Показания госпитализации при сердечной недостаточности

Тема: «Хроническая сердечная недостаточность».

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

ХСН – этосиндром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно – сосудистой системы, приводящих к снижению сократительной способности миокарда, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

ХСНвстречается у 1 -2 % населения. У лиц старше 75 лет СН встречается у 10 %.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

ХСН– развивается постепенно, имеет стадийное течение.

По классификации Василевского – Стражеско выделяют три стадии ХСН.

I стадия – начальная, скрытая НК, жалоб нет или появляются только при физической нагрузке, в покое клинические признаки отсутствуют, гемодинамика не нарушена.

II стадия – выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) нарушения функции органов и в покое, трудоспособность резко ограничена.

IIА стадия – нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (либо право-, либо левожелудочковая недостаточность).

IIБ стадия – глубокие нарушения гемодинамики, в страдание вовлечена вся сердечно-сосудистая система, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге кровообращения.

III стадия – конечная, дистрофическая, тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функции органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные
дистрофические изменения, полная утрата трудо- способности.

Формулировка диагноза при ХСН

• основное заболевание сердца, перикарда, сосудов;

• осложнения основного заболевания (если имеются);

• стадия ХСН;

• степень нарушения функционального статуса при ХСН.

Например: ИБС, постинфарктный кардиосклероз(1998), ХСН II А стадии, III ФК.

ЭТИОЛОГИЯ.

Причиной ХСН могут быть почти все заболевания сердечно – сосудистой системы. В основе развития ХСН лежат следующие факторы:

· Заболевание сердечно – сосудистой системы;

· Нарушение сократительной способности миокарда;

· Нарушение водно – электролитного баланса, приводящее к задержке жидкости и натрия.

КЛИНИКА ХСН.

Основные симптомы ХСН:

Одышка
Ортопноэ
Сердечная астма (пароксизмальная ночная одышка)
Кашель непродуктивный
Сердцебиение
Отёки на ногах
Отёки периферические
Отёки полостные
Анасарка
Никтурия
Выраженная слабость
Быстрая утомляемость
Тяжесть в нижних конечностях
Боли, чувство тяжести в правом подреберье (увеличение печени)
Цианоз
Набухание вен шеи

I стадия – начальная.

Жалобы: на быструю утомляемость, небольшую одышку, сердцебиение, при выполнении обычной физической нагрузки.

Объективно: легкий цианоз, пастозность голеней к концу дня. Пульс при нагрузке учащен, границы сердца умеренно расширены, тоны сердца приглушены, негромкий

систематический шум на верхушке сердца. Печень и

селезенка не пальпируются.

ПА стадия.

Признаки недостаточности кровообращения выражены умеренно.

При поражении левого желудочкахарактерно:

Жалобы:

· Одышка (особенно при физической нагрузке);

· возможны приступы удушья (чаще по ночам);

· сердцебиение;

· сухой кашель;

· нередко кровохарканье;

· быстрая утомляемость.

Объективно:

При осмотре:

· бледность,

· цианотичный румянец на щеках в виде «бабочки»,

· акроцианоз.

· отеков нет.

Перкуторно: сердечно-сосудистой системы – расширена левая граница сердца. Печень и селезенка не увеличены.

Аускультативно: в легких жесткое дыхание, часто сухие хрипы.

При поражении преимущественно правых отделов сердца (правожелудочковая недостаточность) наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения.

Жалобы:

· тяжесть и боли в правом подреберье,

· жажда,

· уменьшение диуреза,

· отеки,

· увеличение и чувство распирания живота,

· одышка при движениях.

Объективно:

1. Осмотр:

· акроцианоз,

· набухание шейных вен,

· отеки на ногах,

· в тяжелых случаях асцит.

2. Исследование сердечно-сосудистой системы:

· аускультация сердца – картина определяется основным заболеванием;

· тахикардия;

· систолический шум;

· границы сердца расширены во все стороны;

· пульс частый малый.

3. Печень значительно увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен, болезнен, пальпация печени вызывает набухание шейных вен.

Во IIА стадии лечение полностью компенсирует состояние больного.

II Б стадия.

Выраженные признаки сердечной недостаточности, тяжелые гемодинамические нарушения и в малом и в большом круге кровообращения.

Жалобы:

· одышка при малейшей физической нагрузке и в покое;

· сердцебиения,

· перебой в области сердца,

· отеки,

· боли, тяжесть в правом подреберье,

· общая слабость,

· плохой сон.

Объективно:

1. Осмотр: ортопноэ, акроционоз, отеки, часто асцит.

2. Исследование ССС: тахикардия, картина основного

заболевания, границы расширены во все стороны.

3. При аускультации легких – жесткое дыхание, сухие и

влажные хрипы, в тяжелых случаях гидроторакс.

4. Печень увеличена, плотная, малоболезненная, с ровной

поверхностью, чаще заостренным краем.

III стадия.Конечная дистрофическая стадия ХСН, с тяжелыми нарушениями гемодинамики, нарушением обмена веществ, необратимыми изменениями в структуре органов и тканей. В этой стадии состояние больного очень тяжелое. Имеют место резко выраженная одышка, отечно-асцитический синдром, гидроторакс. У некоторых больных характерен «кахексический тип», проявляющийся значительной атрофией органов, тканей, подкожной клетчатки, резким уменьшением массы тела, наряду с выраженным асцитом, отеком нижних конечностей.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ.

OAK: СОЭ замедляется, эритроцитоз.
БАК: общий белок снижен, гипокалиемия, гипохлоремия.
ЭКГ.
ФКГ.
ЭхоКГ.
Rg-графия легких и сердца.
Спирография – снижение ЖЕЛ, гиповентиляция.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Показания к госпитализации больных ХСН

• прогрессирование клинических проявлений ХСН;

• невозможность про ведения лечения в амбулаторных условиях;

• возникновение острой сердечной недостаточности;

• присоединение осложнений ХСН: пневмонии, нарушения ритма, тромбоэмболии;

• развитие артериальной гипотензии, обморочных состояний.

Проводится длительная комплексная терапия, включающая в себя:

· создание условий способствующих снижению нагрузки на сердечно – сосудистую систему,

· лечение основного заболевания,

· нормализацию водно-солевого обмена,

· коррекция нарушений метаболизма,

· а также применение лекарственных средств, призванных воздействовать на сердечную мышцу (кардиотонические средства).

1. Пациенту должны быть созданы оптимальные физические и эмоциональные условия на работе и дома.

2. Продолжительность сна должна быть не менее 8-10 часов в сутки.

3. В I и II А стадиях ограничивается физическая нагрузка.

4. Во П Б и III стадиях – постельный режим, разной продолжительности.

5. Назначается диета № 10 с ограничением жидкости и поваренной соли с шестиразовым приемом пищи.

6. Для усиления сократительной способности миокарда назначаются сердечные глюкозиды: строфантин, коргликон, дигоксин и т.д.

7. Для борьбы с отечным синдромом назначают диуретики: диакарб, урегит, гипотиазид, фуросемид.

8. Уменьшить приток крови к малому кругу кровообращения можно введением периферических вазодилятаторов – нитратов: корватон, нитросорбит, нитроглицерин.

9. Для лечения ХСН применяют и в-блокаторы (они замедляют сердечный ритм) – спесикор, атенолол и др.

10. Для улучшения метаболизма в миокарде назначают анаболические стероидные препараты – ретаболил; поливитаминные препараты: дуовит, ундевит.

11. Показаны оксигенотерапия начиная со IIА стадии, ЛФК в I-IIA стадиях и санаторно-курортное лечение.

Почему следует обратиться к врачу

Помимо высоких показателей летальности, сердечная недостаточность может привести к бронхопневмонии, эмболии и инфаркту легких, также возможно легочное кровотечение, возникающее при отеке легких. Кроме того, среди осложнений также следует выделить почечную и печеночную недостаточность. Последствия зависят от стадии заболевания, на раннем этапе от патологии можно избавиться, в дальнейшем можно остановить прогрессирование заболевания, однако в тяжелых случаях прогноз становится неблагоприятным. Поэтому при появлении одышки, сердцебиения, синюшности пальцев, губ, сухом кашле при отсутствии простуды, отеках и т.д. следует немедленно обратиться к врачу.

Причины сердечной недостаточности

Состояние является следствием различных сердечно-сосудистых патологий, среди основных причин можно выделить инфаркт миокарда и ишемическую болезнь, пороки сердца, кардиомиопатию, миокардит, гипертонию и др. У пожилых людей болезнь может быть спровоцирована сахарным диабетом. В группе риска также пациенты с базедовой болезнью. Кроме того, неблагоприятными факторами являются физическое и психическое перенапряжение, частые пневмонии, лишний вес, а также прием некоторых препаратов.

Услуги нашей клиники — что мы предлагаем

Симптоматическое лечение — направлено на устранение симптомов и причин основного заболевания. Пациенту могут назначаться препараты, снижающие давление и частоту сердечных сокращений, направленные на уменьшение отеков, стимулирующие обменные процессы, средства, снижающие спазм сосудов, обезболивающие — у нас для каждого больного подбирается тактика лечения строго индивидуально. Кроме того, немаловажным является соблюдение диеты с ограничением соли и жидкости, адекватные кардионагрузки и отказ от вредных привычек. В стадии ремиссии возможно амбулаторное лечение или пребывание пациента на дневном стационаре. При тяжелой степени заболевания консервативной терапии может оказаться недостаточно, таким больным рекомендовано хирургическое вмешательство: замена клапана, установка водителя ритма, стентирование артерий и др.
Диагностика. Для того, чтобы назначить качественное лечение, мы предлагаем целый комплекс инструментальных исследований на современном оборудовании экспертного класса. У нас можно пройти весь спектр УЗИ, ЭКГ, в том числе холтеровское мониторирование ЭКГ и артериального давления, а также различные рентгенологические исследования. К услугам пациентов — все виды лабораторной диагностики: клинические, биохимические, гормональные и др. анализы. Также у нас можно пройти томографию (КТ и МРТ) на аппаратах последнего поколения.
Реабилитация — не менее важная часть лечения кардиологических больных, помогающая пациентам вернуться к активной жизни. Для каждого человека составляется индивидуальная программа, куда входят физические нагрузки, лечебно-профилактические мероприятия, направленные на улучшение качества жизни человека и прогноза заболевания. У нас можно рассчитывать на уникальные методики кардиореабилитации, помощь опытного кардиолога и врача лечебной физкультуры.
Почему стоит обратиться к нам
Индивидуальный подход к каждому пациенту в нашей клинике — непреложное правило. Программа лечения состоит из индивидуально подобранных диагностических и лечебных процедур с учетом имеющихся симптомов и сопутствующих заболеваний. Помимо улучшения физического состояния мы добиваемся психологического восстановления пациента и его скорейшего возвращения к активной жизни. Для этого наши специалисты разрабатывают индивидуальные программы реабилитации и психологической адаптации. Во время госпитализации при сердечной недостаточности пациент может рассчитывать на пребывание в комфортабельных палатах и круглосуточное внимание персонала.
Высококачественное лечение. Тактика лечения пациенту назначается только после всестороннего обследования, у нас это возможно в максимально короткие сроки. При лечении используются самые современные и эффективные методики и препараты последнего поколения, практически не вызывающие побочных явлений, эффективность которых неоднократно подтверждена практикой.
Наши специалисты — это врачи высшей категории с многолетним опытом работы, в том числе кандидаты и доктора наук. Кроме того, к лечению пациента при необходимости привлекаются опытные врачи разных специализаций: пульмонологи, невропатологи, эндокринологи и др. Наш персонал отличается высоким профессионализмом, разносторонний и комплексный подход к лечению пациентов позволяет добиться максимальных результатов.

Если возникли проблемы со здоровьем, не отказывайтесь от госпитализации, при сердечной недостаточности только своевременная помощь специалистов поможет избежать осложнений. Более того, при вовремя начатом лечении вы сможете в дальнейшем вести активный образ жизни, наслаждаясь всеми красками окружающего мира!

Источник

А.Л. ВЕРТКИН, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Московского медико-стоматологического университета, заслуженный деятель науки РФ

Результат декомпенсации сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — синдром, отличающийся быстрым развитием симптомов, характерных для нарушения систолической и/или диастолической функции сердца (снижение сердечного выброса, гипоперфузия тканей, повышенное давление в малом круге кровообращения, периферический застой).

Чаще всего ОСН является следствием декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), хотя она может возникнуть и у больных без предшествующего заболевания сердца. Наряду с прогрессированием болезни, лежащей в основе ОСН, ее появлению могут способствовать провоцирующие факторы.

Итак, основные причины, способствующие развитию ОСН, это декомпенсация ХСН, обострение течения ИБС, резкое повышение артериального давления, аритмия, патология клапанов сердца, острый миокардит, тампонада сердца, диссекция аорты. Но существуют и внесердечные факторы, которые могут вызвать ОСН: неудовлетворительный комплаенс, инфекции, оперативное вмешательство, почечная недостаточность, бронхиальная астма, ХОБЛ, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, передозировка лекарств, применение наркотиков, злоупотребление алкоголем, феохромоцитома.

В основе классификаций — клинические признаки

Выделяются впервые возникшая ОСН у больных без ранее диагностированного нарушения функции сердца и острая декомпенсация имевшейся ранее ХСН.

При острой декомпенсированной СН появляются слабовыраженные симптомы, не соответствующие критериям кардиогенного шока или отека легких. Здесь следует напомнить, что отек легких — это тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, одышкой, чувством удушья и ортопноэ, а кардиогенный шок — клинический синдром, характеризующийся шоковой гемодинамикой, централизацией кровообращения с гипоперфузией тканей.

В случае гипертензионной ОСН наблюдаются симптомы, характерные для относительно сохранной функции левого желудочка в сочетании с высоким АД и картиной венозного застоя в легких или отека легких. При СН с высоким сердечным выбросом преобладают симптомы, проявляющиеся высоким сердечным выбросом, обычно в сочетании с тахикардией, теплыми кожными покровами и конечностями, застоем в легких и иногда низким АД.

Достаточно простой и отвечающей практическим интересам является классификация ОСН, в основу которой положены клинические проявления:

нет ОСН (пациент «теплый и сухой»);

застой в легких без гипоперфузии (пациент «теплый и влажный»);

застой в легких с гипоперфузией (пациент «холодный и влажный»);

шоковая гемодинамика без клинически выраженного застоя в легких (пациент «холодный и сухой»).

Нашла широкое применение и классификация T.Killip, основанная на учете клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки.

I — нет признаков СН.

II — влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких.

III — влажные хрипы распространяются более чем на половину грудной клетки в нижних ее отделах.

IV — кардиогенный шок или отек легких с признаками периферической гипоперфузии.

Обследование и лечение начинать немедленно

Больные с ОСН нуждаются в немедленном диагностическом обследовании и лечении, способном уменьшить симптомы и улучшить прогноз. При физикальном обследовании следует провести пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца, оценить сердечный толчок, наличие расширения зоны относительной сердечной тупости, сердечные тоны, наличие III и IV тонов, шумов.

Важно систематически оценивать состояние периферической циркуляции, температуру кожных покровов, степень заполнения желудочков сердца. Давление заполнения правого желудочка можно оценить с помощью венозного давления, измеренного в наружной яремной вене. О повышенном давлении заполнения правого предсердия говорит набухание яремных вен, сохраняющееся даже в сидячем положении. Наличие застоя в легких проявляется по мере его нарастания жестким дыханием, появлением сухих и далее влажных хрипов, слышимым на расстоянии клокочущим дыханием, появлением розоватой пены.

Состояние периферической микроциркуляции определяется по температуре кожных покровов, их влажности, цвету, мраморности; заполнение капилляров можно оценить по восстановлению цвета ногтевого ложа после надавливания на него. Гипоксия может быть оценена по цвету кожных покровов.

ЭКГ в 12 стандартных отведениях позволяет определить ритм сердца и иногда помогает прояснить этиологию ОСН (аритмия, инфаркт миокарда). Острая левожелудочковая недостаточность может сопровождаться поворотом оси сердца влево, двугорбым расширенным P (p-mitrale), резким преобладанием отрицательной фазы зубца P в V1. Острая правожелудочковая недостаточность может проявляться правограммой, острым развитием блокады правой ножки пучка Гиса, «готическим» P в II, III, aVF (p-pulmonale), преобладанием положительной фазы зубца P в V1.

Оценить насыщение крови кислородом можно с помощью портативного сатурометра. При проявлениях ОСН сатурация, как правило, снижается ниже 94%.

Задачи клинические и лабораторные

Клинические задачи лечения ОСН заключаются в ослаблении основных симптомов, то есть одышки и утомляемости, снижении массы тела при наличии застоя крови и олигурии, увеличении диуреза при наличии застоя крови и олигурии, наконец, в улучшении оксигенации тканей. Гемодинамические цели — это снижение давления заклинивания легочной артерии до

Важнейшими исходами заболевания, к которым должен стремиться врач, являются следующие:

уменьшение продолжительности в/в инфузии вазоактивных препаратов,

сокращение сроков пребывания в отделении интенсивной терапии,

уменьшение длительности госпитализации,

удлинение времени до повторной госпитализации,

сокращение продолжительности повторных госпитализаций,

снижение смертности.

Показания госпитализации при сердечной недостаточности

Если же говорить о лабораторных показателях, то следует стремиться к нормализации содержания электролитов в крови, снижению уровней остаточного азота и/или креатинина, уменьшению содержания билирубина, нормализации уровня глюкозы в крови.

У больных с гипоксемией следует убедиться в отсутствии внешних респираторных нарушений и начать вентиляцию газовой смесью с повышенным содержанием кислорода. Показаниями к респираторной поддержке на догоспитальном этапе являются терминальная стадия легких, подозрение на дистресс-синдром, в основе которого лежит не застой, а повышение проницаемости мембран с выпотом в альвеолы и кардиогенный шок.

Инвазивная дыхательная поддержка (искусственная вентиляция легких с интубацией трахеи) имеет следующие показания:

слабость и развитие усталости дыхательных мышц, уменьшение ЧДД и угнетение сознания;

необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого (в основном у пациентов в бессознательном состоянии);

устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий.

Морфин и фуросемид — основные средства

Кроме обезболивающего эффекта морфин вызывает венозную и небольшую артериальную дилатацию, а также уменьшает ЧСС, снимает дыхательную панику и обладает седирующим и эйфоризирующим действием. Вводить его следует фракционно внутривенно по 2,5—5 мг, до эффекта. На догоспитальном этапе не рекомендуется превышать общую дозу 20 мг. Не существует доказательной базы по применению промедола, однако практический опыт говорит о том, что его назначение возможно в случае отсутствия морфина.

Вазодилататоры являются средством выбора у больных без артериальной гипотензии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза. Перед назначением вазодилататоров необходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца.

Нитраты уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде. Постепенное титрование дозы нитратов до максимально переносимой в сочетании с низкой дозой фуросемида или торасемида более эффективно при отеке легких, чем высокие дозы диуретиков. Указанные препараты противопоказаны при стенозе аортального клапана или субаортальном мышечном стенозе (при гипертрофической кардиомиопатии), а также при инфаркте правого желудочка.

Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля — спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5—10 мин, или изосорбида динитрат по 1,25 мг. В/в введение нитроглицерина 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрата 1—10 мг/ч следует применять с осторожностью, тщательно титруя дозу под контролем АД. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом или сужением выносящего тракта левого желудочка.

Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости. В/в введение петлевых диуретиков оказывает вазодилатирующее действие. При болюсном введении высоких доз фуросемида >1 мг/кг существует риск рефлекторной вазоконстрикции. В настоящее время средствами выбора считаются именно петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие. Лечение можно начать на догоспитальном этапе. В дальнейшем следует титровать дозу до достижения клинического эффекта и уменьшения симптомов задержки жидкости. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение. Рекомендуемые дозы от 0,25 мг/кг массы до 2 мг/кг массы и выше при наличии рефрактерности.

Инотропные лекарства требуют осторожности

Инотропные средства показаны при наличии признаков шоковой гемодинамики и периферической гипоперфузии (артериальная гипотензия, холодная мраморная кожа, ухудшение функции почек). Другим показанием является наличие рефрактерной к терапии ОСН. Следует учитывать, что применение инотропных агентов повышает риск нарушений ритма (в том числе и фатальных), в особенности при наличии электролитных нарушений (калий сыворотки менее 4 ммоль/л, магний сыворотки менее 1 ммоль/л).

Для введения инотропных препаратов требуется выделенный венозный доступ. В условиях оказания помощи специализированной бригадой введение целесообразно осуществлять в магистральную вену (предпочтительна яремная, так как катетеризация подключичной вены сопряжена с большим количеством осложнений и может сопровождаться кровотечением, если будет проводиться тромболитическая терапия).

В/в инфузию допамина в дозе >3 мкг/кг/ мин можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотензией. Инфузия низких (так называемых ренальных) доз

Добутамин применяется для увеличения СВ. Начальная скорость инфузии обычно составляет 2—3 мкг/кг/ мин и может повышаться до 20 мкг/кг мин. Основным неблагоприятным эффектом является тахикардия. После прекращения инфузии влияние препарата исчезает достаточно быстро, что делает его назначение удобным и хорошо контролируемым.

Адреналин используется в/в инфузионно со скоростью 0,05—0,5 мкг/кг/мин при глубокой артериальной гипотензии (САД

Норадреналин вводится в/в инфузионно в дозе от 0,2 до 1 мкг/кг мин. Используют для повышения ОПСС, например, при септическом шоке. В меньшей степени увеличивает ЧСС, чем адреналин. Для более выраженного влияния на гемодинамику норадреналин часто комбинируют с добутамином.

Показанием к использованию сердечных гликозидов может служить наджелудочковая тахиаритмия (в первую очередь фибрилляция предсердий), когда частоту сокращений желудочков не удается контролировать другими лекарствами. Препаратом выбора является дигоксин — вводится в дозе 0,25 мг в/в болюсом. Использование сердечных гликозидов для лечения ОСН при сохраненном синусовом ритме нецелесообразно.

Антикоагулянты показаны больным с ОКС, мерцательной аритмией, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболией легочной артерии.

Когда необходимо хирургическое вмешательство

Ниже приводится перечень состояний, проявляющихся синдромом ОСН, при которых необходимо проведение хирургического вмешательства (госпитализация пациента в стационар с кардиохирургическим отделением):

кардиогенный шок при остром инфаркте миокарда у больных с многососудистой ИБС;

дефект межжелудочковой перегородки после инфаркта;

разрыв свободной стенки левого желудочка;

острая декомпенсация клапанного порока сердца;

несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца;

аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикарда;

острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме;

острая аортальная регургитация при эндокардите, диссекции аорты, закрытой травме грудной клетки;

разрыв аневризмы синуса Вальсальвы;

острая декомпенсация хронической кардиомиопатии, требующая использования механических способов поддержки кровообращения.

Теоретически на догоспитальном этапе доступным механическим способом поддержки кровообращения является только использование внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), показанием для применения которой является рефрактерная ОСН при необходимости длительной транспортировки пациента.

ВАБК противопоказана при подозрении на диссекцию аорты, выраженной аортальной недостаточности, тяжелом поражении периферических артерий, неустранимых причинах ОСН, полиорганной недостаточности.

Наиболее частые ошибки терапии ОСН

Острая сердечная недостаточность создает угрозу для жизни, в связи с чем ошибочная терапия может стать фатальной. Все ошибки терапии обусловлены устаревшими рекомендациями, частично сохранившимися и в некоторых современных стандартах оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Наиболее распространенной ошибкой при всех клинических вариантах острой сердечной недостаточности остается назначение сердечных гликозидов при синусовом ритме. В условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств, неизменно присутствующих при этих состояниях и обусловливающих повышенную чувствительность миокарда к дигиталису, гликозиды не столько дают положительный инотропный эффект, сколько увеличивают риск развития серьезных нарушений ритма. Если инотропный эффект и достигается, то его наступление значительно отсрочено от момента введения, кроме того, он проявляется во влиянии на функцию как левого, так и правого желудочка, что может привести к нарастанию легочной гипертензии.

Крайне опасны при острой сердечной недостаточности попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма лекарственными средствами, а не путем электрической кардиоверсии. Столь же опасны попытки медикаментозной борьбы с брадиаритмиями, предпринимаемые вместо электрокардиостимуляции и чреватые развитием фатальных аритмий или повышением потребности миокарда в кислороде.

При острой левожелудочковой недостаточности, как при синдроме малого выброса, так и при застойном типе гемодинамики, все еще достаточно широко применяют глюкокортикостероиды. При кардиогенном шоке по влиянию на гемодинамику они уступают современным препаратам, но на фоне их применения в больших дозах усугубляется дефицит калия и повышается риск развития аритмий вплоть до фатальных, а при инфаркте миокарда учащаются разрывы миокарда и ухудшаются процессы рубцевания. Подчеркну, что использование глюкокортикостероидов может быть оправдано лишь при острых миокардитах.

ОСН — прямое показание к госпитализации

Острая сердечная недостаточность является прямым показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимации.

При выраженной левожелудочковой недостаточности госпитализация возможна после ее купирования или специализированными бригадами СМП. Пациентов с кардиогенным шоком следует по возможности госпитализировать в стационар, имеющий кардиохирургическое отделение, так как современные представления о лечении этого состояния связаны с проведением аортальной баллонной контрпульсации и ранним хирургическим вмешательством.

Больного транспортируют на носилках в горизонтальном положении при кардиогенном шоке и правожелудочковой недостаточности и в сидячем положении при застойной левожелудочковой недостаточности.

Источник