Показания к хирургическому лечению инфаркта миокарда

Ещё не так давно операция на сердце при инфаркте не проводилась. А сегодня её делают внутри сосуда. Причина острой ишемии миокарда – закупорка коронарного сосуда тромбом.

Кардиохирурги восстанавливают кровоток двумя способами – стентированием сосуда или аортокоронарным шунтированием.

Результат операции зависит от того, насколько быстро пациент поступил в больницу. Существует окно не дольше 6– 8 часов, когда можно предупредить гибель сердечной мышцы. Чем раньше сделана операция, тем меньше риск осложнений.

Как происходит инфаркт

Непосредственная причина инфаркта – закупорка венечной артерии тромбом. Излюбленное место образования кровяного сгустка – на атеросклеротической бляшке или развилке крупных сосудов. На участке, где находится закупоренный тромбом сосуд, погибает сердечная мышца из-за недостатка кислорода.

Это интересно! Процесс отмирания миокарда происходит не сразу, а растягивается на 6–8 часов, в некоторых случаях длится сутки. За это время включаются компенсаторные механизмы организма для восстановления кровотока. Но возможности миокарда иссякают, и процесс ишемии продолжается.

Если в течение часа после приступа операция по восстановлению кровотока проведена, никаких последствий инфаркта не будет. В случае хирургического вмешательства на протяжении 6–8 часов удаётся избежать частых тяжёлых осложнений в восстановительном периоде – аневризмы, сердечной недостаточности.

Какие операции возможны при инфаркте

Лекарственная терапия не всегда эффективна при острой ишемии миокарда. Особенно плохо поддаётся воздействию медикаментов обширный инфаркт.

Когда приступы болей вновь возникают, прибегают к одному из видов хирургического лечения:

• Коронарная ангиопластика устраняет сужение сосуда, вслед за чем устанавливается стент для поддержания просвета артерии.
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это создание мостика из вены, который доставляет кровь обходным путём выше места сужения.
• Маммакоронарное шунтирование (МКШ) восстанавливает кровоток миокарда с помощью грудной артерии.

Кстати! Хирургическое вмешательство часто является единственным способом спасти сердечную мышцу от гибели.

Операцию стентирования делают эндоваскулярно – внутри сосуда под контролем оптики с помощью рентгена. Аортокоронарное и маммакоронарное шунтирование представляет собой операцию на открытом сердце.

Для чего делают коронарографию

Перед операцией врачу необходимо знать локализацию и степень стеноза сосудов сердца. Для этого проводится коронарография. Сеанс исследования осуществляется в плановом или экстренном порядке в рентгеноперационном помещении на операционном столе.

Через бедренную вену продвигается катетер до аортального клапана и через него в коронарные артерии под контролем рентгена вводится контраст. Процесс записывается, а затем переносится на флеш-накопитель, который просматривает хирург для определения возможной операции.

После коронарографии человека переводят в палату. На ранку в месте пункции накладывается повязка на сутки и холодный пакет на час. На протяжении 1 дня исследуемый человек придерживается постельного режима с ограничением движений ноги, на которой наложен груз.

Результат коронарографии оценивается хирургом для определения возможной операции. Если сужения сосудов не обнаружено, больной выписывается домой.

Баллонная ангиопластика и стентирование

Чрескожное вмешательство может выполняться одномоментно с коронарографией. Если эндоваскулярная операция проводится отдельно, в сердце через паховую вену продвигается длинный катетер и под контролем рентгена вводится контраст. На экране монитора виден сосудистый рисунок сердца.

Далее, хирург проходит через суженое место катетером с баллончиком, при надувании которого артерия раскрывается, и кровоток миокарда восстанавливается. Манипуляция может быть на этом закончена. Баллон после сдувания извлекается. Пациент выписывается через 3 дня. Но сужение нередко повторяется.

Для того чтобы стабильно обеспечить доставку кислорода, на участке сосуда, суженном бляшкой, устанавливается сетчатая спираль.

Иногда стентирование проводится как отдельная процедура. Выполнение манипуляции сходно с баллонной ангиопластикой. Отличие в том, что на баллон насажен стент – специальная цилиндрическая спираль из металла или пластика.

Во время процедуры баллон раздувается, при этом раскрывая сетку. В следующий момент баллон сдувается, а сетка остаётся на суженом месте. После окончания эндовазального вмешательства катетер с баллоном извлекается.

Внутрисосудистая ангиопластика проводится в экстренных случаях при обширном инфаркте. Современная методика имеет преимущества. Бескровная и безболезненная манипуляция длится всего 20–30 минут. Больной выздоравливает на операционном столе и быстро выписывается.

Недостатком операции является зависимость от антиагрегантов – лекарств, препятствующих тромбозу на месте установки сетки. Продолжительность приёма Аспирина, Клопидогрела – от 6 месяцев до года.

Аортокоронарное шунтирование

АКШ восстанавливает кровообращение миокарда при помощи шунтов между аортой и поражённой коронарной (венечной) артерией.

Показания для оперативного вмешательства аортокоронарного шунтирования:

• полная непроходимость артерии,
• сужение левого коронарного сосуда составляет 50%,
• стеноз на 50% более 3 сосудов,
• невозможность установления стента,
• снижение проходимости всех сосудов больше чем на 70%,
• остро возникшая ишемия в результате стентирования или ангиопластики,
• сопутствующая аневризма сердца,
• сочетание атеросклероза коронарной артерии с патологией клапанов,
• если операция проводится одновременно, сначала протезируют клапан, после чего устанавливают шунты.

Перед аортокоронарным шунтированием делают кардиограмму, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) и коронарографию.

Внимание! Кардиохирурги делают операцию на открытом сердце с подключением к аппарату искусственного кровообращения и вентиляции лёгких под наркозом. Реже оперируют при работающем органе.

Доступ к сердцу осуществляется через разрез грудной клетки. В качестве материала для шунта один из бригады хирургов выделяет часть вены из нижней конечности. Один конец анастомоза присоединяется швом к аорте, а другой к венечной артерии выше места стеноза.

Сразу после сшивания запускают в работу сердце. В грудную клетку хирурги устанавливают дренажи, после чего послойно зашивают ткани разреза.

После операции, которая продолжается 3–4 часа, пациента переводят в реанимационное отделение. Через 24 часа его помещают в палату, если не возникло каких-либо осложнений. Пребывание в больнице длится не больше 3–4 дней.

К экстренному шунтированию прибегают после осложнённой баллонной ангиопластики. Срочное шунтирование проводят также в случае, если при ангиографии обнаружено поражение главной коронарной артерии или нескольких сосудов.

Цель операции в данном случае – предупреждение инфаркта.

Маммакоронарное шунтирование

МКШ является альтернативой аортокоронарного шунтирования. Анастомоз – обходной путь создаётся между коронарной и грудной (маммарной) артерией. Преимущества этих сосудов заключаются не только в большом диаметре, но и в устойчивости к отложению бляшек и формированию тромбов.

Этот вид шунтирования предпочтителен, если пациент склонен к сосудистым заболеваниям. Маммакоронарное шунтирование проводят также при необходимости повторного АКШ.

Прогноз

Прогноз жизни после инфаркта в связи с оперативным вмешательством зависит от возраста больного, сопутствующей патологии. Согласно статистическим данным, шансы выжить в отдалённом периоде выше после шунтирования, чем после установки стента. Время службы анастомоза 10–15 лет.

Но для операции на сердце при инфаркте более безопасный метод баллонной ангиопластики и стентирования.

Шунтирование и стентирование – это доказательства выраженного атеросклероза, а не способ его лечения. После хирургического вмешательства процесс образования бляшек продолжается.

Чтобы остановить прогрессирование, нужно обязательно следить за правильным питанием, параметрами артериального давления, уровнем липидов крови. Кроме этого необходимо периодически посещать кардиолога.

Загрузка…

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Мир Медицины »» N9-10 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В 1962 году в Дьюкском университете (США) D. Sabiston была выполнена первая прямая хирургическая реваскуляризация миокарда с помощью аутовенозного АКШ. К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции от инсульта.
В 1964 году доктор Garret в клинике М. DeBakey впервые успешно выполнил аутовенозное АКШ правой коронарной артерии. Через 7 лет после операции шунт был проходим.
25 февраля 1964 года в Ленинграде профессор В. И. Колесов впервые в мире выполнил реваскуляризацию огибающей артерии с помощью . внутренней грудной артерии. Им же и его группой в дальнейшем впервые были использованы две внутренние грудные артерии, выполнены : операции при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда. :
Массовое развитие аутовенозного аортокоронарного шунтирования связано с именем аргентинского хирурга R. Favaloro, работавшего в Кливлендской клинике в конце 1960-х годов. С мая 1967 года по январь 1971 года эта группа выполнила 741 операцию АКШ, и этот опыт был обобщен в книге, где были описаны основные принципы и техника операций АКШ.
В нашей стране большой вклад в развитие этих операций внесли
М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, B.C. Работников, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В США на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения. Учитывая распространенность ИБС среди населения экономически развитых стран, число операций по поводу ИБС растет ежегодно. Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на на 1 млн жителей в год в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), а в странах Западной Европы — 600. При этом в ФРГ, Швеции, Бельгии, Норвегии, Швейцарии этот показатель превышает 1000 на 1 млн жителей в год, и в настоящее время приняты государственные программы увеличения числа центров, выполняющих операции АКШ. Так, в ФРГ в последние 2 года были открыты 25 новых центров сердечно-сосудистой хирургии. Наименьшее число операций АКШ в Европе выполняется в Румынии, Албании и странах СНГ. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева, в 1996 году в России было 7 млн зарегистрированных больных с ИБС. Это придает особую актуальность различным аспектам хирургического лечения ИБС в России. Прежде чем подробнее остановиться на показаниях к АКШ, приведем классификацию американской ассоциации кардиологов, в соответствии с которой показания к тем или иным процедурам разделяются на следующие классы:
Класс I: болезни, по поводу которых имеется всеобщее согласие, что данная процедура или метод лечения являются полезными и эффективными.
Класс II: болезни, по поводу которых существуют различные мнения о полезности или достаточности выполняемых операций или процедур.
Класс II а: большинство мнений согласно с полезностью или достаточностью выполняемых процедур.
Класс II б: бесполезность или недостаточность процедуры превалирует в большинстве мнений по данному поводу.
Класс III: состояния, по поводу которых имеется общее мнение, что данная процедура будет бесполезна или даже вредна для больного.

Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции и учитывать уровень потенциальной будущей активности индивидуального пациента. Многообразие форм и вариантов ИБС в сочетании со многими сопутствующими факторами требует более внимательного рассмотрения вопроса о показаниях к операциям АКШ.
Показаниями к операции АКШ у асимптоматичных больных или больных со стенокардией напряжения I-II функционального класса являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии (ЛКА).
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА – > 70% стенозы проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА.
3. Трехсосудистое поражение (показания еще более усиливаются при фракции выброса – ФВ < 0.50).
Класс II а
Проксимальный стеноз ПМЖВ (> 70%) – изолированный или в сочетании со стенозом еще одной крупной ветви (правой коронарной артерии – ПКА – или ОВ). Класс II б
Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла, не включающее в себя ПМЖВ.
Класс III
Все больные со стенозом основных ветвей коронарного русла < 50%.
Показаниями для операции АКШ у больных со стабильной стенокардией напряжения III-IV’функционального класса являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии.
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА – > 70% поражение проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ.
3. Трехсосудистое поражение (эффект операции больше у больных с ФВ < 0.50).
4. Двухсосудистое поражение с достоверным прокси-мальным стенозом ПМЖВ и ФВ < 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Одно- или двухсосудистое поражение без проксималь-ного стеноза ПМЖВ, но с большой зоной ишемизирован-ного миокарда и симптомами высокого риска фатальных осложнений, выявленных при неинвазивных тестах.
6. Сохраняющаяся тяжелая стенокардия, несмотря на максимальную терапию. Если симптомы стенокардии не вполне типичны, следует получить другие подтверждения тяжелой ишемии миокарда.
Класс II а
1. Проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении.
2. Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла без достоверного проксимального стеноза ПМЖВ, но со средней зоной поражения миокарда и ишемией, определяемой неинвазивными тестами.
Класс III
1. Одно- или двухсосудистое поражение без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ у пациентов с невыраженными проявлениями ИБС, которые не получили адекватную терапию, имеют небольшую зону поражения миокарда или отсутствие подтверждения ишемии миокарда при неинвазивных тестах.
2. Пограничные стенозы коронарного русла (50-60% сужения за исключением ствола ЛКА) и отсутствие ишемии миокарда при неинвазивных тестах.
3. Стенозы коронарного русла меньше 50% в диаметре.

Показания для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и с непроникающим ОИМ связаны не только с улучшением выживаемости этой категории больных, но и с уменьшением болевого синдрома и с улучшением качества жизни. Некоторые исследователи сообщили о более высокой летальности после АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда и показали, что одним из важнейших условий улучшения результатов операций у этих больных является предварительная медикаментозная стабилизация состояния этих больных. В то же время другие авторы не нашли столь строгой зависимости от предварительной медикаментозной стабилизации больных. Показаниями для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз ствола ЛКА.
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА.
3. Наличие ишемии миокарда, несмотря на максимальную терапию.
Класс II а
Проксимальный стеноз ПМЖВ с одно- или двухсосудистым поражением.
Класс II б
Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖВ.
Класс III
Все остальные варианты.
В последние годы в связи с успехами тромболитической терапии и первичной баллонной ангиопластики показания к хирургическому лечению трансмурального острого инфаркта миокарда (ОИМ) были сужены. Несомненными показаниями для хирургического вмешательства при трансмуралъном ОИМ являются механические осложнения – острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки и разрыв стенки левого желудочка сердца.
Показаниями к хирургическому вмешательству у больных с трасмуралъным ОИМ без механических осложнений является:
Класс I
Нет показаний.
Класс II а
Продолжающиеся ишемия/инфаркт, резистентные к
максимальной терапии.
Класс II б
1. Прогрессирующая сердечная недостаточность с ишемизированным миокардом вне зоны инфаркта.
2. Возможность реперфузии миокарда в ранние сроки (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Класс III
Реперфузия миокарда в сроки больше 12 часов от начала развития ОИМ.

В последнее время вновь усилилось внимание к лечению больныхй ИБС с низкой сократительной способностью миокарда, так как в ряде исследований было показано, что у этих больных с многососудистым поражением часто присутствует обратимая ишемия миокарда и АКШ может привести к стабилизации и улучшению течения ИБС у этих больных. Следует отличать состояние, когда у больного с низкой фракцией выброса имеются симптомы тяжелой стенокардии и ишемии и минимальные проявления сердечной недостаточности. В таких случаях имеются показания для реваскуляризации миокарда. С другой стороны, если у больного есть выраженные проявления сердечной недостаточности с невысоким функциональным классом стенокардии, следует провести дополнительные исследования (стресс-эхокардиографию) для того, чтобы убедиться в наличии у больного так называемого “спящего” миокарда, реваскуляризация которого улучшит состояние пациента. Однако именно у больных со сниженной функцией миокарда и с поражением ствола ЛКА, трех- и двухсосудистой болезнью (особенно с вовлечением в процесс проксимального отдела ПМЖВ) следует ожидать преимущественного эффекта оперативного лечения по сравнению с медикаментозным. Если учесть, что в большие рандомизированные исследования в США и Западной Европе, на основании которых и были выработаны вышеописанные показания кхирургическому лечению различных форм ИБС, практически не были включены пациенты с фракцией выброса меньше 0.30, то следует ожидать у этих больных еще большего преимущества хирургического лечения по сравнению с терапевтическим.

Положительный эффект хирургической реваскуляризации миокарда также был показан у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, которые перенесли фибрилляцию желудочков сердца, или у них можно было вызвать желудочковую тахикардию или фибрилляцию при электрофизиологическом исследовании. В це-
лом АКШ более эффективно в предупреждении желудочковой фибрилляции, чем желудочковой тахикардии, потому что механизм последней аритмии скорее связан с “reentry”-механизмом в области рубцово-измененного миокарда, чем с ишемией мышцы сердца. В таких случаях обычно требуется дополнительная имплантация де-фибриллятора-кардиовертера.
При аневризмах левого желудочка сердца показаниями для хирургического лечения служит наличие одного из следующих состояний:
1. Стенокардии II—IV функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов или нестабильной стенокардии.
2. Сердечной недостаточности II-IV функционального класса по NYHA.
3. Тяжелых нарушений ритма сердца в виде частой желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии.
4. Рыхлого тромба в полости ЛЖ.
Наличие плоского, организованного тромба в полости ЛЖ само по себе не является показанием к операции. Сопутствующие аневризме ЛЖ стенозы коронарных артерий > 70% служат показанием к дополнительной к резекции аневризмы ЛЖ реваскуляризации миокарда.

Дискутабельным в настоящее время остается вопрос о показаниях к коррекциимитральной недостаточности II степени у больных, которые подвергаются АКШ. В основе этой недостаточности лежат как дисфункция папилляр-ньгх мышц в результате перенесенного инфаркта миокарда или транзиторной ишемии, так и дилатация фиброзного кольца митрального клапана в результате ремоделирования и расширения полости ЛЖ В случаях митральной недостаточности III-IV степени показания к вмешательству на митральном клапане становятся абсолютными, при митральной недостаточности II степени эти показания менее очевидны. В настоящее время показано, что у 70% таких больных значительного уменьшения степени митральной недостаточности можно достигнуть путем изолированной реваскуляризации миокарда. И только если при нагрузочных пробах в сочетании с эхокардиографией увеличивается степень митральной недостаточности, больным показана обычно пластическая операция на митральном клапане.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)