Показания к реваскуляризации при инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистая патология занимает первое место в структуре смертности от неинфекционных заболеваний. Наибольшее распространение получила ишемическая болезнь сердца, которая связана с нарушением адекватной поставки кислорода к мышечным волокнам сердца. Во время развития острой ишемии или некроза ткани при инфаркте миокарда используют фармакологические и хирургические методы. Однако золотым стандартом лечения ишемической болезни сердца с повреждением проходимости коронарных сосудов считаются кардиохирургические методы реваскуляризации миокарда.

Что такое реваскуляризация миокарда: описание и способы

Коронарная реваскуляризация («re» – восстановить, повторить; «vas» – сосуд) – метод возобновления кровотока в пораженном участке миокарда, при котором восстанавливают проходимость венечных сосудов или обходных вариантов для кровоснабжения.

Чаще всего развитие инфаркта миокарда связано с закупоркой просвета венечной артерии атеросклеротической бляшкой, образующейся в течение нескольких лет у людей с нарушенным жировым обменом. Повреждение стенки сосуда с накоплением свободных и связанных липидов, активация воспаления и запуск свертывающей системы крови способствуют нарушению проходимости артерий.

Появление характерных симптомов (боли за грудиной, одышки) развивается при уменьшении просвета сосуда на 90%.

В современной кардиологической практике используют два основных варианта восстановления кровотока:

фармакологический с использованием препаратов для тромболизиса («Метализе», «Актелизе»);
хирургическая реваскуляризация миокарда.

Коронарый поток

Проведение фармакологического тромболизиса (расщепления кровяного сгустка) имеет существенные ограничения в применении: необходимость выполнения в первые два часа после регистрации нарушений на электрокардиограмме и наличие таких противопоказаний:

применение антикоагулянтов;
кровотечения в последние шесть месяцев;
большие оперативные вмешательства в предыдущие полгода;
перенесенный геморрагический инсульт;
беременность;
хроническая болезнь почек, печени и другие.

Хирургические методы реваскуляризации не подразумевают узкого терапевтического окна (их проводят и экстренно, и в плановом порядке), разрешены при приеме антикоагулянтов.

Кроме того, способ позволяет провести локальное воздействие на очаг поражения без развития системных нежелательных последствий. Возможно проведение повторного вмешательства через короткий промежуток, что запрещается после тромболизиса. Поэтому хирургические способы реваскуляризации считаются методом выбора при нарушении кровотока в венечных сосудах

Показания

Восстанавливающие вмешательства на сосудах сердца – сложные хирургические процедуры, которые проводят по определенным показаниям:

стенокардия напряжения I-IV функционального класса при дефекте одной стволовой или двух и больше коронарных артерий, доказанной области ишемии более 10% массы миокарда;
нестабильная стенокардия – острое состояние с нарушением кровообращения в одном из участков миокарда без развития некроза (инфаркта);
ранняя фаза инфаркта миокарда (с элевацией сегмента ST – неотложное показание, без элевации – после оценки по шкале GRACE);
выраженный стеноз единственно оставшейся коронарной артерии (более 50%);
низкая толерантность к физической нагрузке с развитием одышки на фоне снижения просвета одной из артерий на более чем 50%.

В зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания у каждого конкретного больного необходимость проведения реваскуляризации определяет лечащий врач.

Основные техники восстановления кровообращения в сердце

Существует два варианта методик хирургической реваскуляризации миокарда. Первый подразумевает мини-инвазивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), направленное на устранение основной причины нарушенного кровотока. Второй способ нацелен на создание дополнительных сосудистых соединений (шунтов) в обход пораженной зоны.

Методы

В случае с ЧКВ выполняют доступ непосредственно к венечным сосудам через введение тонкого катетера с проводником (диаметр до 6 мм) в бедренную или лучевую артерию. Контролируют перемещение провода с помощью рентгеновского метода визуализации с контрастным веществом.

Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики. При попадании в область стенозированного просвета тонкий катетер проводят через толщу атеросклеротической бляшки. В этот момент на конце электрода надувается специальный баллон под давлением до 20 атмосфер. Применение высокой силы расширяет просвет сосуда, после чего с баллона выпускается воздух, а катетер выводят.
Стентирование подразумевает повторение предыдущей методики с одним отличием – на раздувающемся баллоне расположена цилиндрическая сетка – «стент» из специальных металлических сплавов, что препятствует тромбообразованию. После проведения баллонной ангиопластики развиваются рецидивы, частота которых снижается при использовании стентов.

Менее распространенные варианты внутрисосудистого вмешательства: лазерное выжигание или срезание атеросклеротической бляшки специальными инструментами.

Второй вариант реваскуляризации подразумевает проведение открытой операции на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. В зависимости от используемого сосуда для создания «обходного» пути кровоснабжения различают такие варианты методики:

аортокоронарное шунтирование (АКШ) – кровеносное русло пораженной венечной артерии соединяют с просветом аорты через дополнительный сосуд (чаще всего используют большую или малую подкожную вену нижней конечности);
маммарокоронарное шунтирование – как источник кровоснабжения используют внутреннюю грудную артерию.

Выводы

Широкое распространение ишемической болезни сердца и высокий риск развития осложнений и смерти пациентов способствует применению радикальных методов лечения. Методы реваскуляризации венечных сосудов разрешают восстановить нормальное кровоснабжение миокарда. «Золотой стандарт» оказания помощи при остром коронарном синдроме с ишемией сердечной мышцы – постановка стента в просвет пораженного участка. Все вмешательства проводят исключительно кардиохирурги с учетом показаний и противопоказаний со стороны пациента.

Источник

Реваскуляризация – это хирургическое вмешательство, направленное на восстановление кровотока в коронарных артериях, питающих сердце.

Его проводят при ишемической болезни сердца, если консервативная терапия не возымела необходимого эффекта.

Когда и зачем ее проводят?

Когда в коронарных сосудах образуются тромбы или атеросклеротические бляшки, то просвет в них сужается, ограничивая доступ крови к миокарду.

Без необходимого снабжения, начинается ишемия — опасное сердечно-сосудистое заболевание, вследствие которого может произойти инфаркт и последующая остановка сердца.

Характерные симптомы ишемической болезни — боль в груди, одышка, слабость, ощущение нарушения сердечного ритма.

Для ее лечения, если медикаментозных средств оказывается недостаточно, и проводят данную операцию.

Показания и противопоказания

Реваскуляризация миокарда назначается при ишемической болезни, осложненной:

Стенокардией, невосприимчивой к медикаментам.
Инфарктом миокарда в острой форме.
Сердечной недостаточностью.
Аритмией желудочков.
Ишемическим дефектом, почти полным сужением коронарных артерий.

Противопоказания к данному хирургическому вмешательству:

Почечная недостаточность.
Патология сердечных клапанов.
Аневризма левого желудочка сердца.
Неярко выраженная ишемия, при которой больной не получал медикаментозного лечения.
Общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее провести хирургическое лечение.
Онкологические заболевания.

Проведение операции пожилым людям сопряжено с определенным риском, но сам по себе старческий возраст не является противопоказанием. Принимая решение, врачи руководствуются в первую очередь показаниями к хирургическому лечению.

Причина для реваскуляризации должна быть весомой, поскольку подобное вмешательство грозит высоким риском осложнений и возможного летального исхода после операции. Тип операции выбирает только врач.

Прямые методы

Хирургическая реваскуляризация проводится с помощью прямых и непрямых методов.

К прямым относятся:

Аортокоронарное шунтирование.
Коронарное стентирование.
Баллонная ангиопластика.

Все эти способы подразумевают восстановление кровотока искусственным путем: благодаря использованию шунтов, стентов или баллонов. Главная цель подобного вмешательства — восстановление кровоснабжения сердечной мышцы.

Шунтирование

Коронарное шунтирование — это очень непростая и дорогая по стоимости операция.

Для ее успешного проведения необходима предварительная подготовка пациента и наличие команды специалистов: хирургов, кардиологов, реаниматологов, анестезиологов.

Перед ее проведением пациенту необходимо:

Привести в норму артериальное давление.
Нормализовать уровень сахара в крови.
Стабилизировать количество сердечных сокращений.

А также, чтобы выявить противопоказания, пациента полностью обследуют.

Помимо общих запретов к проведению вмешательства этим методом, коронарное шунтирование не проводится при:

Некоторых видах стенозов, когда просвет артерии почти полностью сужен.
Недавно перенесенном инсульте.

Суть операции состоит в установке шунтов — искусственных проходов, соединяющих пораженную артерию с сердцем. Для восстановления кровообращения кровь пускают в обход пораженного участка.

В качестве материала для шунта используют подкожные вены пациента с плеч или бедер.

Ход операции:

Врач-анестезиолог вводит пациента в общий наркоз.
На грудине делают продольный разрез.
С помощью данных ангиографии выбирают донорскую вену.
Через небольшой прокол забирают сосуд для шунта.
Чтобы у пациента не образовались тромбы, ему вводят гепарин.
Подключают аппарат искусственного кровообращения.
Накладывают шунт. За одну операцию их не ставят больше чем пять штук.
Восстанавливают работу сердца и зашивают разрез.

Как правило, срок службы шунтов составляет примерно 5 лет. После операции высок риск осложнений, таких как инфицирование раны или неконтролируемое кровотечение. Цена подобной операции в клиниках довольна высока.

Стентирование

Метод коронарного стентирования заключается в установке специального стента в месте сужения артерии, питающей сердце. Он представляет собой металлический конус, изготовленный из мелкоячеистой сетки.

Используя катетер, сложенный стент вводят в артерию через прокол, наблюдая за операцией с помощью рентгенотелевидения.

Затем его устанавливают в месте сужения и расправляют. После этого он расширяет собой стенки артерии, восстанавливая кровоток.

В отличие от аортокоронарного шунтирования, стентирование — малоинвазивная процедура.

Ангиопластика

Баллонная ангиопластика по принципу действия схожа с коронарным стентированием: в суженную артерию с помощью катетера вводят баллончик и надувают, тем самым расширяя просвет сосуда.

Перед этим, с помощью ангиографии, специального рентгена с контрастом, выясняется точное расположение места сужения артерий.

Сама операция проводится следующим образом:

Используя местную анестезию на бедре делают небольшой прокол в бедренную артерию.
Через него в кровеносную систему вводят катетер с баллоном на конце.
Под рентгеновским наблюдением баллон доставляют в суженное место и надувают его, расширяя просвет сосуда.
После того, как сосуд достигнет необходимых размеров, баллон сдувают и катетер вместе с ним вынимают, а место прокола зашивают.

У этого вида лечения ишемии меньше всего противопоказаний, поскольку операция эндоваскулярная, миниинвазивная и низкотравматичная.

По сравнению с другими способами оперативного вмешательства у ангиопластики самый короткий период реабилитации.

Непрямые методы

Непрямая реваскуляризация проводятся с помощью лазерного и ударно-волнового метода.

К ним прибегают если оперативное вмешательство по каким-то причинам невозможно, а медикаментозной терапии недостаточно.

С использованием лазера

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда является новым, экспериментальным методом лечения ишемии сердца, но несмотря на этот факт, ее начинают применять все чаще.

Суть ТМЛР заключается в воздействии лазера на миокард. Лазерным лучом в его толще делают отверстия и создают каналы, по которым идет кровоток. Через несколько месяцев они закрываются, но миокард остается реваскуляризирован.

К этому способу прибегают в основном если по каким-либо причинам шунтирование пациенту противопоказано.

Ударно-волновой метод

Также экспериментальный метод, который редко используется из-за отсутствия доказательств его эффективности.

При таком лечении на сердце направляют акустические волны, частота которых лежит в инфразвуковом диапазоне. Их воздействие стимулирует рост артерий и капилляров в пораженной зоне миокарда.

Процедура абсолютно безболезненна.

Возможные осложнения и реабилитация

Самый высокий риск осложнений и долгий период реабилитации наблюдается у коронарного шунтирования, поскольку это серьезное вмешательство, для проведения которого необходимо сделать большой разрез. Операция проводится на открытом, работающем сердце.

На риск возникновения осложнений влияет возраст пациента. Считается, что легче всего оперативное вмешательство переносится в возрасте от 30 до 55 лет. Осложнениями могут выступать — кровотечение, сердечная недостаточность и воспаление из-за инфицирования раны.

А вот после аортокоронарного стентирования период реабилитации составляет всего несколько дней. Осложнений, как правило, не возникает.

Период восстановления после проведения баллонной ангиопластики также небольшой. Осложнения могут возникнуть в течение шести месяцев: обратное сужение артерии, закупорка венечной артерии тромбом, в редких случаях – разрыв артерии. При сужении сосудов, после этой процедуры назначают блокирующие кальций лекарственные средства.

Лазерная реваскуляризация имеет короткий период реабилитации и редко приводит к негативным последствиям.

Ударно-волновая терапия, помимо недоказанности ее эффективности, имеет ряд осложнений, выражающихся в росте холестериновых бляшек, замещении отмершей ткани соединительной. Как итог – результат такого лечения непредсказуем.

Если не соблюдать правильный рацион, не вести здоровый образ жизни и не придерживаться рекомендаций лечащего врача, то только от одной операции проблемы с сердцем не исчезнут, они лишь временно не будут беспокоить.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) – В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Источник

ПРИМЕЧАНИЕ:

Это — Профессиональная версия.

ПОЛЬЗОВАТЕЛИ:

Это — Пользовательская версия

Ресурсы по теме

Реваскуляризацией называют возобновление кровоснабжения ишемизированного миокарда с целью ограничения его повреждения, уменьшения вероятности развития желудочковых нарушений ритма, улучшения краткосрочного и долгосрочного прогноза. Методы реваскуляризации включают:

Применение, временные рамки и выбор методик реваскуляризации зависит от того, какой тип острого коронарного синдрома (ОКС) имеет место быть, времени с момента начала заболевания, тяжести и распространенности поражения коронарного русла, а также доступности персонала и необходимого оборудования ( Подходы к лечению ОКС).

Подходы к лечению ОКС

Достижение немедленной реперфузии в инфаркт-связанной артерии не является неотложной задачей у пациентов с неосложненным течением инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбST) (у данной категории пациентов развитие полной окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии встречается редко) или у пациентов с нестабильной стенокардией, у которых прослеживается положительный ответ на медикаментозную терапию. Данная категория пациентов обычно нуждается в выполнении коронарографии в ближайшие 24–48 ч для уточнения морфологии изменений коронарного русла и планирования тактики лечения: ЧКВ или операция АКШ.

Неинвазивный подход и подбор медикаментозного лечения используют для пациентов, у которых по данным ангиографии:

В зоне риска находится лишь небольшой участок миокарда
Морфология поражений не позволяет выполнить ЧКВ
Обнаружено анатомически незначимое заболевание (< 50% – стеноз коронарной артерии)
Существенный стеноз ствола левой коронарной артерии у пациентов-кандидатов на АКШ

Кроме того, выполнение ангиографии и ЧКВ должно быть отложено в пользу медикаментозного лечения у больных с высоким риском периоперационных осложнений и смертности.

icon

Напротив, пациенты с сохраняющимся болевым синдромом в грудной клетке, несмотря на максимальную медикаментозную терапию или развитие осложнений (выраженное увеличение уровня сердечных маркеров, наличие кардиогенного шока, острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, нестабильные аритмии), должны быть доставлены непосредственно в катетеризационную лабораторию в срочном порядке для идентификации повреждений миокарда и выбора тактики реваскуляризации: ЧКВ или АКШ.

Как и у пациентов со стабильной стенокардией, АКШ в общем предпочтительнее по сравнению с ЧКВ у пациентов с поражением левой главной коронарной артерии или эквивалентным заболеванием, а также у пациентов с дисфункцией ЛЖ или сахарным диабетом. Также следует рассмотреть возможность операции АКШ при неуспешной попытке ЧКВ, невозможности ее выполнения (поражения большой протяженности, бифуркационные поражения) или развитии острой диссекции коронарной артерии.

Фибринолитики не рекомендованы к применению у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМбST. Риск осложнений в такой ситуации перевешивает возможную пользу.

Экстренное ЧКВ является наиболее предпочтительным методом лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМсST) в случае его доступности в необходимый временной интервал (время от поступления в стационар до реканализации инфаркт-связанной артерии менее < 90 мин) и выполнения опытным оператором. Показаниями для выполнения ЧКВ в более поздние сроки с момента развития заболевания включают нестабильность гемодинамики, злокачественные нарушения ритма, требующие установки временного кардиостимулятора или выполнения повторных ЭИТ, а также возраст старше 75 лет. При невозможности выполнения ЧКВ, исходя из анатомии поражения коронарного русла, возможно выполнение экстренной операции АКШ, однако смертность в данной ситуации составляет 4–12%, у от 20 до 43% пациентов отмечаются осложнения ИМ и перенесенной операции.

В случае невозможности выполнения ЧКВ в ближайшее время, для пациентов с ИМпST необходимо проведение тромболизиса по показаниям ( Фибринолитическая терапия ИМсST). Наибольшая эффективность реперфузионной терапии с использованием тромболитических средств достигается в первые минуты и часы с момента развития инфаркта миокарда. Чем раньше начата терапия тромболитиком, тем лучше для больного. Целевым показателем считается время от 30 до 60 мин с момента поступления больного в стационар. Наибольшая эффективность тромболитической терапии достигается в первые 3 ч, однако положительные эффекты лечения прослеживаются в течение первых 12 ч. При комбинированном использовании с аспирином тромболитические препараты способны снизить госпитальную летальность на 30–50% и улучшить функцию ЛЖ. Догоспитальное введение фибринолитических средств, выполняемое квалифицированными врачами неотложной помощи, способно значительно уменьшить время до начала лечения и должно рассматриваться в ситуациях, когда выполнение ЧКВ в течение 90 мин невозможно, особенно если с момента появления первых симптомов прошло не более 3 ч.

В любом случае у большинства пациентов после тромболитической терапии неизбежно возникает необходимость перевода в лечебное учреждение, в котором выполняются ЧКВ, для проведения плановой ангиографии и ЧКВ при необходимости перед выпиской. Выполнение ЧКВ должно быть рассмотрено в случае сохранения ангинозного синдрома и элевации ST через ≥ 60 мин с момента начала фибринолиза либо в случае развития повторной элевации ST и болей в грудной клетке, но только если ЧКВ может быть начато через < 90 минут после начала рецидива. При невозможности проведения ЧКВ можно повторить прием фибринолитиков.

icon

Фибринолитическая терапия ИМсST

Критерии	Детали
ЭКГ-критерии*	Элевация сегмента ST в ≥ 2 смежных отведениях
	Типичная клиника и появление картины полной блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ
	Задний ИМ (высокие зубцы R в отведении V1 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4)
Абсолютные противопоказания	Расслоение аорты
	Геморрагический инсульт в анамнезе (любой давности)
	Ишемический инсульт в течение года до ИМ
	Активное внутреннее кровотечение (не менструальное)
	Интракраниальная опухоль
	Перикардитом
Относительные противопоказания	АД более 180/110 мм рт. ст. после стартовой антигипертензивной терапии
	Травма или большое хирургическое вмешательство в предшествующие 4 недели
	Активная пептическая язва
	Беременность
	Геморрагический диатез
	Необходимость выполнения пункции крупных сосудов, кровотечение из которых нельзя остановить методом прижатия
	Проведение антикоагулянтной терапии (МНО > 2)
*Пациенты с острейшей стадией ИМ, проявляющейся гигантскими зубцами Т, не являются кандидатами для тромболитической терапии. Необходимо повторно зарегистрировать ЭКГ через 20-30 мин для подтверждения элевации ST.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Это — Профессиональная версия.

ПОЛЬЗОВАТЕЛИ:

Это — Пользовательская версия

MManual

Была ли страница полезной?

Видео

Обзор лимфатической системы и лимфедемы

Источник