Питание при инсульте с нарушением глотания

Лечебные диеты, применяемые в остром периоде инсульта

Показания: нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, инфекционные заболевания с высокой температуры и др.

Цель назначения: обеспечить питание в условиях, когда прием обычной пищи невозможен, затруднен или противопоказан; максимальная разгрузка и щажение органов пищеварения, предупреждение вздутия кишечника (метеоризм).

Общая характеристика: максимально механически и химически щадящее питание (жидкая, полужидкая, желеобразная, протертая пища) в виде трех последовательно назначаемых диет – № 0а, 0б, 0в. Диеты содержат наиболее легко усвояемые источники белков, жиров и углеводов, повышенное количество жидкости и витаминов. Резко ограничено количество поваренной соли. Предусмотрены частые приемы пищи малыми порциями.

Примечания.

1. Диеты № 0б и 0в иногда называют № 1а и 1б хирургические.

2. На нулевые диеты показаны энпиты (порошкообразные концентраты для питания тяжелобольных).

3. После нулевых диет применяют диету № 1 или диету № 1 хирургическую. Диета №1 хирургическая отличается от диеты № 1, включением некрепких мясных и рыбных бульонов и овощных отваров, и ограничением цельного молока.

Диета № 0а. Назначают, как правило, на 2-3 дня. Пища состоит из жидких и желеобразных блюд. В рационе должно быть 5г белка, 15-20 г жира, 150 г углеводов; свободной жидкости – 1,8-2,2 л, поваренной соли 1 г. Энергетическая ценность – 3,1-3,3 МДж (750-800 ккал). Температура пищи не выше 45 градусов. В блюдо вводят до 200 мг витамина С; другие витамины по назначению. Прием пищи 7-8 раз в сутки, на 1 прием не более 200-300 граммов.

Разрешены: слабый обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар со сливками или сливочным маслом, процеженный компот, кисель ягодный жидкий, отвар шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, разведенные в 2-3 раза сладкой водой (до 50 мл на прием), желе фруктовое, чай с лимоном и сахаром. При улучшении состояния на 3-4 день добавляют яйцо всмятку, сливочное масло (10 г), сливки (50 мл).

Исключены: любые плотные и пюреобразные блюда, цельное молоко и сливки, сметана, виноградный и овощные соки, газированные напитки.

Примерное меню диеты № 0а. 8 ч. 100 мл теплого чая с 10 г сахара, 100 мл жидкого фруктового или ягодного киселя. 10ч: 180 мл яблочного компота. 12 ч: 200 мл слабого мясного бульона с 10 г сливочного масла. 14 ч: 150 г фруктового желе, 150 мл отвара шиповника. 16 ч: 150-200 мл чая с лимоном и 10-15 г сахара. 18 ч: 180 мл рисового отвара с 10 г сливочного масла или сливками, 100-150 г фруктового желе. 20 ч: 180 мл отвара шиповника. На ночь: 180 мл компота без фруктов.



Диета № 0б. Назначают на 2-4 дня после диеты № 0а, от которой отличается дополнением в виде: жидких протертых каш из рисовой, гречневой крупы, геркулеса, сваренных на мясном бульоне или на воде с 1/4-1/2 молока; слизистых крупяных супов на овощном отваре, слабых обезжиренных мясных бульонов с манной крупой; парового белкового омлета, яиц всмятку, парового суфле или пюре из нежирного мяса, или рыбы (освобожденных от жира, фасций, сухожилий, кожи); до 100 мл сливок, желе, муссов из некислых ягод. В рационе должно быть 40-50 г белка, 40-50г жира, 250 г углеводов; 4-5 г натрия хлорида, до 2 л свободной жидкости. Энергетическая ценность – 6,5-6,9 МДж (1550-1650 ккал). Пищу дают 6 раз в день, не более 350-400 г на прием.

Примерное меню диеты № 0б. 1-й завтрак: жидкая протертая каша гречневая на воде – 200 г с молоком и 5 г сливочного масла, паровой белковый омлет из 2-х яиц, чай с лимоном. 2-й завтрак: сливки – 100 мл, отвар шиповника – 100 мл. Обед: бульон мясной с манной крупой – 200 мл, паровое суфле из отварного мяса – 50 г, отвар компота – 100 мл. Полдник: яйцо всмятку, желе фруктовое – 150 г, отвар шиповника – 100 мл. Ужин: суфле из отварной рыбы паровое – 50 г, жидкая протертая геркулесовая каша на мясном бульоне – 200 г с 5 г сливочного масла, чай с лимоном. На ночь: желе фруктовое – 150 г, отвар шиповника – 100 мл. На весь день – 50 г сахара и 20 г сливочного масла.

Диета № 0в. Служит для продолжения расширения рациона и перехода к физиологически полноценному питанию. В диету вводят супы-пюре и супы-кремы; паровые блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы; свежий творог, протертый со сливками или молоком до консистенции густой сметаны, паровые блюда из творога; кисломолочные напитки, печеные яблоки, хорошо протертые фруктовые и овощные пюре, до 100 г белых сухарей.

В чай добавляют молоко, каши молочные. В диете – 80-90 г белка, 65-79 г жира, 320-350 г углеводов; 6-7 г натрия хлорида. Энергетическая ценность – 9,2-9,6 МДж (2200-2300 ккал). Пищу дают 6 раз в день. Температура горячих блюд не выше 50 градусов, холодных – не ниже 20 градусов.

Примерное меню диеты 0в. 1-й завтрак: яйцо всмятку, каша манная молочная – 200 г с 5 г сливочного масла, чай с лимоном и сахаром. 2-й завтрак: творог, протертый со сливками – 120 г, пюре из печеных яблок -100 г, отвар шиповника – 180 мл. Обед: суп-крем овощной – 300 мл, котлеты мясные паровые – 100 г, желе фруктовое – 150 г. Полдник: белковый омлет паровой из 2-х яиц, сок фруктовый – 180 мл. Ужин: суфле из отварной рыбы паровое – 100 г, каша геркулесовая молочная протертая – 200 г с 5 г сливочного масла, чай с 50 мл молока. На ночь: кефир – 180 мл. На весь день: 100 г сухарей из пшеничной муки высшего сорта, 60 г сахара, 20 г сливочного масла.

Расстройство глотания

Одним из серьезных последствий повреждения головного мозга может быть расстройство глотания (дисфагия), т.е. нарушение прохождения пищи и жидкости через рот, глотку и пищевод в желудок. Так, например, инсульт приводит к нарушениям глотания той или иной степени выраженности у 1/4-1/2 больных.

Нарушения нервной регуляции вызывают слабость самых разных мышц, принимающих участие в акте глотания, что приводит к разным вариантам дисфагии.

• Ослабление смыкания губ вызывает слюнотечение и выпадение пищи изо рта.
• Слабость мышц щек – причина скопления пищи за щекой.
• Слабость мышц языка вызывает трудности формирования и продвижения пищевого комка (что благоприятствует просачиванию жидкости в глотку над спинкой языка и попаданию ее в гортань еще перед глотком).
• Ослабление движений корня языка кзади может способствовать сохранению остатков пищи в полости рта после глотка.
• Недостаточное закрытие гортани при проглатывании пищи либо ухудшение сокращения мышц глотки или пищевода с накоплением пищи на входе в пищевод приводит к попаданию частиц пищи во вновь открывшуюся после глотка гортань.

Во всех перечисленных случаях существует высокий риск аспирации пищи, т.е. попадания пищи и содержащихся в ней бактерий в дыхательные пути. Аспирация пищи в бронхи и легкие способствует развитию аспирационного воспаления легких (пневмонии), возникновению очага нагноения (абсцесса) в легких, а иногда приводит к удушью (асфиксии) и смерти больного. Аспирация пищи может произойти незаметно для больного и окружающих, если она не вызывает кашля. В таком случае особенно велика опасность развития осложнений.

Выявление расстройств глотания

Выявление нарушений глотания у больных с поражением головного мозга входит в задачу врачей и среднего медицинского персонала. Однако ухаживающим за больным родственникам также важно помнить о признаках, указывающих на расстройства глотания или их риск.

1. Для выявления нарушений глотания прежде всего спросите больного о наличии затруднений при приеме пищи.

Задавайте вопросы такого типа: «ощущаете ли вы затруднения при глотании твердой пищи или жидкости»; «попадает ли во время еды жидкая пища в нос»; «уточните, что происходит при глотании?»;

«возникает ли у вас кашель, ощущение задержки пищи в горле или чувство нехватки воздуха при глотании?»; «что облегчает вам глотание?».

Следует уточнить, может ли пациент произвольно покашлять, вовремя проглотить слюну (не допуская ее истечения изо рта), облизать губы, свободно дышать.

2. Далее обратите внимание на особенности пищевого поведения больного (часто связанные с трудностями при глотании):

• увеличение продолжительности акта еды;
• потеря интереса к еде, плохой аппетит или отказ от пищи;
• избегание специфических типов пищи, например жесткой и сухой пищи, такой как печенье;
• беспокойство по поводу предстоящего приема пищи или жидкости.
  

3. И, наконец, понаблюдайте за больным во время пробного кормления (питья и приема твердой пищи) для того, чтобы вовремя заметить признаки, указывающие на высокую вероятность наличия расстройств глотания.

Такую проверку глотания можно проводить лишь при условиях, что пациент находится в ясном сознании, бодрствует, сидит, способен контролировать положение головы и готов к общению. Больного нужно поддерживать так, чтобы он ровно сидел в вертикальном положении со слегка наклоненной вперед головой.

Особую осторожность следует соблюдать при оценке глотания у больных с уже имеющимися заболеваниями дыхательной системы, поскольку у таких пациентов самая незначительная аспирация представляет очень большую опасность.

А. Вначале попросите больного проглотить примерно 50 мл воды.

Для этого можно последовательно поить больного с чайной ложечки, оценивая глотание как минимум первых трех ложек, либо же контролировать объем и скорость поступления воды с помощью питьевой трубочки, используя ее как пипетку. Не следует давать больному держать чашку или стакан с водой самому, так как он может попробовать выпить ее всю сразу, рискуя при этом аспирировать жидкость.

Наблюдайте за каждым глотком пациента. Обратите внимание на кашель, указывающий на неблагополучие при глотании и одновременно защищающий дыхательные пути от аспирации. Однако нередко у больных с дисфагией кашель не возникает из-за нарушений, вызванных самим заболеванием головного мозга. В таких случаях пропустить аспирацию жидкости особенно легко, поэтому после каждого глотка также попросите больного произнести тянущийся гласный звук (например, «ах»).

Изменения в голосе больного (появление гнусавости, охриплости, влажных или булькающих звуков), возникновение кашля, шумного дыхания или удушья после глотания могут свидетельствовать об аспирации.

После успешного проглатывания первых трех ложек жидкости оцените проглатывание 1/2 стакана воды по описанным выше критериям. На этом этапе чашку, наполовину наполненную водой, можно дать в руки больному. Объясните пациенту, что он должен начать глотать маленькими глотками, не следует пить всю воду залпом.

Если проблем во время теста не возникает – можно разрешать больному пить самостоятельно.

Б. После проверки глотания жидкости оцените возможность глотания твердой пищи.

Обратите внимание, не выпадает ли пища изо рта (что может быть следствием того, что у больного плохо смыкаются губы или его язык давит вперед во время глотка вместо нормальных движений вверх и назад). Сразу после глотка обследуйте полость рта больного: при слабости языка пища может накапливаться между щекой и деснами или между нижней губой и деснами.

Рекомендации по кормлению больных с нарушением глотания

У большинства больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму и имеющих расстройства глотания, они проходят самостоятельно через 1-3 недели. Однако в тот период, пока расстройства глотания или их риск сохраняются, при кормлении больного очень важно соблюдать предосторожности, позволяющие предотвратить развитие опасных осложнений и тем самым улучшить перспективы восстановления здоровья пациента.

Приступайте к кормлению больного и к обучению его правилам приема пищи только после того, как сами получите инструкции от медицинского персонала.

Прежде всего, выясните у больного, хочет ли он завтракать, обедать и ужинать в кругу семьи за общим столом либо предпочитает это делать в одиночестве. В любом случае обеспечьте больному во время приема пищи максимально комфортную, спокойную и доброжелательную атмосферу, а также устраните лишние источники шума (выключите телевизор, радио, а при желании больного – изолируйте его от окружающих людей), чтобы он мог сосредоточиться на еде.

Предоставьте больному с нарушенным глотанием достаточное время для приема пищи. Позволяйте больному принимать пищу и пить медленно. Не торопите его. Важно, чтобы во время приема пищи пациент чувствовал себя безопасно и получал удовольствие.

Обеспечьте оптимальное положение больного. Правильной позе придается очень большое значение в предупреждении аспирации пищи во время глотания.

Если это только возможно, больной должен во время еды сидеть в кресле.

При кормлении больного в положении «сидя в кресле» подготовьте заранее подушки для поддержания позы больного, удобный стол и нескользящий (неклеенчатый) коврик на него.

Усадите больного так, чтобы его ноги стояли на ровной поверхности или на полу, туловище находилось в вертикальном положении, а руки были свободны. Если больной способен сидеть во время еды на стуле, он может также наклониться вперед и опереться о стол. Наклон туловища вперед будет препятствовать запрокидыванию головы.

Используйте подушки, чтобы поддержать пациента в правильном положении для сосредоточения его сил на процессе глотания, а не на удержании нужной позы. Сядьте сбоку от пациента и поддерживайте его рукой. В этом случае его руки будут свободны для еды и питья.

Голова больного должна находиться по средней линии, не наклонена, но и не запрокинута, а шея должна быть слегка (но не чрезмерно!) согнутой вперед, что помогает защитить воздухоносные пути и препятствует случайному попаданию пищи в трахею.

Учите человека держать голову прямо, на одной линии с телом, когда он проглатывает пищу или жидкость:

• если его голова будет запрокинута, ему будет трудно глотать. Если больной не может самостоятельно удерживать голову, поддерживайте его сзади за шею и плечи, так чтобы препятствовать запрокидыванию головы и помочь больному контролировать положение языка;
• если же, напротив, голова больного чрезмерно наклоняется вперед, поддерживайте его подбородок своей рукой снизу либо используйте специальный фиксирующий воротник для поддержания головы;
• если больной всегда поворачивает голову в какую-нибудь одну сторону, сядьте рядом с ним, но с другой стороны, и рукой поверните его голову к себе.
  

Для защиты дыхательных путей во время глотания некоторым больным помогает поза «подбородок – к груди», а больным с односторонней слабостью мышц языка – небольшой поворот головы в сторону поражения при проглатывании.

При кормлении больного в постели (в том случае, когда он не может быть пересажен в прикроватное кресло) придайте ему удобное полувертикальное положение. Для этого приподнимите пациента на изголовье, поддерживая его подушками таким образом, чтобы расположить туловище по средней линии. Голова и шея должны быть расположены с легким наклоном вперед.



Колени больного следует слегка согнуть, подложив под них валик/подушку:

• научите человека брать пищу и подносить ее ко рту рукой или сразу двумя руками.
• если он может пользоваться для еды ложкой, сделайте ее черенок толще – так человеку будет легче удержать ложку. Для этих целей вы можете использовать кусок резинового шланга или сделать черенок из дерева;
• если больной не может всасывать жидкость, научите его пить с ложки;
• посоветуйте больному брать в рот за один раз лишь небольшое количество пищи или жидкости;
• научите пациента подносить пищу или жидкость к середине рта, а не сбоку, и брать пищу в рот, используя губы, а не зубы;
• порекомендуйте больному держать губы сомкнутыми, а рот закрытым, когда он жует или проглатывает пищу. Если нижняя губа пациента опускается вниз, научите его поддерживать ее пальцами;
• обратите внимание больного на важность полного опорожнения ротовой полости после каждой ложки или куска пищи во избежание скопления пищи на стороне слабых мышц языка или щеки. Пациент должен пальцем «подмести» поврежденную сторону и удалить пищу после каждого глотка.

Способы предупреждения аспирации:

• при необходимости периодически помогайте больному осуществить туалет полости рта: регулярно удаляйте скапливающуюся во рту слизь и слюну с помощью влажной салфетки. Помните о том, что для поддержания чистоты полости рта зубы и протезы больного необходимо чистить как минимум 2 раза в день;
• не давайте напитки вместе с твердой пищей. Напитки должны даваться до или после нее для того, чтобы снизить риск аспирации. Если же давать больному твердую и жидкую пищу одновременно, то жидкость будет проталкивать твердую пищу вниз по глотке, и пациент либо станет глотать плохо прожеванную пищу, либо поперхнется жидкостью;
• когда больной пытается принимать пищу тем способом, которому вы его обучаете, похвалите его, чтобы ему захотелось учиться дальше;
• если вы заметили, что у больного возникли проблемы при проглатывании пищи, попросите его откашляться. Это защищает дыхательную систему;
• после кормления больного осмотрите полость его рта, так как оставшаяся в ней пища может попасть в дыхательные пути;
• поскольку опасность аспирации сохраняется некоторое время и после еды, необходимо удерживать больного в вертикальном положении в течение 30-40 мин после приема пищи.
  

Не следует кормить пациента, если у вас возникают сомнения по поводу его возможностей глотания. В таком случае незамедлительно обратитесь к врачу.

А.П. Григоренко, Ж.Ю. Чефранова

Опубликовал Константин Моканов