Показания к хирургическому лечению при инфаркте миокарда

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Мир Медицины »» N9-10 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В 1962 году в Дьюкском университете (США) D. Sabiston была выполнена первая прямая хирургическая реваскуляризация миокарда с помощью аутовенозного АКШ. К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции от инсульта.
В 1964 году доктор Garret в клинике М. DeBakey впервые успешно выполнил аутовенозное АКШ правой коронарной артерии. Через 7 лет после операции шунт был проходим.
25 февраля 1964 года в Ленинграде профессор В. И. Колесов впервые в мире выполнил реваскуляризацию огибающей артерии с помощью . внутренней грудной артерии. Им же и его группой в дальнейшем впервые были использованы две внутренние грудные артерии, выполнены : операции при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда. :
Массовое развитие аутовенозного аортокоронарного шунтирования связано с именем аргентинского хирурга R. Favaloro, работавшего в Кливлендской клинике в конце 1960-х годов. С мая 1967 года по январь 1971 года эта группа выполнила 741 операцию АКШ, и этот опыт был обобщен в книге, где были описаны основные принципы и техника операций АКШ.
В нашей стране большой вклад в развитие этих операций внесли
М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, B.C. Работников, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В США на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения. Учитывая распространенность ИБС среди населения экономически развитых стран, число операций по поводу ИБС растет ежегодно. Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на на 1 млн жителей в год в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), а в странах Западной Европы — 600. При этом в ФРГ, Швеции, Бельгии, Норвегии, Швейцарии этот показатель превышает 1000 на 1 млн жителей в год, и в настоящее время приняты государственные программы увеличения числа центров, выполняющих операции АКШ. Так, в ФРГ в последние 2 года были открыты 25 новых центров сердечно-сосудистой хирургии. Наименьшее число операций АКШ в Европе выполняется в Румынии, Албании и странах СНГ. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева, в 1996 году в России было 7 млн зарегистрированных больных с ИБС. Это придает особую актуальность различным аспектам хирургического лечения ИБС в России. Прежде чем подробнее остановиться на показаниях к АКШ, приведем классификацию американской ассоциации кардиологов, в соответствии с которой показания к тем или иным процедурам разделяются на следующие классы:
Класс I: болезни, по поводу которых имеется всеобщее согласие, что данная процедура или метод лечения являются полезными и эффективными.
Класс II: болезни, по поводу которых существуют различные мнения о полезности или достаточности выполняемых операций или процедур.
Класс II а: большинство мнений согласно с полезностью или достаточностью выполняемых процедур.
Класс II б: бесполезность или недостаточность процедуры превалирует в большинстве мнений по данному поводу.
Класс III: состояния, по поводу которых имеется общее мнение, что данная процедура будет бесполезна или даже вредна для больного.

Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции и учитывать уровень потенциальной будущей активности индивидуального пациента. Многообразие форм и вариантов ИБС в сочетании со многими сопутствующими факторами требует более внимательного рассмотрения вопроса о показаниях к операциям АКШ.
Показаниями к операции АКШ у асимптоматичных больных или больных со стенокардией напряжения I-II функционального класса являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии (ЛКА).
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА – > 70% стенозы проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА.
3. Трехсосудистое поражение (показания еще более усиливаются при фракции выброса – ФВ < 0.50).
Класс II а
Проксимальный стеноз ПМЖВ (> 70%) – изолированный или в сочетании со стенозом еще одной крупной ветви (правой коронарной артерии – ПКА – или ОВ). Класс II б
Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла, не включающее в себя ПМЖВ.
Класс III
Все больные со стенозом основных ветвей коронарного русла < 50%.
Показаниями для операции АКШ у больных со стабильной стенокардией напряжения III-IV’функционального класса являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии.
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА – > 70% поражение проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ.
3. Трехсосудистое поражение (эффект операции больше у больных с ФВ < 0.50).
4. Двухсосудистое поражение с достоверным прокси-мальным стенозом ПМЖВ и ФВ < 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Одно- или двухсосудистое поражение без проксималь-ного стеноза ПМЖВ, но с большой зоной ишемизирован-ного миокарда и симптомами высокого риска фатальных осложнений, выявленных при неинвазивных тестах.
6. Сохраняющаяся тяжелая стенокардия, несмотря на максимальную терапию. Если симптомы стенокардии не вполне типичны, следует получить другие подтверждения тяжелой ишемии миокарда.
Класс II а
1. Проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении.
2. Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла без достоверного проксимального стеноза ПМЖВ, но со средней зоной поражения миокарда и ишемией, определяемой неинвазивными тестами.
Класс III
1. Одно- или двухсосудистое поражение без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ у пациентов с невыраженными проявлениями ИБС, которые не получили адекватную терапию, имеют небольшую зону поражения миокарда или отсутствие подтверждения ишемии миокарда при неинвазивных тестах.
2. Пограничные стенозы коронарного русла (50-60% сужения за исключением ствола ЛКА) и отсутствие ишемии миокарда при неинвазивных тестах.
3. Стенозы коронарного русла меньше 50% в диаметре.

Показания для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и с непроникающим ОИМ связаны не только с улучшением выживаемости этой категории больных, но и с уменьшением болевого синдрома и с улучшением качества жизни. Некоторые исследователи сообщили о более высокой летальности после АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда и показали, что одним из важнейших условий улучшения результатов операций у этих больных является предварительная медикаментозная стабилизация состояния этих больных. В то же время другие авторы не нашли столь строгой зависимости от предварительной медикаментозной стабилизации больных. Показаниями для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз ствола ЛКА.
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА.
3. Наличие ишемии миокарда, несмотря на максимальную терапию.
Класс II а
Проксимальный стеноз ПМЖВ с одно- или двухсосудистым поражением.
Класс II б
Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖВ.
Класс III
Все остальные варианты.
В последние годы в связи с успехами тромболитической терапии и первичной баллонной ангиопластики показания к хирургическому лечению трансмурального острого инфаркта миокарда (ОИМ) были сужены. Несомненными показаниями для хирургического вмешательства при трансмуралъном ОИМ являются механические осложнения – острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки и разрыв стенки левого желудочка сердца.
Показаниями к хирургическому вмешательству у больных с трасмуралъным ОИМ без механических осложнений является:
Класс I
Нет показаний.
Класс II а
Продолжающиеся ишемия/инфаркт, резистентные к
максимальной терапии.
Класс II б
1. Прогрессирующая сердечная недостаточность с ишемизированным миокардом вне зоны инфаркта.
2. Возможность реперфузии миокарда в ранние сроки (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Класс III
Реперфузия миокарда в сроки больше 12 часов от начала развития ОИМ.

В последнее время вновь усилилось внимание к лечению больныхй ИБС с низкой сократительной способностью миокарда, так как в ряде исследований было показано, что у этих больных с многососудистым поражением часто присутствует обратимая ишемия миокарда и АКШ может привести к стабилизации и улучшению течения ИБС у этих больных. Следует отличать состояние, когда у больного с низкой фракцией выброса имеются симптомы тяжелой стенокардии и ишемии и минимальные проявления сердечной недостаточности. В таких случаях имеются показания для реваскуляризации миокарда. С другой стороны, если у больного есть выраженные проявления сердечной недостаточности с невысоким функциональным классом стенокардии, следует провести дополнительные исследования (стресс-эхокардиографию) для того, чтобы убедиться в наличии у больного так называемого “спящего” миокарда, реваскуляризация которого улучшит состояние пациента. Однако именно у больных со сниженной функцией миокарда и с поражением ствола ЛКА, трех- и двухсосудистой болезнью (особенно с вовлечением в процесс проксимального отдела ПМЖВ) следует ожидать преимущественного эффекта оперативного лечения по сравнению с медикаментозным. Если учесть, что в большие рандомизированные исследования в США и Западной Европе, на основании которых и были выработаны вышеописанные показания кхирургическому лечению различных форм ИБС, практически не были включены пациенты с фракцией выброса меньше 0.30, то следует ожидать у этих больных еще большего преимущества хирургического лечения по сравнению с терапевтическим.

Положительный эффект хирургической реваскуляризации миокарда также был показан у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, которые перенесли фибрилляцию желудочков сердца, или у них можно было вызвать желудочковую тахикардию или фибрилляцию при электрофизиологическом исследовании. В це-
лом АКШ более эффективно в предупреждении желудочковой фибрилляции, чем желудочковой тахикардии, потому что механизм последней аритмии скорее связан с “reentry”-механизмом в области рубцово-измененного миокарда, чем с ишемией мышцы сердца. В таких случаях обычно требуется дополнительная имплантация де-фибриллятора-кардиовертера.
При аневризмах левого желудочка сердца показаниями для хирургического лечения служит наличие одного из следующих состояний:
1. Стенокардии II—IV функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов или нестабильной стенокардии.
2. Сердечной недостаточности II-IV функционального класса по NYHA.
3. Тяжелых нарушений ритма сердца в виде частой желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии.
4. Рыхлого тромба в полости ЛЖ.
Наличие плоского, организованного тромба в полости ЛЖ само по себе не является показанием к операции. Сопутствующие аневризме ЛЖ стенозы коронарных артерий > 70% служат показанием к дополнительной к резекции аневризмы ЛЖ реваскуляризации миокарда.

Дискутабельным в настоящее время остается вопрос о показаниях к коррекциимитральной недостаточности II степени у больных, которые подвергаются АКШ. В основе этой недостаточности лежат как дисфункция папилляр-ньгх мышц в результате перенесенного инфаркта миокарда или транзиторной ишемии, так и дилатация фиброзного кольца митрального клапана в результате ремоделирования и расширения полости ЛЖ В случаях митральной недостаточности III-IV степени показания к вмешательству на митральном клапане становятся абсолютными, при митральной недостаточности II степени эти показания менее очевидны. В настоящее время показано, что у 70% таких больных значительного уменьшения степени митральной недостаточности можно достигнуть путем изолированной реваскуляризации миокарда. И только если при нагрузочных пробах в сочетании с эхокардиографией увеличивается степень митральной недостаточности, больным показана обычно пластическая операция на митральном клапане.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Виды операций при инфаркте и их эффективность

Операции при инфаркте делятся на две группы – открытые (доступ к сердцу происходит путем разреза грудной клетки) и чрескожные (в коронарные сосуды заводят зонд через бедренную артерию с помощью маленького отверстия). Из-за низкой травматичности и минимального количества осложнений второй метод теперь используют гораздо чаще.

Виды чрескожных вмешательств:

1. Стентирование венечных артерий. Эта техника предполагает установку специального расширителя в суженном месте. Стент представляет собой сетчатую цилиндрическую конструкцию, изготовленную из стали или пластика. Его подводят с помощью зонда в нужное место, он расширяется, прикрепляется к стенке и остается там. Этот способ лечения инфаркта иногда дает осложнения в виде ретромбоза.
2. Баллонная ангиопластика. В этом случае через бедренную артерию к сердцу подводят зонд по аналогии со стентированием. В зонде расположен специальный каркасный баллон. Надуваясь, он расширяет стенки пораженных сосудов и восстанавливает нормальное кровообращение. Подобная методика нередко дает временные результаты, но она одна из самых безопасных.
3. Лазерная эксимерная ангиопластика – используют оптоволоконный зонд, который подводят к пораженному участку венечной артерии. Через него проходит лазерное излучение. Воздействуя на тромб, он разрушает его, и ток крови возобновляется. Весьма безопасный и эффективный метод, однако нередко неправильное применение лазера вызывает кровотечение.

Открытые операции делают при полной закупорке артерии, когда поставить стент не получается: при обширных поражениях или сопутствующих патологиях сердца (пороки клапанов). В подобных случаях применяют шунтирование, при котором создают обходные пути тока крови с помощью синтетических элементов или аутоимплантов. Вмешательство проводят на остановленном сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, но лучше делать это на работающем органе.

Выделяют два вида шунтирования:

• Аортокоронарное – при этом с определенной области тела забирают кусочек вены, а затем один его конец подшивают к аорте, а другой – к венечной артерии, ниже участка закупорки.
• Маммарокоронарное – в подобном случае как шунт используют внутреннюю грудную артерию. Преимущество такого способа в том, что этот сосуд менее подвержен атеросклерозу, более долговечен и, в отличие от вены, не имеет клапанов.

Надо ли делать операцию и почему?

Операция на сердце при инфаркте миокарда – не вопрос предпочтений, а насущная необходимость, особенно в случае обширного поражения. Если не восстановить кровообращение в тканях, они очень быстро отмирают, в результате чего область некроза увеличивается. Это еще больше нарушает нормальную работоспособность органа, у пациента развивается кардиогенный шок.

Кроме того, продукты распада некротизированных тканей очень токсичны и, попадая в кровь, вызывают острое отравление и полиорганную недостаточность.

Операции, которые делают при инфаркте, при своей простоте эффективно восстанавливают нормальную гемодинамику и устраняют ишемию кардиомиоцитов, в результате чего работа сердца возобновляется.

Тем не менее следует помнить, что хирургическое лечение – временный метод, который не дает полного выздоровления. Он устраняет последствия, вызванные атеросклерозом сосудов. Только профилактика нарушения жирового обмена позволит избавиться от возможных рецидивов.

Последствия, прогноз и осложнения

Результат операции после сердечной атаки предопределен временем, которое прошло от момента приступа до доставки пациента в инфарктное отделение и разрушения тромба. Если вмешательство произошло не позже шести часов, то возможен благоприятный прогноз.

Когда же срочную операцию не выполнили, последствия бывают крайне серьезными:

• повторный приступ;
• аневризма аорты;
• риск возникновения инсульта;
• развитие острой почечной или печеночной недостаточности;
• нарушения дыхания.

После операции пациента переводят в реанимационное отделение, где за ним должным образом ухаживают и проводят профилактику осложнений.

При установке в сердце каких-либо искусственных предметов (стентов) повышается риск образования тромбов. Для предотвращения такой ситуации каждый больной должен принимать антиагрегантные препараты в строго указанной дозе и кратности.

Окончательный прогноз зависит от дальнейшего консервативного лечения, реабилитации и выполнения профилактических мер: если пациент будет строго следовать рекомендациям врача, то его состояние значительно улучшится, а риск повторного приступа уменьшится.

Выводы

Операция при инфаркте миокарда – распространенный и самый эффективный способ лечения этого заболевания. Кардиохирургия имеет широкий арсенал различных методик, что разрешает применять индивидуальный подход к каждому пациенту.

Успех и вероятность осложнений в первую очередь зависят от времени, которое прошло с момента диагностирования до начала лечения. В основном прогноз для пациентов после оперативного вмешательства благоприятный. Снизить возможность повторного приступа может длительное консервативное лечение и соблюдение мер профилактики.