Подвывих плеча после инсульта

Актуальность проблемы.
У больных инсультом с синдромом гемипареза/гемиплегии одним из частых осложнений является подвывих плечевого сустава (ППС).
Развивается он в связи с тем, что мышцы, которые в норме стабилизируют плечевой сустав, после инсульта оказываются ослабленными и перестают выполнять свою функцию. Пораженная рука тянет вниз, в связи с чем капсула плечевого сустава перерастягивается, и головка плечевой кости оказывается ниже нормального уровня – порой на несколько сантиметров. Всё это способствует развитию боли в плече и препятствует восстановлению двигательной функции руки, поэтому необходимо проводить профилактику и коррекцию ППС уже в острой стадии инсульта.
Йогатерапевту , работающему с ППС, нужно представлять анатомию плечевого сустава, его нормальную функцию и патологические изменения, которые происходят после инсульта, способы профилактики и коррекции ППС, применяемые в классической медицине и в йогатерапии, чтобы восстановление функции руки было эффективным и тактически верным.
Теперь обо всём по порядку.

Анатомия плечевого сустава.

Плечевой сустав — шаровидный сустав, образованный головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Всего лишь 1/3 поверхности головки является суставной, то есть плечевой сустав по сути своей крайне нестабилен. Чтобы увеличить площадь контактируемых поверхностей, существует суставная губа, идущая по краю суставной впадины лопатки. Капсула сустава дополнительно укреплена клювовидно-плечевой связкой и волокнами проходящих мышц (надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы). Эти мышцы не только укрепляют плечевой сустав, но при движениях в нем оттягивают соответствующие части капсулы, предохраняя ее от ущемления.
Благодаря шаровидной форме в плечевом суставе возможны амплитудные движения вокруг трех осей: поперечной, сагиттальной и вертикальной. Вокруг сагиттальной оси происходит отведение и приведение плеча, вокруг поперечной — сгибание и разгибание, вокруг вертикальной — пронация и супинация . Кроме того, в плечевом суставе возможно круговое движение (циркумдукция).
Движения в плечевом суставе нередко сочетаются с движениями пояса верхней конечности. Верхнюю конечность за счет плечевого сустава можно отвести в сторону не более чем до уровня горизонта, т. е. примерно на 90°. Дальнейшее движение, благодаря которому руку можно поднять вверх, происходит по преимуществу за счет смещения лопатки и ключицы. При поднятии руки кверху нижний угол лопатки отводится кнаружи.
Таким образом, мы видим, что плечевой сустав достаточно сложно устроен, и в силу этого патологические изменения в нём также сложно корректируются.

Однако есть ещё и крупные мышцы, которые укрепляют плечевой сустав. Зная их функцию и тренируя их, мы можем подвергнуть ППС обратному развитию.

Мышцы, обеспечивающие стабильность плечевого сустава.
Здесь мы будем подробно говорить о дельтовидной мышце, так как именно она глобально влияет на функцию плечевого сустава, и именно её слабость провоцирует развитие ППС.
Дельтовидная мышца располагается над плечевым суставом. Она начинается от ости лопатки, акромиона и акромиального конца ключицы, а прикрепляется на плечевой кости к дельтовидной бугристости. Мышца состоит из трех частей — передней, начинающейся от ключицы, средней — от акромиона и задней — от ости лопатки. При сокращении передней порции мышцы происходит сгибание и пронация руки, при сокращении задней порции – разгибание и супинация. При сокращении всей мышцы – сначала приподнимается плечевая кость, стабилизируясь в суставе, затем происходит отведение плеча.
Дельтовидная мышца в значительной мере способствует укреплению плечевого сустава. Образуя своей тканью ярко выраженную выпуклость, она обусловливает форму всей области сустава.
Нормальная биомеханика плечевого пояса на примере абдукции плеча (отведение в сторону):
Отведение на угол 0-30° происходит за счет надостной мышцы, помогает дельтовидная мышца (все порции).

Отведение на угол 30-90° совершается преимущественно за счет дельтовидной мышцы, помогает надостная мышца. В норме лопатка при этом не должна двигаться.

Отведение плеча на 90-150° возможно только при движении лопатки суставной поверхностью вверх, так как большой бугор плечевой кости при отведении до 90° упирается в корако-акромиальную связку. Необходимо движение в акромиально-ключичном и грудинно-ключичном суставах. Движение лопатки суставной поверхностью вверх совершается за счет: передней зубчатой, трапецевидной, подключичной мышцы.

Отведение плеча на 150—180 ° возможно только при вовлечении в движение позвоночника: при отведении одной руки появляется смещение грудного отдела позвоночника в сторону отведения. При отведении обеих рук — увеличивается поясничный лордоз. Движение лопатки возможно только при нормальной подвижности в акромиально- ключичном и грудино-ключичном суставах.

Патобиомеханика плечевого пояса после инсульта

Слабость дельтовидной мышцы проявляется в виде:
• каудального смещения плечевого пояса и лопатки;
• двугорбого плеча (при одновременной слабости надостной мышцы).
• Отведение плеча возможно только за счет включения в движение трапециевидной мышцы и передней зубчатой мышцы для ротации и подъема вверх лопатки. Функциональная перегрузка трапециевидной мышцы будет способствовать формированию в ней миофасциальных триггерных пунктов.

Профилактика и терапия ППС.
1. Позиционирование – правильное расположение руки, в том числе плечевого сустава и лопатки в различных положениях больного. В любом положении тела рука должна располагаться так, чтобы не оказывать вытягивающего действия на плечевой сустав.

2. Иммобилизация и бандажирование плечевого сустава. Бандаж пациенту необходимо носить в положении «сидя» и «стоя». Ношение обязательно в том случае, если тонус дельтовидной мышцы низкий, и риск возникновения ППС высок, или же если ППС уже развился. «Косыночный» бандаж нужно подбирать правильно – длина кармана, в который укладывается предплечье, должна ровняться длине руки от локтя до средних фаланг пальцев, тогда запястье занимает функционально приемлемое положение. В противном случае запястье оказывается согнуто, что способствует развитию сгибательных контрактур в лучезапястном суставе. Длина ремня также важна – в результате одевания бандажа плечо пораженной руки должно находиться на высоте здорового плеча.

3. FES (функциональная электростимуляция) надостной и дельтовидной мышцы. Выполняется только специалистами физиотерапевтического профиля при отсутствии противопоказаний.

4. Кинезиотерапия, йогатерапия.
• Общетонизирующие упражнения. Эти упражнения подбираются в соответствии с двигательным режимом в зависимости от общего состояния и возраста больного. При постельном режиме применяются повороты на бок, активные движения в суставах здоровых конечностей, пассивные движения в паретичных конечностях (производятся помощником, коим может стать и йогатерапевт).
Общетонизирующие упражнения дозируются в соответствии с состоянием больного. При этом осуществляется постоянный контроль за реакцией больного на нагрузку (подсчет пульса, измерение артериального давления), за его самочувствием и субъективным состоянием.
• Дыхательные упражнения. В остром периоде инсульта применяются динамические дыхательные упражнения, выполняемые в сочетании с активными движениями здоровых конечностей и пассивными движениями больных руки и ноги. Подъем рук сопровождается вдохом, опускание – выдохом и т.д. Дышать следует через нос. При выполнении дыхательных упражнений следует избегать задержек дыхания, натуживаний. Из йоговских техник рекомендуется обучить пациента дыханию уджайи, полному йоговскому дыханию, нади-шодхана.
Дыхание оказывает существенное влияние на состояние мышечного тонуса конечностей. При вдохе тонус мышц повышается, а при выдохе – снижается. Поэтому фазу выдоха часто используют для уменьшения спастичности мышц. Пассивные или активные упражнения для мышц с резко повышенным тонусом рациональнее выполнять на фоне удлиненного выдоха в сочетании с уджайи.
• Пассивные упражнения. В первые дни после инсульта внезапно прерываются потоки нервных импульсов от головного мозга к мышцам, что служит причиной появления слабости в них. При этом парализованные мышцы руки и ноги сами перестают посылать сигналы в головной мозг, что затрудняет восстановление его работы. Правильные упражнения вызывают растяжение мышц и связок и порождают потоки нервных импульсов от мышц к головному мозгу. Это помогает улучшить его функции и восстановить его контроль над движениями.
Пассивные движения в суставах конечностей начинают применяться в ранние сроки после инсульта, уже на следующий день после начала заболевания. Затем они используются в ходе всего периода восстановительного лечения.
Пассивную гимнастику в первые дни после инсульта желательно проводить 2-3 раза в день. Пассивные движения должны сопровождаться краткими, легко понимаемыми больным командами, помогающими привлечь его внимание, создать мысленную модель движения.
Внимание! Если пациент может участвовать в движении, следует его всячески поощрять. Объясните больному суть следующего упражнения, тогда ему будет легче вовремя включиться в совместное движение. В этом случае упражнение станет пассивно-активным или активным с помощью. Пассивные упражнения могут стать хорошей подготовкой перед практикой йогатерапии. Можно дополнять практику, помимо приведенных упражнений, любыми вьяямами. При этом пациент активно работает здоровой рукой, а йогатерапевт помогает ему с пораженной стороны. Выполнять мягко и медленно.

Пассивные круговые движения в плечевом суставе

Исходное положение больного – лежа на здоровом боку.
Помощник обхватывает сверху плечевой сустав больной руки пациента. Другой рукой захватывает руку больного, согнутую в локте. Помощник совершает медленные круговые движения в плечевом суставе, слегка надавливая основанием ладони на локоть больного, как бы ввинчивая головку плечевой кости в суставную впадину. Повторить 5-10 раз.
Отведение руки. Захват под кисть и локоть. Кратность движения 5-10 раз.

Пассивный подъем руки и поворот ее кнаружи в положении пациента лежа на спине

И.п. больного на спине, рука пациента выпрямлена вдоль туловища ладонью вниз.
Помощник одной рукой захватывает кисть больного хватом снизу, другой обхватывает плечо пациента и медленно поднимает больную руку вперед и вверх выше уровня головы, супинируя её. Повторить 5-10 раз.
Пассивная супинация и пронация – за счет ротации прямой руки с захватом за кисть с отведением большого пальца. Кратность 5-10 раз.

Сгибание пораженной руки в плечевом суставе с помощью здоровой руки. Оптимально выполнять 5-10 раз в положении лёжа.

• Активные упражнения
Появляющиеся активные движения выполняются вначале с помощью методиста – из облегченных исходных положений. Для облегчения выполнения движений можно использовать лист пластика, подложив его под парализованную конечность с наклоном в сторону движения, или фитбол (мяч), уложив на него конечность. Активные упражнения выполняются в медленном темпе, без значительного напряжения. При восстановлении активных движений надо добиваться того, чтобы они выполнялись точно и изолированно. Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при инсульте легкой и средней тяжести на следующий день или через день, при тяжелом – через 5-7 дней от начала болезни. Акцент в активных действиях плечевого сустава идет на сгибание, отведение, супинацию руки. Возвращение в исходное положение проводится пассивно, даже если больной в состоянии сам выполнить это движение.

• Йогатерапия. При занятиях йогой следует избегать поворотов головы в сторону больных конечностей, так как это приводит к рефлекторному повышению тонуса мышц сгибателей.

При наличии ППС и для его профилактики в первую очередь в практике йоги стоит обратить внимание на асаны, где паретичная (ослабленная) рука будет выполнять опорную функцию, нагружаясь в той или иной степени в соответствии с возможностями пациента. Это марджарисана, ардха бхуджангасана, бхуджангасана, урдхва мукха шванасана, адхо мукха шванасана, чатуранга дандасана, пурвотанасана и другие.

Обычно после инсульта человеку выполнять подобные позы крайне сложно, необходима посторонняя помощь. Йогатерапевту стоит, во-первых, укладывать кисть ослабленной руки в правильное положение, а, во-вторых, придерживать локоть, не давая ему согнуться. «Опорные положения» способствуют подтягиванию плечевой кости вверх и удержанию её в нормальном положении.
Вторая категория асан, необходимых в практике йогатерапии ППС, – асаны, активно задействующие дельтовидную мышцу. Это уткатасана, вирабхадрасана 1, вирабхадрасана 2, уттхита триконасана, разные варианты шалабхасаны и т.д.

Опять же, в этих асанах скорее всего будет необходима помощь йогатерапевта для придания пораженной руке нужного положения. Пациент пытается активно участвовать в каждом движении.
Помните о том, что пациенту не нужно задерживать дыхание или натуживаться.

Разумеется, на первых этапах работы перечисленные асаны в завершенных формах будут недоступны пациенту. На освоение самых простых асан после инсульта может уйти несколько месяцев или лет. Поэтому используются упрощенные варианты, доступные на текущем этапе с поэтапным усложнением.

Очень важно уделять особое внимание регулярному измерению АД, его динамике в процессе практики, субъективным ощущениям пациента. В практике любых асан следует ориентироваться на здоровую руку пациента и амплитуду движений, характерных для анатомии его тела.

Инсульт – заболевание, которое зачастую приводит к тяжелым, инвалидизирующим последствиям, надолго выключающим пациента из активной жизни. Однако правильно построенная практика физической реабилитации и йогатерапии может значительно уменьшить, а нередко – и ликвидировать последствия инсульта.