Побочные дыхательные шумы при сердечной недостаточности

Аускультация. Побочные дыхательные шумы

Побочные дыхательные шумы. Виды:

• хрипы
• крепитация
• шум трения плевры

Побочные дыхательные шумы. Хрипы.
Описание хрипов встречается ещё в работах Гиппократа, которые сравнивал влажные хрипы с кипением уксуса. Затем метод аус­культации был забыт, и лишь основатель этого метода Рене Лаэннек выс­лушал и описал хрипы в лёгких, а также дал им название, так как они напоминают трахеальный хрип умирающего. Следкет подчеркнуть, что все хрипы формируются в бронхах. По характеру секрета все хрипы делятся на 2 большие группы: сухие и влажные.

Побочные дыхательные шумы. Сухие хрипы (ronchi sicci)
Основным условием их воз­никновения является сужение просвета бронхов. Сужение бронхов имеет место при бронхоспазме, который наблюдается при бронхиальной астме, при отёчности слизистой бронхов вследствие воспалительных процессов в ней. Просвет может быть сужен слизистым вязким секретом, который проч­но пристаёт к их стенке, особенно при уже набухшей воспалительно-отёч­ной слизистой. Кроме того вязкий секрет слизистой бронхов благодаря своей тягучести легко образует прочные нити и перемычки, которые могут перекидываться от одной стенки бронха к другой, от движения воздуха они могут приходить в колебание и давать начало различным звукам, иногда их сравнивают с колетанием струны. Развитие соединительной тка­ни в стенках бронхов при хронических заболеваниях также может давать сужение их просвета.

В зависимости от места возникновения сухих хрипов в более мелких или более крупных бронхах различают:

• высокие, дискантовые хрипы (ronchi sibilantes), которые возникают в мелких бронхах, напоминают свист и называются свистящими
• низкие, басовые, гудящие или жужжащие (ronchi sonori), которые формируются при сужении просвета средних и крупных бронхов вязкой мокротой.

Интенсивность сухих хрипов зависит от силы дыхания и колеблется от едва уловимых до слышимых даже на расстоянии от больного, например, во время приступа бронхиальной астмы. Низкие басовые хрипы определяют­ся пальпаторно. Колтчество сухих хрипов также может быть различным.

Они могут локализоваться на ограниченном участке лёгкого, что имеет место при туберкулёзе лёгких, особенно если хрипы выслушиваются на верхушке. Иногда хрипы определяются в значительном количестве – рассе­янные сухие хрипы на всём протяжении лёгких. Такое количество хрипов имеет место при приступе бронхиальной астмы. Их меньше, но достаточное количество при бронхитах. Сухие хрипы отличаются большим непостоянс­твом и изменчивостью. В течение короткого промежутка времени они могут исчезать и вновь появляться, менять характер и тембр при кашле. Сухие хрипы выслушиваются в обе фазы – во время вдоха и выдоха, но при нали­чии выраженного бронхоспазма и вязкого секрета лучше определяются на выдохе.

Побочные дыхательные шумы. Влажные хрипы (ronchi humidi)
Иначе их называют пузырчатые хрипы. Известно, что при прохождении вохдуха через жидкость на её поверхности образуются и сразу же лопаются пузырьки. То же самое происходит при наличии в трахее, бронхах или полостях лёгкого жидкого содержимого (экссудат, транссудат, кровь). Воздух проходит через жидкость и даёт отрывистый шум типа булькания, лопания пузурьков или треска. Характер влажных хрипов напоминает лопание пузырьков при кипении жидкости. Их можно воспроизвести, если продувать воздух через стеклянную трубку с жидкостью или бросить на раскалённую сковородку небольшое количество поваренной соли.

По калибру пузырьков влажные хрипы делятся на мелкопузырчатые или мелкокалиберные, среднепузырчатые или среднекалиберные и крупнокалиберные или крупнопузырчатые, что обычно связано с калибром бронхов.

1. Мелкопузырчатые или мелкокалиберные хрипы. Они образуются в мел­ких бронхах и бронхиолах и выслушиваются при застойных явлениях в ма­лом круге кровообращения, при переходе воспалительного процесса на лё­гочную ткань и развитии бронхопневмонии.
2. Среднепузырчатые или среднекалиберные хрипы образуются в бронхах среднего калибра и сопровождают бронхиты.
3. Крупнопузырчатые или крупнокалиберные хрипы образуются в крупных бронхах. Ещё более крупные хрипы возникают в трахее (трахеальные кло­кочущие хрипы) и появляются при тяжёлом состоянии больного – при яв­лениях отёка лёгких, в агональном состоянии больного, когда затруднено отхаркивание мокроты.

Помимо бронхов, влажные хрипы могут возникать в полостях, соеди­няющихся с бронхом и имеющих жидкое содержимое. При поступлении возду­ха в полость происходит вспенивание жидкого секрета, образование и лопание пузырьков. При этом выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, обычно звучные, так как они образуются в полости, усиливаюей их по закону резонанса. Влажные хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, но скорость движения воздуха на вдохе больше, в связи с чем эти хрипы лучше выслушиваются на вдохе.

Крупнопузырчатые влажные хрипы над большими поверхностно располо­женными полостями могут приобретать металлический оттенок.

Хрипы могут выслушиваться на ограниченном участке и с одной сто­роны. При выраженной левожелудочковой недостаточности, когда имеются явления застоя в малом круге кровобращения и признаки отёка лёгких, выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов с обеих сторон.

Интенсивность хрипов зависит от состояния лёгочной ткани, окружа­ющей бронхи. При усилении звукопроводимости лёгочной ткани, которое имеет место при уплотнении окружающей ткани, или при наличии полостей, которые усиливают звучность в силу резонанса, влажные хрипы могут быть звучными или консонирующими и незвучными или неконсонирующими, если они возникают в бронхиолах, окружённых неизменённой лёгочной тканью, которая, как воздушная подушка, заглушает звук. Например, при пнев­москлерозе хрипы могут быть настолько звучными, что называются треску­чими. В полостях хрипы могут иметь металлический оттенок и называются металлическими.

Редко с помощью аускультации можно определить своеобразный звуко­вой феномен, который называется “звук падающей капли”. В том случае, если в лёгких имеется больших размеров полость или в плевральной по­лости находятся гной и воздух, можно услышать звук падающей капли при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.

Побочные дыхательные шумы. Крепитация (crepitus)
Крепитация (треск) – шум  образующихся  от  разъединения  и разлипания в момент вдоха альвеол,  стенки которых увлажнены более чем обычно.  Характер этих звуков можно воспроизвести растирая пальцами перед ухом прядь волос.

В отличие от хрипов крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах, когда в них находит­ся экссудат. Она является очень важным диагностическим признаком, ука­зывающим на поражение самой лёгочной паренхимы. Этот звук можно сравнить с тем, который слышится при трении над ухом пряди волос. Механизм возникновения крепитации следующий: при наличии в альвеолах экссудата их стенки во время выдоха слипаются, при последующем вдохе они разли­паются и дают на высоте вдоха звуковое явление, которое носит название крепитации, то есть это звук разлипания слипшихся стенок альвеол.

Крепитацию иногда неправильно называют крепитирующими или субкре­питирующими хрипами. Это неверно, так как эти аускультативные явления различны как по механизму своего происхождения, так и по аускультативным признакам. Так, крепитация выслушивается только на высоте вдоха, тогда как влажные хрипы – в обе фазы. После кашля хрипы изменяются, могут исчезать, а крепитация не меняется. Крепитация возникает в однородных по размеру альвеолах и одинакова по своему калибру (однокали­берна), более монотонна, тогда как хрипы образуются в бронхах разного калибра и следовательно являются разнокалиберными. Крепитация появля­ется в виде взрыва, одномоментно, тогда как хрипы более продолжительны во времени. В участке выслушивания крепитации всегда больше, чем хри­пов, ибо альвеол больше, чем хрипов в данной акустической сфере.

Появление крепитации очень характерно для крупозной пневмонии. Так, в начальную стадию заболевания, когда экссудат ещё только начина­ет появляться в альвеолах, определяется crepitatio indux. В стадии разрешения, когда идёт рассасывание сврнувшегося экссудата, выслушива­ется crepitatio redux, более звучная, так как возникает в уплотнённой ткани. При отёке лёгких в начальных стадиях появляется обильная крепи­тация, когда отёчная жидкость заполняет альвеолы, затем появляются влажные хрипы. При ателектазах (спадении лёгочной ткани) крепитация возникает всякий раз, когда воздух проникает в спавшиеся части лёгко­го. Иногда крепитация выслушивается у пожилых людей без патологии лёг­ких, если они находились в горизонтальном положении или при очень по­верхностном дыхании, при этом возникает физиологический ателектаз. Во время первых глубоких вдохов альвелы, находящиеся в спавшемся состоя­нии, расправляются и выслушивается преходящая крепитация. Это очень частое явление у пожилых людей, у слабых и лежачих больных.

Крепитация напоминает мелкопузырчатые влажные хрипы,  а так как  значение  их совершенно различно(первое говорит о поражении легкого, а второе о поражении бронхов)то необходимо их дифференцировать друг от друга.

Отличительные признаки:

1. Крепитация выслушивается только на высоте вдоха;  Мелкопузырчатые хрипы – и на вдохе и на выдохе.
2. Крепитация, возникающая в однородных по своей величине альвеолах  однокалиберна; Мелкопузырчатые  хрипы,  возникающие  в бронхах разного калибра – разнокалиберны.
3. Крепитация всегда более обильна,  чем мелкопузырчатые  хрипы, ибо число альвеол в выслушиваемой области всегда больше, чем бронхов.
4. Крепитация появляется одновременно,  в виде взрыва;  Мелкопузырчатые хрипы всегда имеют большую протяженность во времени.
5. Крепитация после кашля не меняется, тогда как мелкопузырчатые хрипы изменяются,  увеличиваются в числе, уменьшаются и исчезают.

Побочные дыхательные шумы. Шум трения плевры
Ещё в трудах Гиппократа имеется упоминание о шуме трения плевры, который он сравнивал со скрипом кожаного ремня. В норме поверхность плевральных листков гладкая, и при дыхании они бес­шумно скользят один по другому. При воспалительных процессах в плевре, когда на её поверхности откладывается фибрин, на её листках образуются утолщения и неровности. При дыхании больного можно выслушать шум тре­ния плевры, который напоминает, как уже говорилось, хруст снега, скрип кожи, царапание. Григорий Иванович Сокольский (1807-1886) называл шум трения плевры”грудной шорох”.

Шум трения плевры – шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры(висцерального и париетального), которые вследствие различных патологических процессов стали неровными,  шероховатыми или сухими.  Эти изменения плевры происходят при ее воспалении,  когда на плевре откладывается фибрин. Причиной шума трения плевры могут быть ее опухали,  токсические поражения(например при уремии),  обезвоживание организма (при  холере).  По  своему характеру шум трения плевры бывает очень различен:  то напоминает хруст снега, скрип новой кожи, при ее разминании,  то шелест бумаги, то царапанье. Его можно воспроизвести, потирая пальцы вблизи уха. Шум трения плевры чаще определяется в нижнебоковых  частях грудной клетки,  где дыхательная экскурсия легких небольшая. Нередко шум трения плевры по звуковому впечатлению напоминает влажные хрипы.

Отличить их друг от друга можно пользуясь следующими  приемами:

1. Надавливание  стетоскопом усиливает шум трения плевры,  хрипы же при этом не меняются.
2. Кашель  и  последующие глубокие вдохи не изменяют шума трения плевры, тогда как хрипы после кашля изменяются или вовсе  исчезают.
3. Специальный прием для отграничения друг от друга  дыхательных движений легких  и  плевры  заключается в следующем:  больной после выдоха,  закрыв рот и зажав нос, втягивает и выпячивает живот, как  при  брюшном типе дыхания;  происходящие при этом  движения диафрагмы вызывает скольжение друг  о  друга  висцерального и  париетального листков плевры,  а,  следовательно, если неясные звуковые явления были шумом  трения  плевры,  то они при  этом  приеме возбуждаются;  если же это были влажные хрипы, то они прекращаются, так как при этих условиях перемещения воздуха не происходит и, следовательно, нет условий для возникновения дыхательных шумов.

Шум трения  плевры,  выслушиваемый  поблизости к сердцу при вовлечении в процесс перикарда (плевроперикардиальный шум  трения) отличается тем, что совпадает с дыхательными движениями и с сердечными сокращениями,  он лучше всего выслушивается в  окружности сердца.  Шум  трения перикарда выслушивается при сердечных сокращениях и в области абсолютной сердечной тупости и на грудине.

Иногда шум трения плевры определяется при токсических её пораже­ниях (уремия), при обезвоживании организма вследствие сухости плев­ры, при высыпании на её поверхности узелков. Шум трения плевры можно воспроизвести, если приложить к уху ладонь и провести по её тыльной поверхности пальцем. Иногда шум трения плевры бывает настолько грубым, что определяется при пальпации. Лучше всего шум трения плевры определя­ется там, где дыхательная экскурсия лёгких наибольшая, то есть по средней, задней подмышечной и лопаточной линиям. Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания. При этом звук сухой и прерывистый, слышится близко около уха, часто сопровождается болевыми ощущениями, по сравнению с хрипами характерна меньшая распространяемость.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следущим признакам: при надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, кашель не изменяет шум трения плевры, а хрипы из­меняются или могут исчезнуть. Далее больного просят закрыть рот и за­жать нос, а затем втягивать и выпячивать живот, как при брюшном типе дыхания. Происходящие при этом движения диафрагмы вызывают скольжение листков плевры, и если имел место шум трения плевры, то он продолжает выслушиваться, а влажные хрипы исчезают, так как при этих условиях пе­ремещения воздуха в бронхиолах не происходит.

Иногда при воспалительных процессах в плевре, расположеной около перикарда, возникают так называемые плевро-перикардиальные шумы. Они связаны с фазами дыхания, в отличие от внутриперикардиальных, которые связаны с сердечными сокращениями. Первые выслушиваются лучше в окруж­ности сердца, а вторые – в области сердечной тупости и на грудине. На­до попросить больного задержать дыхание, тогда как плевроперикардиаль­ные шумы исчезают.

Побочные дыхательные шумы. Бронхофония
Бронхофония (проведение голоса) определяется путём выслушивания разговорной и шёпотной речи. Больного просят произнести слова типа: “чашка чая”. У здорового человека при произношении этих слов выслуши­вается невнятная речь. В патологии (уплотнение лёгкого, каверна – то есть при тех же условиях, при которых усиливается голосовое дрожание и появляется бронхиальное дыхание) слова, произносимые шопотом, стано­вятся ясно различимыми. Ослабление бронхофонии встречается в тех же случаях, когда имеет место ослабление проведения голосового дрожания – при скоплении жидкости в полости плевры, при пневмотораксе, обтураци­онном ателектазе.

Методика определения бронхофонии.

Положив стетоскоп на симметричные места грудной клетки, просят больного  произносить слова с большим количеством буквы “Р”: тридцать три, тридцать четыре и т.д.

Голос образуется  в  верхней  части  дыхательного тракта и, также как бронхиальное дыхание проводится к  грудной  клетке.  И точно также,  как бронхиальное дыхание, проходя через содержащее воздух, и потому плохо проводящее легкое, почти не достигает нашего уха,  так и слова при аускультации голоса доходят до нашего уха искаженными,  лишены внятных звуков. И точно также как бронхиальное дыхание достигает нашего уха,  когда оно проходит через плотную, инфильтрированную ткань,  так и бронхофония  становится четкой и ясной,  когда произнесенные звуки проходят через уплотненное легкое.  Таким образом, условия для возникновения бронхофонии те же,  что и бронхиального дыхания. Они основаны на одном и том же принципе проводимости. Необходимым условием бронхофонии и бронхиального  дыхания  является свободный проход бронхиальной системы. Усиление бронхофонии наблюдается также над полостями  в легких. Причем  в  этих случаях бронхофония,  как и бронхиальное дыхание может принимать  амфорический  и  металлический  оттенок звука.

Такую усиленную бронхофонию, при которой кажется, что голос образуется на  месте  выслушивания Лаэннек назвал  пекторилоквией или кавернозным голосом. Иногда при бронхофонии наблюдается гнусавый и пискляво-дребезжащий характер звука,  напоминающий бление козы. Такая бронхофония называется “эгофонией”. Часто она встречается при плевритических выпотах средней величины,  обычно над их верхней границей,  и исчезает,  когда экссудат достигает больших размеров. При  плевритах (над жидкостью) и пневмотораксе голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены.

Побочные дыхательные шумы. Выслушивание шепота
В  норме  шепот  выслушивается только там, где выслушивается бронхиальное дыхание. Выслушивание шепота является более чувствительным способом исследования,  чем выслушивание разговорной речи.  При этом можно обнаружить уплотненные очаги меньших размеров,  чем это возможно при выслушивании громкого голоса.

Симптом шума плеска (succussio Hyppocratis) определяется при наличии в полости плевры одновременно воздуха и жидкости (при гидро­или пиопневмотораксе). Иногда он слыщен даже на расстоянии при движе­нии больного и замечается самим больным. Врач, приложив ухо к грудной клетке, встряхивает больного. Выслушивается своеобразный шум плеска.

Побочные дыхательные шумы. Звук падающей капли
Является  симптомом  гидро-  или пиопневмоторакса и иногда большой каверны.  Он объясняется падением капли жидкости с верхнего  купола  полости  на  поверхность жидкого содержимого на дне ее.  Это может произойти при переходе больного из лежачего положения в стоячее.