Показания для реанимации у больных инсультом

В Юсуповской больнице оказывают помощь больным с острым нарушением мозгового кровообращения различного генеза (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией), а также больным с нарушениями жизненно важных функций организма вследствие развития острого нарушения мозгового кровообращения. Двери Юсуповской больницы открыты круглосуточно семь дней в неделю.

В отделении неврологии Юсуповской больницы имеется весь спектр самого современного оборудования, которое позволяет оптимизировать процесс лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в первые часы от поступления в стационар. Это оборудование для проведения искусственной вентиляции легких, мониторирования показателей гемодинамики (АД, ЧСС и др.) в круглосуточном режиме, для проведения искусственной гипотермии, для дозированного введения лекарственных препаратов и контроля уровня глюкозы в крови с адекватным подбором дозы инсулина. Диагностическое оборудование (аппарат для проведения УЗИ экспертного класса, электроэнцефалограф, электрокардиограф, аппарат для проведения рентгенографии и др.) позволяет проводить обследование больных непосредственно в отделении реанимации. В лечении пациентов с инсультом в Юсуповской больнице врачи используют лекарственные препараты с высокой доказательной базой.

Специалисты отделения неврологии в постинсультном периоде применяют различные вспомогательные методы, к которым также относятся роботизированные виды лечения, например, HAL-терапия, которые путём многократного целенаправленного повторения движений способствуют активизации механизма нейропластичности.

Терапия 

Если пациента удалось доставить в больницу в течение трех часов после ишемического нарушения мозгового кровообращения, есть возможность выполнить процедуру тромболизиса (разрушения тромба). Быстрое устранение кислородного голодания в участках мозга позволит спасти значительную часть поврежденных тканей.

Для определения объема поражения мозга назначается рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Терапию ишемического инсульта можно разделить на несколько основных направлений:

• Медикаментозное лечение. Направлено на улучшение кровообращения в пораженном участке, разжижение крови, снятие отека головного мозга, поддержание деятельности сердца, коррекцию уровня глюкозы;
• Насыщение крови кислородом. Оксигенотерапия проводится, если кровь насыщена кислородом менее чем на 92–95%. Если это не помогает, пациента переводят на искусственную вентиляцию легких;
• Мероприятия по уходу за пациентом — правильное положение тела, адекватное питание и питьевой режим, профилактика пролежней, бинтование конечностей, уход за катетерами, аппаратами искусственного дыхания, массаж и гимнастика;
• Профилактика осложнений, в том числе пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, образования тромбов.

Наиболее эффективные препараты 

Специалисты клиники неврологии Юсуповской больницы подбирают индивидуальные схемы лечения пациентов, которые нуждаются в реанимационной помощи. Учитываются тяжесть заболевания, выраженность неврологических нарушений, возраст больного и наличие сопутствующей патологии. Как правило, в острый период ишемического инсульта часто наблюдается артериальная гипертензия. Цель гипотензивной терапии при инсульте — поддержание оптимального уровня церебрального кровотока в наиболее уязвимых областях мозга.

Больным в палатах интенсивной терапии осуществляют динамический контроль за АД, частотой сердечных сокращений (ЧСС), параметрами электрокардиограммы (ЭКГ). В случае резкого повышения АД после развития инсульта показатели кровяного давления следует осторожно снизить примерно на 10—15% при тщательном наблюдении за возможным появлением у пациента новых неврологических нарушений.

Гипоксия мозга всегда сопровождается повреждением стенок сосудов и метаболическим стрессом. Это, в свою очередь, увеличивает проницаемость капилляров. В дальнейшем происходит отёк вокруг кровеносных и лимфатических сосудов. Из-за проницаемости мембраны нервных клеток для натрия, жидкость из межклеточного пространства перемещается внутрь клеток. Метаболический стресс обязательно приводит к смещению значения рН крови. Врачи отделения реанимации и интенсивной терапии пациентам в остром периоде ишемического инсульта вводят внутривенно капельно комплексные препараты, содержащие натрия лактат. При их введении высвобождаются натрий, вода и углекислый газ, которые образуют бикарбонат натрия. Это приводит к увеличению щелочного резерва крови.

Одной из современных методик реперфузии при ишемическом инсульте в Юсуповской больнице является тромболитическая терапия или просто тромболизис. В организм пациента вводятся специальные вещества, способные растворить тромбоэмбол – главную причину инсульта. Применение препаратов регламентируется международными клиническими рекомендациями. Тромболитики оказывают временное, но радикальное воздействие на работу свертывающей системы крови и, конечно же, имеют ряд противопоказаний, поэтому препараты не вводят каждому пациенту с клиникой острого нарушения мозгового кровообращения.

Лечение в отделении реанимации Юсуповской больницы

Наиболее тяжелых пациентов с ишемическим инсультом госпитализируют в палаты реанимации и интенсивной терапии Юсуповской больницы. Отделение оборудовано самой современной медицинской техникой в соответствии с последними европейскими стандартами: палаты оснащены магистральным кислородом, имеется круглосуточный сестринский пост. С помощью современных кардиомониторов врачи-реаниматологи контролируют функциональную активность сердечно-сосудистой системы и уровень насыщения крови кислородом. При необходимости врачи используют стационарные или переносные аппараты искусственной вентиляции лёгких.

Тромболитическая терапия у больных с ишемическим инсультом в первые часы заболевания позволяет предотвратить развитие или уменьшить объем необратимого повреждения вещества головного мозга. Это дает возможность снизить степень неврологического дефицита. Для предупреждения дальнейшего тромбообразования и повторной эмболии используются прямые антикоагулянты: гепарин натрий или низкомолекулярный гепарин. С целью предупреждения тромбообразования и эмболии церебральных артерий широко используются антиагреганты, которые назначают в сочетании с антикоагулянтами или изолированно.

Другим направлением лечения ишемического инсульта является нейропротективная терапия с целью увеличения выживаемости нейронов в условиях ишемии и гипоксии. Для предупреждения гибели жизнеспособных нейронов рядом с очагом инфаркта (в области «ишемической полутени») назначаются препараты вазоактивного и нейрометаболического действия.

В Юсуповской больнице врачи используют наиболее эффективные препараты для лечения ишемического инсульта, схемы лечения подбираются индивидуально.

Сколько лежат в реанимации после ишемического инсульта

Этот вопрос волнует всех родных больного. В Юсуповской больнице существуют общие стандарты лечения, которые предполагают трехнедельный курс терапии в стационаре клиники для тех больных после инсульта, у которых не наблюдается утраты и серьезных нарушений жизненных функций, а также 30-дневный курс лечения для пациентов, у которых есть серьезные нарушения. В реанимационном отделении пациента, как правило, держат не более 21 дня. Этот срок нужен для качественного контроля над состоянием больного, а также для предупреждения опасных и негативных последствий, которые могут возникнуть из-за нарушений в работе головного мозга. В реанимационном отделении положено находиться каждому пациенту, который перенес ишемический инсульт. Срок лечения в Юсуповской больнице зависит от следующих критериев:

• размеры и расположение очага поражения в мозговой ткани;
• при обширном кровоизлиянии срок терапии увеличивается;
• тяжесть патологии;
• угнетение сознания или состояние комы. При таком состоянии больной с инсультом находится в палате интенсивной терапии до признаков положительной динамики;
• наблюдается ли дисфункция жизненно важных систем и органов, таких как дыхание, глотание и т.д.;
• вероятность рецидива, которая может предполагать дополнительное наблюдение за пациентом;
• сопутствующие патологии, которые имеют отрицательное воздействие.

Перечисленные факторы, являются определяющими в Юсуповской больнице при определении времени, которое проведет пациент в реанимационном отделении после операции.

Реанимационные мероприятия 

Интенсивная терапия инсультного состояния в Юсуповской больнице предусматривает устранение первичных дисфункций всех жизненно важных систем организма, а само лечение врачи разделяют на два этапа. Первым этапом является базисное лечение, которое состоит из следующих мероприятий:

• коррекция гемодинамики;
• устранение нарушений в дыхательной системе, если таковые есть;
• питание больного;
• осуществление ухода за пациентом;
• борьба с повышенной температурой;
• борьба с психомоторными нарушениями;
• устранение отека мозга.

Далее врачи приступают к этапу дифференцированной терапии, течение которого зависит от разновидности инсульта. На этом этапе рассматривается возможность проведения хирургического вмешательства. Его выполняют чаще всего после вторых суток, проведенных пациентом в реанимационном отделении.

Прогноз, когда больного могут перевести в общую палату и как долго может затянуться лечение, составить очень сложно. У более молодых пациентов компенсаторные способности намного выше, чем у пожилых людей, следовательно, и восстанавливаются они быстрее. Чем значительнее был очаг поражения, тем тяжелее и дольше будет проходить процесс реабилитации.

В отделении неврологии Юсуповской больницы работают специалисты высокого профессионального уровня — это врачи анестезиологи-реаниматологи и врачи-неврологи. Средний и младший медицинский персонал имеет специализацию и опыт работы с больными с острыми нарушениями мозгового кровообращения, находящимися на лечении в реанимационном отделении. Весь медицинский персонал способен оказать высококвалифицированную реанимационную помощь больным, находящимся на лечении в отделении.

Инсульт у близкого человека – это полная тревоги и опасений неожиданность для большинства людей. На место растерянности и отсутствию понимания, что делать дальше в сложившихся обстоятельствах, редко приходит четкий план действий.

У близких попавшего в больницу с инсультом возникают 2 главных вопроса: чем я могу ему помочь и какие у него шансы на возвращение к прежней жизни.

Сформируем
вместе представление о происходящем в первые сутки лечения в больнице и
понимание того,  чем вы можете быть
полезны вашему близкому.

Инсульт–  это экстренное состояние, которое требует внимательного врачебного наблюдения и тщательного сестринского ухода. Его тяжесть, зачастую, расценивается врачами как тяжелое или крайне тяжелое.

В первые 7 дней риск осложнений, включая повторный инсульт, в 2-3 раза выше в сравнении с последующим периодом восстановления

Задача врача – не допустить этого и оказать помощь вовремя, когда она понадобится.

Из-за этого, зачастую, первые часы после поступления в больницу проходят в реанимации или палате интенсивной терапии.

Госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (ОАИР)

Общее время лечения в реанимации зависит от тяжести инсульта и продолжается 12 часов и более. В зависимости от состояния, в реанимации после инсульта лежат от 12 часов до 3-х недель. В отдельных случаях срок больше.

Тяжелый инсульт – это риск присоединения осложнений, особенно первые 7 суток.

В
случае тяжелого инсульта возникает отек головного мозга, который угнетает
сознание. Общее состояние пациента осложняется комой.

Кома – это угнетение сознания, при котором человек не реагирует на внешние раздражители. Находится будто во сне.

Нарушение функции дыхания – частый спутник таких состояний. При нарушении самостоятельного дыхания используют аппарат искусственной вентиляции легких для насыщения крови кислородом.

Помимо нарушения работы дыхательного центра, угнетается кашлевой рефлекс, из-за чего в просвете верхних дыхательных путей скапливается слизь.

Растет риск присоединения инфекции с переходом в застойную пневмонию, которую можно лечить очень долго, особенно если она внутрибольничная.

Внутрибольничная – значит, вызванная патогенной микрофлорой, устойчивой к антибиотикам, поэтому этот вид инфекции особо опасен.

В коме человек не контролирует физиологические отправления. Чтобы мочиться нужно осознанное опорожнение мочевого пузыря, в угнетенном сознании человек этого не может. Моча наполняет мочевой пузырь, который не опорожняется пациентом.

Возникает риск острой задержки мочи. Во избежание задержки мочеиспускания ставят мочевой катетер, по которому отходит моча. При длительно установленном мочевом катетере растет риск инфекции мочевыводящих путей.

Пролежни – грозный спутник долгого нахождения в бессознательном состоянии. О предупреждении их появления читайте вот здесь

Это нарушение питания мягких тканей организма, вызывающие их гибель (некроз) и последующее отторжение.

Некрозы возникают в местах длительного сдавливания кожи и мышц между костью и поверхностью, на которой лежит пациент- в области крестца, пяток, затылка и между лопаток. 

Врачи реаниматологи знают об этих осложнениях и стараются их не допускать, что не всегда удается, так как главное место в борьбе за здоровье и жизнь отводится организму пациента, иногда у него недостаточно сил для этого.

Лечение затягивается надолго, особенно при долгом угнетении сознания до комы. При обширных инсультах – это недели, а иногда и месяцы бессознательного состояния. Задача медиков – помочь пациенту из него выйти.

Кома при инсульте. Чем помочь?

Угнетения сознания до комы сопровождает тяжелые обширные инсульты по ишемическому типу или по геморрагическому типу с внутримозговыми гематомами, распространяющимися в желудочки мозга. Те и другие- причина отека головного мозга, который угнетает сознание до комы в большинстве случаев. Состояние тяжелое.

Поговорите с реаниматологом, узнайте, чем вы можете быть полезны.

Питание необходимый источник энергии для жизни и восстановления, что очень важно для выхода из состояния комы. Часто самостоятельное глотание невозможно, а кормить надо.

При сохранении глотания и сознания, кормят с приподнятым головным концом кровати.  В реанимации кормят медицинские сестры, вашей помощи в этом не потребуется.

Для поддержания чистоты тела нужны подгузники и одноразовые пеленки. Иногда их не хватает. Узнайте у врача – есть ли средства гигиены в нужном количестве.

Когда человек приходит в себя, его часто мучает жажда, спросите- нужна ли чистая питьевая вода без газа

В случае комы при инсульта, пациент не может глотать самостоятельно, используют альтернативные пути введения питательных веществ в организм. В бессознательном состоянии кормят через зонд. Читайте ниже какие питательные смеси подойдут.

Что может понадобиться при нахождении пациента в реанимации. Резюмируем

Для гигиены

• подкладные одноразовые впитывающие пеленки;
• влажные салфетки 30 * 40 см;
• жидкое мыло для мытья кожи;
• камфорный спирт;
• пена с пантенолом для обработки пролежней;
• подгузники (уточните, какой размер и впитывающая способность)

Для зондового кормления:

• питательные смеси (кисель, жидкая каша, бульоны);
• готовые формы для зондового кормления (есть в аптеке)

Обсудите
с врачом, что нужно на данный момент,  что вы можете принести и в каком
количестве.

Правила посещения пациента

Реанимация – это особое отделение, режим работы которого отличается от установленного в общей палате отделения больницы. Если лечащий врач разрешил навестить пациента в реанимации, придерживайтесь следующих правил:

• Не посещайте пациента, если вы болеете инфекционным заболеванием. Отложите посещение до выздоровления;
• Перед входом в реанимацию или палату интенсивной терапии снимите верхнюю одежду. Наденьте халат, маску и шапочку;
• Посетителям в состоянии алкогольного и наркотического опьянения посещения запрещены;
• Говорите тихо, не кричите. Не прикасайтесь к медицинской технике и соблюдайте указания медицинского персонала;
• Разрешается одновременное посещение не более чем 2-мя посетителями;
• Запрещается посещение детей в возрасте до 14 лет;
• Во время медицинских манипуляций и процедур посещения запрещены;

Перевод в отделение

Лечение в реанимации при инсульте необходимо для поддержания стабильного состояния (стабильно тяжелого) и предупреждения возможных осложнений. При стабилизации состояния пациента, переводят в отделение неврологии. Под стабилизацией имеется ввиду:

• поддержка стабильных показателей АД и пульса, самостоятельное дыхание без признаков дыхательной недостаточности

• возвращение сознания или сохранения на одном уровне, если оно было утрачено или возвращение контакта с пациентом

• нет нарастания неврологических нарушений или симптомы частично регрессировали

В всех случаях решение о перевод в отделение больницы решается коллегиально неврологом и реаниматологом.

О том, чем вы можете помочь в общей палате больницы читайте в следующей статье.

Вы можете сказать мне спасибо, поделившись статьей в соцсетях, нажав кнопку ниже, если считаете её полезной. Буду вам признателен.

С уважением, врач-невролог Постников Александр Юрьевич