Плеврит после инфаркта миокарда

Легкие человека со всех сторон окружает плотная соединительная ткань. Это всем известная плевра, обеспечивающая защиту, движение и расправление органа в процессе дыхания. Она включает в себя два листка – наружный и внутренний – париетальный и висцеральный. Между ними помещается стерильная жидкость, которая постоянно обновляется. Эта жидкость называется экссудатом и обеспечивает нормальное скольжение листков.

При заболеваниях сердца, легких и других жизненно важных органов происходит увеличение объема жидкости, сопровождаемое воспалительными процессами. Данная патология называется плевритом, проявляющимся в самых разных формах, зависящих от основного заболевания. Например, нарушения, связанные с сердечной недостаточностью, вызывают кардиогенный плеврит. В любом случае, это не самостоятельная болезнь, а осложнение основной патологии.

Что такое плеврит

Плевритом называется воспалительный процесс, затрагивающий плевру – тонкую оболочку, покрывающую органы, расположенные в грудной клетке. Один из ее листков – внутренний – расположен на поверхности легких, а другой – наружный – находится на внутренней поверхности грудной клетки и верхней части диафрагмы. Одновременно плевра проходит через легочные доли – три в правом легком и две в левом.

При наличии воспаления в этих местах, диагностируется междолевой плеврит. Вместо третьей доли пространство с левой стороны заполнено сердечной мышцей. Между обоими листками образуется пространство, представляющее собой плевральную полость. Она состоит из правой и левой частей, никак не сообщающихся между собой.

Гладкая поверхность плевры скользит за счет жидкости, вырабатываемой плевральными клетками. Эта смазка обеспечивает свободное скольжение легких внутри грудной клетки во время вдохов и выдохов. В обычном состоянии достаточно небольшого количества такой жидкости, а все выработанные излишки всасываются обратно. В организме здорового человека все именно так и происходит.

Однако любые раздражения или поражения листков приводят к возникновению и развитию воспалительных процессов, вызывают осложнения плеврита. Они могут протекать в двух основных вариантах. В первом случае на отдельных участках плевры появляются отеки и утолщения. Неравномерность отеков делает поверхность шероховатой. Здесь же откладывается фибрин, представляющий собой особый вид белка, выделенный из смазочной жидкости. Наступает потеря гладкости, и в результате возникает сухой плеврит.

Другой вид патологии связан с избыточным количеством жидкости. Она не успевает всосаться обратно, скапливаясь в одной из плевральных полостей или сразу в двух. Жидкость, образовавшаяся в результате воспаления, называется экссудатом, а сам плеврит – экссудативным. Довольно часто клиника у больных начинается с сухого плеврита, переходящего впоследствии в экссудативную форму.

Причины

Все заболевания обусловлены разными причинами, в зависимости от формы той или иной патологии. Тем не менее, существуют негативные факторы, характерные для всех типов патологий. Среди них можно отметить следующие:

Лимфоузлы, находящиеся в грудной полости и сами легкие поражены туберкулезом. Это основная причина образования избыточного экссудата.
Второе место занимает воспаление легких – пневмония, и различные виды осложнений – абсцесс легкого или эмпиема плевры.
Другие виды инфекций, поражающих органы грудной клетки. Это бактерии, грибки, вирусы, микоплазма, риккетсия, хламидия, легионеллез и т.д.
Онкология, сопровождающаяся злокачественными опухолями, поражающими не только плевру, но и другие органы. Прежде всего, это метастазы, локализующиеся в разных местах, лейкоз, рак легкого, саркома, лимфома и другие.
Заболевания органов пищеварения с ярко выраженными воспалительными процессами, что подтверждает клиника. Прежде всего, они связаны с панкреатитом, абсцессами внутри печени, под диафрагмой или поджелудочной железы.
Патологии соединительных тканей, представленные ревматоидным артритом, красной волчанкой и т.д.
Прием отдельных видов лекарств, оказывающих поражающее воздействие на плевру.
Воспаление перикарда аллергического характера, сопровождающееся плевритом. Возникает после травм грудной клетки, операций на сердце, во время инфаркта. В некоторых случаях причиной плеврита становится сердечная недостаточность.

Плеврит и сердечная недостаточность

Прежде чем вылечить плеврит, необходимо точно знать, чем вызвано подобное состояние, и в чем его главная опасность. Подобный синдром может развиваться на фоне других заболеваний, в том числе и с нарушениями работы сердечной мышцы. В основном это происходит вследствие запущенной аритмии, ишемической болезни, порока сердца, кардиомиопатии и других. Большинство случаев плеврита наблюдается из-за сердечной недостаточности, развивающейся по определенной схеме.

Вначале нарушается целостность миокарда, то есть, мышечной ткани. Левый желудочек сокращается вяло, провоцируя недостаток крови, поступающей в клапаны сердца. Периодически наступает тошнота.

Читайте также: От инфаркта к инсульту

Далее в действие вступает механизм декомпенсации, запускающийся при работе сердца в более тяжелых и сложных условиях. Слева от органа происходит утолщение прослойки, а количество его сокращений возрастает, сопровождаясь болями. Одновременно гипофиз начинает вырабатывать гормоны, способствующие повышению количества воды, содержащейся в крови.

На следующей стадии сердце уже не может в полной мере выполнять функции насоса, в то время как организм активно расходует свои резервы. Все виды органов и тканей входят в стадию кислородного голодания.

Наконец, окончательно наступает декомпенсация. Биение сердца при этом слишком слабое, оно очень медленно сокращается. Это приводит к появлению сердечной недостаточности, при которой организм не в полной мере получает кислород и питательные вещества. Иногда заметна слабость и рвота. Чаще всего это происходит у взрослых людей в пожилом возрасте. В настоящее время этот недуг все чаще затрагивает детей, особенно при наличии порока сердца и различных инфекций.

Слабая работа сердца не позволяет своевременно откачивать избыточную плевральную жидкость через кровеносные сосуды, поэтому чаще наблюдается плеврит слева. В некоторых случаях большие излишки экссудата могут вызвать дыхательную недостаточность, итогом которой нередко случается летальный исход. В процессе заболевания возможны серьезные осложнения, поэтому лечебные мероприятия следует начинать как можно раньше. Большое значение приобретает профилактика плеврита.

Диагностика

При подозрении на кардиогенный плеврит в первую очередь проводится клиническая диагностика плеврита, после которого назначается проведение инструментальных и лабораторных исследований. Прежде всего, у больного снимают электрокардиограмму, чтобы исключить возможный инфаркт миокарда. Кроме того, исследуется внешнее дыхание с целью уточнения степени дыхательного расстройства.

Изменения, обнаруженные в общих анализах крови, чаще всего указывают на основное заболевание. Воспалительный процесс во время плеврита приводит к увеличению численности нейтрофилов и СОЭ. Основным методом диагностики считается плевральная пункция, проводимая с целью исследования полученной жидкости.

Патология или наличие экссудата определяется по следующим признакам:

Содержание белка в жидкости – свыше 30 г/л.
Соотношение белков плевральной жидкости и плазмы превышает значение 0,5.
Соотношение лактатдегидрогеназа – ЛДГ плевральной жидкости и плазмы более 0,6.
Положительная реакция на белок (проба Ривальта).
Наличие эритроцитов указывает на возможный инфаркт легкого, его травму, опухоль и другие последствия.

Если полученные данные вызывают сомнения, а диагностика другими методами невозможна, назначается проведение операции по вскрытию грудной клетки, известной как торакотомия. В этом случае материал для исследований берется с помощью открытой биопсии, то есть, непосредственно в пораженном участке плевры.

Обследование больного может проводиться с помощью специального оборудования:

Рентгенография легких в нескольких проекциях – прямой и боковой.
Компьютерная томография, качественно отображающая легкие и плевру. Позволяет определить болезнь в начальной стадии, в том числе и наличие онкологии. Данный метод позволяет эффективно контролировать проведение пункции плевры.
Ультразвуковое исследование – УЗИ. Точно определяет количество скопившегося экссудата и устанавливает наиболее оптимальную точку для пункции.
Торакоскопия. Для исследований полости используется видеоэндоскоп, вводимый внутрь с помощью небольшого прокола в грудной стенке. В этом случае не только осматриваются плевральные листки, но и берется биопсия из пораженного места.

Лечение

В большинстве случаев сухой плеврит не требует специального лечения, а его прогноз благоприятный. Все внимание уделяется лечению основного заболевания. Действия лечащего врача лишь устанавливает взаимосвязь болевых ощущений с данной патологией. Изначально боли при плеврите снимаются с помощью антигистаминных и обезболивающих препаратов. Могут назначаться средства против кашля без отхаркивания, поскольку сам кашель непродуктивный и будет лишь усиливать боль.

Экссудативный плеврит лечится исключительно в стационарных условиях специализированного пульмонологического отделения. Какой же врач лечит плеврит? Если дополнительное обследование выявило туберкулез или онкологию, больной переводится в соответствующее отделения. При наличии пневмонии лечение проводится на месте. При кардиогенном характере плеврита, сопровождающегося образованием избыточной жидкости, пациент проходит курс лечения в отделении кардиологии.

В обязательном порядке проводится плевральная пункция. Ее цель – не только проведение исследований, но и профилактика образования массивных спаек внутри полости, расправление поджатого легкого. Откачивание проводится за 2-3 раза, во избежание резкого смещения жизненно важных органов. При наличии воспаления жидкость может вновь собираться, что и выясняется при прослушивании и рентгене через 3-4 для после проведения пункции.

ПлевритПлеврит у ребенка: симптомы и лечение

ПлевритПанкреатогенный плеврит – плеврит при панкреатите

Источник

Плеврит — одно из распространенных легочных заболеваний. На его долю приходится до 15% патологий легких. Плеврит может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других болезней, в частности онкологических.

Что такое плеврит, и когда он возникает

Плеврит — это воспаление плевры, представляющей из себя ткань, выстилающую грудную клетку изнутри (париетальная плевра) и легкое снаружи (висцеральная плевра). Болезнь может протекать по-разному: при экссудативном плеврите между листками плевры скапливается жидкость, при сухом — на плевральной поверхности происходит отложение белка (фибрина). Встречается и гнойный плеврит, при котором в плевральной полости (полости между листками) скапливается гной. Такое состояние называется эмпиемой.

Плеврит часто сопровождает другие заболевания, казалось бы, никак не связанные с легкими. Очень часто плеврит возникает на фоне опухолевых процессов, особенно рака молочных желез и рака матки, хотя опухоли в легких и самой плевре также могут быть причиной этого осложнения. Плеврит при онкологии значительно усугубляет состояние больного.

Плеврит также развивается как осложнение волчанки, панкреатита (особенно на фоне злоупотребления алкоголем), тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, ревматоидного артрита, заболеваний почек, печени и других органов.

Плеврит может иметь и инфекционную природу. Его нередко вызывают вирусы и бактерии, а также грибковые возбудители. Плеврит очень часто развивается как осложнение пневмонии, особенно у лежачих больных.

Это интересно!

В норме в плевральной полости находится 10–20 мл жидкости, которая по составу сходна с плазмой крови, но имеет более низкое содержание белка (менее 1,5 г/дл). Жидкость распределена между висцеральным и париетальным листками плевры и обеспечивает их скольжение относительно друг друга. Жидкость поступает в плевральную полость из системных капилляров париетальной плевры и оттекает по устьям и лимфатическим сосудам. Накопление жидкости в плевральной полости происходит при нарушении этого процесса — избыточном поступлении или медленном выведении[1].

Как определить плеврит: первые симптомы заболевания

Пациенты часто пропускают начало плеврита, поскольку его симптомы сходны с обычной простудой. Однако признаки этой патологии все же отличаются от других респираторных заболеваний. Следует знать, что признаки разных типов плеврита также различны.

Интересный факт

Плеврит и сегодня очень опасное заболевание, которое ежегодно диагностируется более чем у миллиона человек[2]. А в прошлые века оно не оставляло больному человеку почти никаких шансов. Историки полагают, что именно эта болезнь стала причиной смерти французской королевы Екатерины Медичи, правившей в XVI веке.

К самым типичным признакам сухого плеврита относятся:

боль в груди, которая становится сильнее при кашле, попытке наклонить корпус в сторону или глубоком вдохе. Это наиболее характерный симптом сухого плеврита;
повышение температуры;
слабость, снижение работоспособности;
потливость, особенно в ночные часы.

При экссудативном плеврите проявляются следующие симптомы:

кашель, ощущение тяжести и стесненности в груди;
одышка, поверхностное дыхание;
бледность кожи, появление синюшного треугольника вокруг губ и носа;
повышенная температура, слабость и сонливость;
при вдохе можно заметить, что одна половина грудной клетки немного «запаздывает».

Гнойный плеврит, или эмпиема плевры, проявляет себя:

высокой температурой (до 40°С);
бледностью кожных покровов: кожа на ощупь холодная и влажная;
затрудненным дыханием: человеку сложно дышать, он почти все время проводит в одном положении — при котором дышать немного легче;
сильным кашлем и одышкой;
болью в грудной клетке при дыхании;
слабостью, головной болью, ломотой в мышцах и суставах.

Особенности течения болезни

Течение плеврита включает в себя три фазы:

Первая фаза. Кровеносные сосуды плевры расширяются, начинается повышенное выделение плевральной жидкости, однако лимфатическая система пока может выполнять свои функции и лишняя жидкость вовремя отводится из плевры.

Вторая фаза. Воспаление приводит к тому, что в плевре формируются спайки, отток жидкости нарушается, и, если лечение не назначено или не работает, в плевральной области начинают скапливаться плевральная жидкость и гной.

Третья фаза. Выздоровление, во время которого очаги воспаления рассасываются. Иногда вокруг них образуется фиброзная ткань, которая словно бы отделяет «опасную зону» от здоровых тканей — последний случай чреват переходом плеврита в хроническую форму.

Диагностика

Включает в себя комплекс лабораторных и инструментальных исследований и проводится под контролем пульмонолога и торакального хирурга, имеющих опыт лечения подобных пациентов.

Диагностика начинается с визуального осмотра, прослушивания и простукивания грудной клетки и сбора анамнеза, однако поставить точный диагноз только на основании жалоб пациента невозможно. Для уточнения потребуются лабораторные и инструментальные исследования. Обычно для диагностики плеврита назначают компьютерную томографию, рентгенографию и ультразвуковое обследование органов грудной клетки.

Нередко требуется взять жидкость из плевральной области на анализ, чтобы определить ее характер. Для этого проводят пункцию под местной анестезией.

Если есть подозрение на то, что плеврит был вызван опухолью плевры, проводят биопсию — специальным инструментом отделяют маленький кусочек плевры, который затем отправляют на анализ. Биопсия также проводится под местной анестезией.

Методы лечения плеврита

В основном лечение плеврита — консервативное. Хирургическое вмешательство требуется в тяжелых случаях.

Основа медикаментозного лечения плеврита — антибактериальные препараты. Сначала назначают антибиотики широкого спектра действия, а после получения результата анализов подбирают препараты точечного воздействия. Параллельно с антибиотиками выписывают противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Также назначают мочегонные средства, лекарства от кашля, проводят детоксикационную терапию.

Медикаментозную терапию дополняют физиопроцедуры, в частности различные прогревания.

Однако консервативная терапия не всегда дает результат. Иногда жидкости скапливается так много, что она сдавливает другие органы. В таком случае проводят пункцию и/или дренирование плевральной полости.

Пункция плевры выполняется после исключения у пациента нарушений свертывающей системы крови. Выполняется разметка точки пункции при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Как правило, процедура проводится в положении сидя, при котором жидкость опускается в нижние отделы грудной полости, отодвигая легкое от грудной стенки, что снижает риск его повреждения. Тонкой иглой производится послойное введение анестетика в ткани грудной стенки, после чего игла вводится в плевральную полость. Пункция всегда выполняется по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов, проходящих вдоль нижнего края.

Иногда операцию приходится проводить несколько раз, поскольку единовременно можно откачать не более литра жидкости, иначе есть риск резкого смещения внутренних органов.

Частое повторение такой операции небезопасно. При необходимости неоднократных пункций целесообразно дренирование плевральной полости силиконовым или пластиковым термопластичным дренажем. Если прогнозируются дренирование или повторные пункции в течение длительного времени (недели, месяцы), необходима установка плевральной порт-системы, которая снимает необходимость в повторных операциях. Пациенту под кожу имплантируется специальный порт, соединенный с дренажной трубкой, которая вводится в плевральную полость. При появлении плеврального выпота достаточно проколоть мембрану порта и откачать жидкость. Еще одно преимущество плеврального порта — возможность проводить лекарственную терапию, вводя препараты в пораженную область прямо через это устройство. Сегодня интраплевральная порт-система — один из самых современных и малотравматичных методов решения проблемы скопления плевральной жидкости.

При хронических рецидивирующих плевритах, как правило, опухолевой этиологии, целесообразно выполнение процедуры по «склеиванию» париетального и висцерального листков плевры между собой — химический плевродез. Таким образом ликвидируется пространство между листками плевры и жидкость не скапливается. Данная процедура является щадящей и относительно легко переносится даже ослабленными пациентами.

Иногда, если позволяет состояние пациента и исчерпаны возможности других методов лечения, приходится прибегать к операции по удалению плевры. Современное выполнение такого хирургического вмешательства производится видеоторакоскопическим доступом: под наркозом через небольшой разрез около 1 см в плевральную полость вводится видеокамера, а через дополнительные один или два разреза — специальные длинные и тонкие инструменты, которыми и производится удаление плевры. Применение малотравматичных эндоскопических технологий позволяет уже на следующий после операции день «активизировать» пациента, он возвращается к привычному образу жизни уже через неделю после операции.

Вне зависимости от этиологии, плеврит представляет собой очень серьезное заболевание, лечение которого требует комплексного подхода. Не может не радовать тот факт, что в настоящее время проведение операций в торакальной хирургии через большие разрезы все больше вытесняется современными малоинвазивными (малотравматичными) методиками, которые позволяют избежать серьезных травм мышц, сосудов и нервов грудной стенки, неизбежных при выполнении открытых операций.

Источник