «Образ Здоровья»

P.S. Хорошая медицина заочной быть не может!

СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.

Но Вы — неавторизованный пользователь.

Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.

Заключение. Вертикальное положение электрической оси сердца. Ишемия базального отдела переднебоковой стенки левого желудочка. Для уточнения характера и распространенности поражения необходимо снять ЭКГ с дополнительными высокими грудными отведениями (V1 — V3, V4 — V7) и проследить за изменениями на ЭКГ в динамике. Имеются некоторые признаки гипертрофии правого желудочка.

На ЭКГ 24/IХ зубец Т, стал положительным низким, TaVL — менее отрицательным, TII,III,aVF снизился. В дополнительных грудных отведениях V1 — V3 зубец Т слабо отрицательный, TV4 двухфазный (+ -), ТV5-V7 низкий положительный. В общепринятых грудных отведениях V3 — V6 зубец Т положительный.

Уменьшение выраженности признаков ишемии в отведениях от конечностей отражает положительную динамику коронарного кровоснабжения боковой стенки левого желудочка, что может наблюдаться в эти сроки при острой дистрофии и мелкоочаговом инфаркте в промежуточной фазе изменения зубца Т. В этом периоде даже слабо отрицательный Т в высоких правых грудных отведениях указывает на ишемию базальных отделов переднеперегородочной области и передней стенки левого желудочка.

На ЭКГ от 26/IX зубец ТI,aVL,V1-V3,V4-V5 вновь углубился. Эту динамику зубца Т при отсутствии повторных приступов стенокардии следует расценивать как следствие мелкоочагового инфаркта миокарда базальных отделов передней и переднебоковой стенок, а также переднеперегородочной области левого желудочка. Данное заключение подтверждается длительной инверсией зубца Т.

Заключение. Острая ишемия миокарда субэндокардиальных и интрамуральных слоев задненижней стенки левого желудочка. Для решения вопроса о наличии инфаркта данной области необходима динамика ЭКГ.

На ЭКГ 5/X зубец TII,III,aVF углубился, TV5,V6 снизился, стал двухфазным (+ -). Зубец SII aVF углубился, RII,aVF снизился, образовался QSIII. Эта динамика отражает крутпюочаговый характер изменений. Однако в III отведении комплексу QS предшествует участок (0,03 — 0,04 сек.) изоэлектрической линии, соответствующий зубцу rIII, так как ширина QSIII меньше ширины комплекса QRS в других отведениях. Описанная динамика QRS обусловлена, возможно, небольшим крупноочаговым инфарктом и нарушением внутрижелудочковой проводимости в левой передней ветви пучка Гиса ( Aqrs = — 30°). Углубление ТII,III,aVF указывает на дальнейшую динамику изменений в задненижней стенке, а изменения TV6 — на распространение их на боковую стенку левого желудочка.

На ЭКГ 7/Х, 22/Х и 29/Х регистрируются постепенное уменьшение глубины зубца ТII,III,VF, возвращение сегмента RS — ТII,aVF к изоэлектрической линии и восстановление исходной формы комплекса QRS (7/Х AQRS = — 10°, 22/Х Aqrs = + 30°, 29/Х AQRS = + 50°). Однако неглубокие зубцы ТII,III,aVF остались и на последней ЭКГ.

Продолжительность (около 1 месяца) инверсии зубца Т и смещения сегмента RS — Т позволяет сделать заключение о наличии интрамурального и субэндокардиального инфаркта миокарда задненижней области левого желудочка с распространением ишемии на заднебоковую стенку с кратковременной транзиторной блокадой левой передней ветви пучка Гиса.