По риска развитию инсульта

К острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) принято относить ишемический инсульт (ИИ), геморрагический инсульт (ГИ) и транзиторные ишемические атаки (ТИА). Инсульт (И) – это гетерогенный клинический синдром повреждения головного мозга, связанный с острым нарушением центральной или церебральной гемодинамики. Проблема предупреждения инсульта (И) стала особенно острой в последние десятилетия, когда тенденция к росту заболеваемости и смертности от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) стала очевидной. В настоящее время в мире каждая 10-я смерть связана с инсультом – всего около шести миллионов случаев ежегодно [1]. Нагрузка от инсульта (комплекс медицинских, социальных и финансовых проблем) ложится непомерным бременем на системы здравоохранения и экономически развитых стран и стран с низким уровнем доходов. Лечение больного, пострадавшего от инсульта, обходится примерно в 10 раз дороже, чем лечение больного с инфарктом миокарда [2]. Профилактика инсульта, (как первичная, так и вторичная), требует значительных организационных усилий, новых методов диагностики, дорогостоящих лекарств. Это сказывается на доступности медицинской помощи и эффективности профилактически. В итоге, распространённость И в странах с низким и средним уровнем доходов примерно в 2 раза выше, чем в странах с развитой экономикой. Заболеваемость инсультом в Китае за последние 20 лет увеличилась на 50% и почти весь этот рост пришелся на период экономического развития страны [2]. Летальность от инсульта (отношение умерших к числу заболевших) зависит от состояния неотложной помощи и способности системы здравоохранения обеспечивать дальнейшее лечение больного и его реабилитацию. В последние годы в большинстве экономически развитых стран летальность в остром периоде инсульта заметно снизилась, но в течение года после ОНМК всё равно умирает почти 40% больных. Смертность (отношение числа умерших к населению) от инсульта тесно связана с заболеваемостью и эффективностью мер профилактики. В РФ смертность от инсульта на порядок выше, чем в США (251 и 32 на 100000 соответственно) [1]. В целом, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в РФ в 7 раз выше, чем в странах Европы при одинаковой распространённости заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом [3].

Итак, число пострадавших от инсульта растёт вместе с заболеваемостью, а уменьшение летальности не снижает, а увеличивает нагрузку от инсульта. Ведь абсолютное число больных, требующих мер вторичной профилактики и дорогостоящей реабилитации становится больше. Единственный путь снижения остроты проблемы инсульта − уменьшение заболеваемости путём повышения эффективности профилактики. Но увеличение затрат на профилактическое программы (сегодня в большинстве стран мира они составляют около 3% средств, направляемых на здравоохранение) возможно в ограниченных пределах [3]. Расширения и углубления объема обследования до уровня, позволяющего определить явные и скрытые механизмы заболеваний системы кровообращения, не выдержит даже самая развитая экономика. В основе современной популяционной стратегии профилактики И лежит концепция факторов риска (ФР). Важнейшими факторами сердечно-сосудистого риска являются: ожирение, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение табака, злоупотребление алкоголем, нарушения жирового обмена – дислипидемия [4]. Управление этими факторами определяет успех профилактических программ. Насколько успешна эта стратегия в современном мире? Kim A.S., Johnston S.C. (2013) проанализировали динамику наиболее значимых кардиоваскулярных ФР (Таблица 1). Как видно из таблицы, более или менее эффективно удаётся контролировать только артериальную гипертензию: средний уровень АД снизился на 10 мм рт. ст в США и 8 мм рт. ст в Японии.

Таблица 1. Важнейшие кардиоваскулярные факторы риска (медиана). 25-летняя динамика в популяции США, Японии и Китая [2].

Количество больных с избыточной массой тела и метаболическим синдромом в большинстве стран неуклонно увеличивается. Население развитых стран преимущественно избыточно питается и ведет малоподвижный образ жизни. По данным последнего доклада ВОЗ (2014), в Европе зарегистрирован самый высокий уровень употребления алкоголя на душу населения [5].

В условиях усложнения и удорожания диагностического процесса, недостаточной эффективности методов профилактики сосудистых катастроф, выбор стратегии высокого риска представляется наилучшим решением проблемы. Сущность идеи заключается в уменьшении количества пациентов, требующих сложных методов диагностики и лечения. На этот ограниченный круг больных должен быть направлен весь потенциал современных медицинских технологий. Больных с действительно высоким риском инсульта не так много, как можно было бы предположить. Предвидеть катастрофическое развитие событий, выделить из огромной массы больных относительно небольшую группу тех, кому действительно угрожает опасность, можно основываясь на методах оценки индивидуального риска. Распространённость в популяции заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к инсульту (атеросклероз, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца) очень велика, а тяжелые осложнения возникают относительно редко – только у 1% больных [6]. Этот факт неизбежно приводит к выводу, что И у больного, страдающего «обычными возрастными» болезнями – это маловероятное событие, к которому приводят особые обстоятельства и фатальные изменения характера болезни, её поведения. Для того, чтобы выделить группы высокого риска, нужно опираться на точные знания, которые получают с помощью анализа результатов популяционных исследований, таких как Framingham Heart Study. Это многолетнее популяционное исследование показало связь важнейших ФР с заболеваемостью И [4]. Хорошо известно, например, что ежегодный риск И увеличивается с возрастом. Если в возрастной группе 45-54 лет он составляет 1 случай на 1000 человек, то в возрасте 75 – 84 лет – 1 случай на 50 человек. Подобные данные существуют и в отношении других ФР. Курение табака увеличивает риск И в 2 раза. Повышение АД на 10 мм рт ст по отношению к норме – в 2-3 раза. В последние годы популяционные риски уточняются не только для больных, но и для здоровых людей. Методами статистического анализа установлено, например, что 10-летний риск сердечно-сосудистых событий для некурящего белого мужчины 44 – 79 лет, не страдающего артериальной гипертонией (АГ), дислипидемией и сахарным диабетом составляет 5,3% (2,1% для белой женщины) [7]. Однако индивидуальное прогнозирование, построенное на относительных популяционных рисках методически некорректно и исключительно ненадёжно. Эти данные важны лишь для того, чтобы получить «нулевую», ориентировочную точку популяционного риска. Индивидуальный риск никогда не будет соответствовать этой точке и может весьма существенно отклоняться в связи с множеством особенностей и обстоятельств, присущих индивидууму.

Шкала EURO SCORE – общепринятая система оценки сердечно-сосудистого риска на основе результатов популяционных исследований [8].

По этой шкале степень 10-летнего риска фатальных сосудистых событий может достигать 20% в зависимости от влияния важнейших ФР, таких как АГ, курение, возраст и гиперхолестринемия (высокий риск). Наглядность и расстановка акцентов на коррегируемые ФР – несомненное достоинство этой шкалы, стимулирующее больных к изменению образа жизни. Но совпадение индивидуального прогноза с реальными событиями – маловероятно. Последние рекомендации по лечению АГ определяют умеренный риск серьёзных сосудистых событий как равный или превышающий 7,5% в течение 10 лет [9]. Таким образом, градации десятилетнего риска И, инфаркта миокарда или сосудистой смерти распределяются примерно так: низкий риск менее 7,5 %, средний: 7 – 15%, высокий – более 15%. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска на категории низкого, среднего, высокого и очень высокого используется и в Рекомендациях ESH/ESC 2013 [9]. В основе этой прогностической системы лежит АГ – важнейший гемодинамический синдром, патогенетически связанный с большинством сосудистых событий.

Таблица 2. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска ESH/ESC 2013

АД – артериальное давление; АГ – артериальная гипертония; ХБП – хроническая болезнь почек; ДАД – диастолическое артериальное давление; САД – систолическое АД;

До 1994 значения АД были единственным критерием для оценки степени риска. В последующем было введено понятие суммарного риска, который учитывает негативное влияние и других факторов, которые в совокупности определяют более тяжелый прогноз. Однако оценка суммарного риска оказалась сложной задачей, поскольку зависимость сосудистых событий от ФР не является линейной. Многочисленные попытки уточнить прогноз с помощью математических формул не увенчались успехом – методики получались громоздкими и не увеличивали точность предсказаний [10]. Приходилось вводить всё новые и новые дополнения, которые в последних версиях рекомендаций и руководств охватывают более 30 ФР. В итоге эксперты констатируют, что «любой порог для определения высокого сердечно-сосудистого риска произволен» [9]. Прогностическая точность системы стратификации риска ESH/ESC невелика, но она позволяет на основании объективных критериев определить группу высокого риска. Недостаток этой шкалы – слишком широкий круг больных, который попадает в категорию высокого риска.

Чувствительность метода прогнозирования зависит от выбора ведущего синдрома, способного привести к И. Чем теснее патогенетические взаимоотношения анализируемых синдромов с сосудистыми событиями – тем точнее прогноз. Для больных с нарушениями ритма сердца более надёжной является шкала CHA2DS2VASc [11].

Таблица 3. Шкала CHA2DS2VASc

АКШ – аортокоронарное шунтирование; ТИА- транзиторные ишемические атаки.

Шкала предназначена для определения показаний к назначению антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий и её прогностическая ценность представляется значительной. Вместе с суммой баллов растет годовой риск И: 1-2 балла – 4.5%; 8-9 баллов – 18 – 24%. Вместе с тем, шкала учитывает и другие важные ФР (возраст, диабет), что, несомненно, уточняет прогноз. Введение баллов в структуру шкалы – методический приём, который позволяет ранжировать риски, придавая им разный вес [12]. Примером подобной прогностической системы может служить шкала оценки риска повторных сердечно-сосудистых оcложнений ESRS[13].

Таблица 4. Шкала ESRS

ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ИМ – инфаркт миокарда.

Сумма в 3 балла и более свидетельствует о 4% годовом риске серьезных осложнений и такой риск оценивается как высокий. Примечательно, что степень риска для повторных сосудистых событий возрастает на порядок в сравнении с 10-летним риском по шкале SCORE.

Новые прогностические системы всегда ориентированы на оценку годового риска и, как правило, связаны с «ответственными» за развитие инсульта клиническими, коагулопатическими, гемодинамическими синдромами. Многочисленные клинические исследования высокой степени достоверности продемонстрировали тесную связь репрезентативных синдромов с годовым риском И [6,14,15]. Величина этого риска для АГ составляет 4 – 7%, для аритмии – 2-12%, для гиперкоагуляционного синдрома – 5-7%, для стенозирующих атеросклеротических процессов магистральных артерий головного мозга – 4 – 12% [6,10]. Эти обобщения позволили нам предложить «пятипроцентную» шкалу риска И [6].

Таблица 5. Пятипроцентная шкала риска инсульта

Шкала удобна для практических врачей и более точна в сравнении с системами, ориентированными на возрастные и нозологические критерии. Низкий риск определяется как 5% и менее (1 синдром), умеренный риск – 5 – 10% (2 синдрома), высокий риск 10 – 15% (три синдрома), очень высокий риск – 3 – 4 синдрома. Граница низкого и умеренного риска служит основанием для принятия решения о превентивном лечении (назначение антитромботических средств, статинов и других лекарств).

Современные системы оценки риска демонстрируют неплохую чувствительность, если они применяются для оценки вероятности повторных сосудистых событий. Это не удивительно, ведь более 30% больных, пострадавших от ОНМК, в течение 5 лет переносят ОНМК или ИМ, а транзиторные ишемические атаки (ТИА) у 20% больных в течение месяца приводят к инсульту [16,17].

Шкала ABCD (Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms, Diabetes mellitus), которая используется для оценки вероятности развития инсульта у больных с ТИА, кроме основных ФР учитывает важные динамические характеристики болезни: продолжительность клинических проявлений.

Шкала оценки риска инсульта после ТИА – ABCD

1. Возраст более 60 лет – 1 балл
2. Артериальное давление при поступлении выше 140/90 мм рт ст – 1 балл
3. Клинические симптомы: слабость конечностей с одной стороны – 2 балла, речевые расстройства без слабости в конечностях – 1 балл
4. Длительность существования симптомов: 10-60 минут – 1 балл и более 60 минут – 2 балла
5. Сахарный диабет – 1 балл

Специальное мультицентровое проспективное исследование показало, что граница низкого риска по этой шкале находится на уровне 3 баллов. Вероятность развития И у больных, перенесших ТИА и получивших больше 3 баллов по шкале ABCD в 7 раз выше [18].

Итог 0-3 балла: Низкий риск
Риск инсульта в течение 2 дней: 1.0%
Риск инсульта в течение 1 недели: 1.2%
Риск инсульта в течение 3 месяцев: 3.1%

Итог 4-5 баллов: Умеренный риск
Риск инсульта в течение 2 дней: 4.1%
Риск инсульта в течение 1 недели: 5.9%
Риск инсульта в течение 3 месяцев: 9.8%

Итог 6-7 баллов: Высокий риск
Риск инсульта в течение 2 дней: 8.1%
Риск инсульта в течение 1 недели: 11.7%
Риск инсульта в течение 3 месяцев: 17.8%

Таким образом, у больных с явными признаками декомпенсации мозгового кровообращения (ТИА) шкала ABCD довольно точно выводит на прогноз И.

Прогноз очень важен для обоснования объема обследования и выбора медикаментозного или хирургического лечения. Больные с низким риском И не нуждаются в углубленном обследовании с применением методов визуализации сердца, сосудов и головного мозга. Это позволяет правильно распределить ресурсы здравоохранения и оптимизировать рабочее время специалистов. С другой стороны, пациенты, относящиеся к категории высокого риска должны своевременно получить полноценное обследование.

В зависимости от степени риска изменяются и методы превентивного лечения. Например, антитромботическая терапия не показана пациентам с низким риском сердечно-сосудистых осложнений. Но больные с высокими градациями риска должны получать агрессивное комплексное лечение, включая статины, антикоагулянты, антигипертензивные средства, в зависимости ведущих синдромов, способных привести к инсульту. Не менее важно детально обследовать этих больных с использованием современных методов визуализации (дуплексное УЗИ, компьютерная томография, МРТ). Ранняя диагностика нарушений мозгового кровообращения, повреждений головного мозга и своевременное хирургическое или эндоваскулярное лечение, при наличии показаний, позволяет предотвращать И. Задача врача умело пользоваться прогностическими критериями для пользы больного и предупреждения мозговой катастрофы.

Библиография

1. Mathers C., Fat D.M., Boerma J.T. et al. The global burden of disease: 2004 Update. Geneva, Switzerland: Word Health Organization; 2008.
2. Kim A.S., Johnston S.C. Temporal and geographic trends in global stroke epidemic. Stroke. 2013; 44:123-125.
3. Бронштейн А.С., Ривкин В.Л., Левин И. Частная медицина в России и за рубежом. –М., КВОРУМ, 2013.
4. O`Donnell C.J., Elosua R. Cardiovascular risk factors. Insights from Framingham Heart Study. Rev Esp Cardiol. 2008; 61(3): 299-310.
5. Доклад ВОЗ. Более 3 миллионов случаев смерти в мире связаны с алкоголем. 2014. https://www.who.int/ru/
6. Широков Е. А. Гемодинамические кризы. – М.: Издательство КВОРУМ, 2011.
7. Goff D.C. et al. 2013 АСС/AHA Cardiovascular Risk Guidline. https://content.onlinejacc.org/pdfAccess.ashx?url=/data/Journals/JAC/0
8. Conroy R.M., et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003; 24 (11): 987-1003.
9. Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2013; 10(3): 5-38.
10. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. – Спб: OOO «Издательство ФОЛИАНТ», 2005.
11. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г. Выпуск 2.
12. Прокопенко Ю.И. Анатомия рисков. – М.: Издательство КВОРУМ, 2013.
13. Weimar Ch., Diener H.-Ch., Alberts M.J. et al. The Essen Stroke of Risk Score predicts recurrent cardiovascular events. Stroke. 2009; 40: 350-354.
14. Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А.Воробьева. М.: НЬЮДИАМЕД, 2010.
15. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A.et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet. 2010 Sep 25; 376(9746):1074-84.
16. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. с соавт. Практическая кардионеврология. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2010.
17. Schmidt G., Malik M., Barthel P et al. Heart rate turbulence after ventricular premature beats as predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet.1999; 353: 130-196.
18. Tsivgoulis G., Stamboulis E., Sharma V.K. et al. Multicenter external validation of the ABCD2 score in triaging TIA patients. Neurology. 2010 Apr 27;74(17):1351-7.