Первичная нейропротекция при инсульте

Алена Сазонова

В структуре заболеваемости последних десятилетий заболевания
нервной системы занимают одно из лидирующих мест. Особую роль среди них играют
сосудистые поражения головного мозга. Вершиной «айсберга» цереброваскулярных
заболеваний являются инсульты и острые церебральные сосудистые кризы.

Проблема лечения больных ишемическим инсультом остается одной из наиболее актуальных
и трудных в современной неврологии. Это объясняется возрастающей распространенностью
такой патологии, высоким процентом инвалидизации и значительной смертностью.
Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 100 тыс. населения, а к труду
возвращается не более 20% больных, перенесших инсульт, причем 1/3 заболевших инсультом
составляют люди трудоспособного возраста. Согласно данным Всемирной организации
здравоохранения, инсульт является ведущей причиной инвалидизации оставшихся в живых
пациентов.

Благодаря исследованиям последних двух десятилетий, коренным образом изменились
подходы к терапии ишемического инсульта. Появились представления о предуготовленности
вещества мозга к формированию очагового повреждения, отсроченности необратимых
изменений от момента острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и появления
первых симптомов заболевания, что определило отношение к инсульту как к неотложному
состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской
помощи, желательно в первые 2–3 ч. с момента его развития.

Динамика механизмов, запускаемых острой ишемией мозга

Анализ динамики развертывания молекулярных и биохимических механизмов,
запускаемых острой фокальной ишемией мозга, установил четкую временную последовательность
их «включения». В течение первых 3 часов с момента ОНМК максимально
представлен энергетический дефицит в ишемизированной ткани; через 3–6
ч. — глутаматная «эксайтотоксичность», нарушения кальциевого гомеостаза
и лактат-ацидоз, угасающие к концу первых суток. Отдаленные последствия
ишемии начинают проявляться на 2–3-м часу, достигают максимума через 12–36
часов (оксидантный стресс и локальное воспаление) и на 2–3-и сутки
(апоптоз), но сохраняются длительно (в течение нескольких месяцев), способствуя
в постинсультном периоде прогрессированию процессов атерогенеза и диффузного
повреждения тканей головного мозга (энцефалопатии).

Установлено, что степень повреждающего действия ишемии определяется, прежде всего, глубиной и длительностью снижения мозгового кровотока. Область мозга с наиболее выраженной олигемией (менее 10–15 мл) становится необратимо поврежденной очень быстро, в течение 6–8 мин. с момента развития ишемии («сердцевина», или «ядерная» зона
ишемии).

В течение нескольких часов центральный «точечный» инфаркт окружен
ишемизированной, но живой тканью — зоной «ишемической полутени»,
или пенумбры, в которой в целом сохранен энергетический метаболизм и присутствуют
лишь функциональные, но не структурные изменения. Область «ишемической полутени»
может быть восстановлена адекватной перфузией тканей мозга и применением
нейропротективных средств. Именно пенумбра является главной мишенью терапии инсульта
в первые часы и дни заболевания.

Длительность существования пенумбры индивидуальна
у каждого больного и определяет границы временного периода, внутри которого с наибольшей эффективностью могут проводиться лечебные мероприятия (так называемое «терапевтическое окно»). Формирование большей части инфаркта заканчивается через 3–6 ч. с момента появления первых симптомов инсульта. «Доформирование» очага в среднем продолжается 2–3 суток, но в некоторых случаях продлевается до 7, что определяется не только компенсаторными возможностями сосудистого русла, но и доинсультным состоянием метаболизма мозга и реактивностью единой нейро-иммунно-эндокринной системы. Доказательства отсроченности необратимых повреждений мозга от момента ОНМК и появления первых симптомов заболевания укоренили мнение, что терапия ишемического инсульта должна быть начата как можно раньше — желательно в первые 3 часа заболевания — и должна быть наиболее интенсивной и патогенетически направленной в течение первых 3–5 дней (острейший период инсульта).

Ранняя госпитализация больных с инсультом является одним из основополагающих факторов, определяющих успех лечения. Наиболее эффективное проведение интенсивной терапии инсульта обеспечивается в специализированных палатах или блоках интенсивной терапии для больных
с ОНМК в рамках сосудистых неврологических отделений или отделений нейрореанимации, что подтверждено многочисленными мультицентровыми исследованиями.

Патогенетическая терапия

Весь комплекс лечебных мероприятий ишемического инсульта можно условно разделить на два блока: так называемая базисная терапия, направленная на поддержание всех жизненно важных функций организма, и патогенетическая терапия, направленная на восстановление нарушенного кровотока, прерывание быстрых механизмов глутаматной эксайтотоксичности и подавление явлений отсроченного локального воспаления. В блоке патогенетической терапии выделяют первичную и вторичную нейропротекцию.

Первичная нейропротекция

По результатам экспериментальных работ, проведенных на моделях острой фокальной ишемии, основным направлением первичной нейропротекции является прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем и активации естественных тормозных процессов.

Этот вид нейропротекции должен быть начат с первых минут ишемии и продолжаться на протяжении первых 3 дней инсульта, особенно активно в первые 12 часов. Антагонисты NMDA-рецепторов были первыми нейропротективными препаратами, которые в экспериментальных условиях значительно (на 40–70%) ограничивали область инфаркта мозга, прежде всего за счет сохранения живой зоны «ишемической полутени». Блокада рецепторов может осуществляться конкурентными и неконкурентными антагонистами.

Вторичная нейропротекция

С учетом современных представлений о возможности выживания ткани мозга в зоне пенумбры в течение как минимум 48–72 ч. после нарушения мозгового кровообращения особое значение приобретает разработка новых эффективных методов вторичной нейропротекции, направленных на прерывание отсроченных механизмов смерти клеток (отдаленных последствий ишемии): избыточного синтеза оксида азота и оксидантного стресса; активации микроглии и связанных с нею дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера; трофической дисфункции
и апоптоза. Так как эти процессы способствуют прогрессированию атерогенеза и диффузного повреждения ткани головного мозга (энцефалопатии) на протяжении многих месяцев после перенесенного инсульта, то адекватная фармакотерапия в ранние сроки способствует скорейшему восстановлению больного.

Вторичная нейропротекция может быть начата относительно поздно — через 6–12 ч. после сосудистого инцидента — и должна быть наиболее интенсивной на протяжении первых 7 суток заболевания. Важно отметить не только ее терапевтическую, но и профилактическую значимость. Коррекция отдаленных последствий ишемии приводит к замедлению развития церебрального атеросклероза и энцефалопатии
в постинсультном периоде. Основными направлениями вторичной нейропротекции являются: антиоксидантная терапия, торможение местной воспалительной реакции (антагонисты провоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии), улучшение трофического обеспечения мозга (нейротрофины), нейроиммуномодуляция (нейропептиды), регуляция рецепторных структур (ганглиозиды).

В последнее время при создании новых лекарственных препаратов для успешной терапии ишемического инсульта исследователи все чаще обращаются к возможному использованию внутренних, собственных регуляторов организма человека. К таким соединениям относятся так называемые регуляторные пептиды. В настоящее время они представляют собой один из наиболее изученных классов биологически активных веществ. Характерной чертой пептидов являются высокая эффективность в малых дозах, быстрота наступления эффекта и отсутствие негативных последствий.

В результате длительных исследований и многочисленных опытов под руководством акад. И. П. Ашмарина учеными Института молекулярной генетики РАН и МГУ
им. М. В. Ломоносова в качестве лекарственного средства был разработан препарат Семакс (семь аминокислот). Семакс является ноотропным препаратом неистощающего типа из группы эндогенных регуляторов функций ЦНС — нейропептидов, синтетическим аналогом фрагмента АКТГ 4–10 с аминокислотной последовательностью Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro.

В очень малых дозах (3–30 мкг/кг) Семакс
является эндогенным регулятором функции ЦНС, обладает выраженным ноотропным эффектом,
увеличивает адаптационные возможности мозга; в больших дозах (150–300
мкг/кг) оказывает ангиопротективное, антигипоксическое и нейротрофическое
действие. Семакс обладает направленным нейротрофическим
и нейромодулирующим действием, обеспечивающим его влияние на очаговые проявления
инсульта. При эндоназальном введении препарат через 4 мин. проникает через гематоэнцефалический
барьер; период его полураспада в организме составляет несколько минут, а терапевтическое
действие при однократном введении — от 20 до 24 часов.

Наиболее эффективными являются использование препарата в суточных дозах — 12 мг у больных с инсультом средней тяжести и 18 мг с тяжелым инсультом при 5- и 10-дневном курсе лечения (соответственно по 6 и по 9 мг 2 раза в сутки; в одной капле стандартного 1% раствора содержится 0,5 мг активного вещества). В реабилитационном лечении дозы составляют 2,5–5 мг в сутки в течение 5–10 дней, в качестве стимулятора умственной работоспособности Семакс применяется в дозе 0,2 мг (0,2 мл раствора) интраназально 1 раз в сутки.

Для лечения больных в остром периоде ишемического инсульта используется
Семакс 1%, отличающийся высокой эффективностью, высокой
скоростью действия, простотой применения (и оригинальным способом применения
— капли в нос).

P. S. Безусловно, Семакс 1% не упраздняет традиционную
терапию, а дополняет ее. И неоспорим тот факт, что его применение —
это не стопроцентная гарантия выздоровления после инсульта. Однако если он всегда
будет востребован в качестве препарата первой очереди при инсульте головного
мозга, то шансов на жизнь, на более быстрое и полное выздоровление у пациентов
будет значительно больше.

© Провизор 1998–2017