Первая помощь при инфаркте миокарда стандарты

Инфаркт миокарда (ИМ) – остро возникшее состояние, которое характеризуется развитием очага омертвления в миокарде из-за остановки кислородоснабжения участка.

Острый коронарный синдром (ОКС) – симптомокомплекс, позволяющий заподозрить ишемические изменения в миокарде (ИМ, нестабильная стенокардия). Диагностируется на основании болевого синдрома и ЭКГ-признаков.

Ранняя диагностика, своевременная госпитализация и успешно оказанная неотложная помощь при инфаркте миокарда значительно снижают показатели смертности, инвалидности и улучшают результаты дальнейшего лечения.

Оказание помощи пациенту в домашних условиях до приезда скорой помощи

Способность вовремя сориентироваться и оказать адекватную поддержку больному до приезда бригады скорой помощи в разы увеличивает его шансы на выживание.

Первую помощь при инфаркте миокарда нужно оказывать незамедлительно.

Алгоритм действий

Оказание первой помощи

Немедленно вызвать скорую помощь (в разговоре с диспетчером максимально четко сформулировать симптомы, озвучить подозрение на ИМ, чтобы на вызов приехала специализированная кардиологическая или реанимационная бригада).
Обеспечить больному полусидячее положение (возвышенное положение верхней половины туловища снижает преднагрузку на сердце).
Постараться успокоить пациента (эмоциональное и физическое напряжение увеличивает выброс вазоконстрикторов, что усиливает ишемию миокарда и увеличивает его потребность в кислороде).
Обеспечить приток кислорода (открыть окна, двери, включить кондиционер).
Снять верхнюю одежду и ослабить все сжимающие тело элементы (галстук, ремень, колье и т. д.).
При возможности измерить АД и посчитать пульс. При выраженной тахикардии принять «Анаприллин» 1 табл., гипертонии – «Каптоприл» 1 табл.
Дать «АСК» (150-325 мг) или «Клопидогрель» (100 мг). Эффект произойдет быстрее, если таблетки разжевать.
Сублингвально дать 1 табл. «Нитроглицерина». Повторять прием через каждых 5 минут (но не более 3-х доз).
До приезда скорой помощи запрещено принимать ненаркотические анальгетики!

Если больной внезапно потерял сознание, перестал дышать и произошла остановка сердца, необходимо до приезда врачей выполнять сердечно-легочную реанимацию:

расположить пациента лежа на спине, запрокинуть голову назад, подложить под шею валик, выдвинуть нижнюю челюсть (профилактика обтурации дыхательных путей языком);
проверить пульс на сонной артерии;
проводить непрямой массаж сердца и делать искусственное дыхание с частотой 30:2, если процедуру выполняет один человек, или 15:1, если вдвоем. Нажатия стоит проводить быстро (100 в минуту), ритмично и с достаточной силой для обеспечения сердечного выброса;
через каждых 2-3 минуты проверять, не появился ли пульс.

Неотложка на догоспитальном этапе

Стандарт приезда бригады ЭМП в городе равняется 10 минутам, за городской чертой – 20 минут после регистрации вызова в диспетчерской службе. Если принимать во внимание метеоусловия, эпидситуацию и дорожную ситуацию, возможно превышение времени (не дольше чем на 10 минут).

Согласно протоколу, алгоритм действий бригады по прибытию к больному включает:

Сбор анамнеза (при возможности).
При потребности проведение реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция).
Проведение осмотра и физикального обследования с оценкой состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Регистрация 12 отведений ЭКГ с повтором через 20 минут.
Пульсоксиметрия (при сатурации ниже 95% – кислородная поддержка масочно или через носовые канюли 3-5 л/мин.).
Определить уровень тропонинов I, T в крови (при наличии портативного теста).
Обеспечение венозного доступа.
Собственно оказание экстренной медицинской помощи:
- «Нитроглицерин» 0,5-1 мг каждые 10 минут. При выраженном болевом синдроме в/в капельное введение под контролем САД (не ниже 90 мм рт. ст.);
- купирование ангинозного приступа наркотическими анальгетиками. Предпочтительно «Морфин» по 2-5 мг каждые 10-15 минут до прекращения болевого синдрома (суммарная доза не выше 20 мг);
- «АСК» 150-325 мг разжевывая, если пациент не принимал ее до приезда скорой помощи;
- проведение двойной антитромбоцитарной терапии – «Тикагрелор» 180 мг, при его отсутствии назначают «Клопидогрель» в дозе 300 мг;
- бета-блокаторы короткого действия – «Пропранолол», «Метопролол»;
- снизить нагрузку на миокард путем снижения АД и коррекции гемодинамических нарушений.

При возможности рекомендовано проведение тромболизисной терапии ТЛТ (стрептокиназа, альтеплаза, актилизе) на догоспитальном этапе. Если тромболизис получается провести в течение 2 часов от начала ишемических изменений (оптимально за 60 минут), это может оборвать развитие некроза при ИМ, уменьшить область поражения и основательно снизить смертность. ТЛТ не эффективна, если от начала болевого приступа прошло больше 12 часов. Также процедуру не выполняют при наличии абсолютных противопоказаний: интракраниальное кровотечение или геморрагический инсульт за последние 3 месяца, злокачественное новообразование мозга, аневризма брюшного отдела аорты с тенденцией к расслоению, кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца, нарушения системы гемостаза.

Всех пациентов с ОКС госпитализируют в реанимационное отделение специализированного кардиологического стационара с возможностью выполнения экстренной ангиографии и реперфузионных вмешательств.

От чего зависит успех оказания первой помощи больному с инфарктом миокарда?

Качество оказания первой помощи пациенту зависит от множества факторов:

знаний человека, оказывающего помощь, алгоритма действий при инфаркте, умения выполнять реанимационные действия;
времени, прошедшего от приступа до начала действий;
медикаментозного обеспечения и инструментальной поддержки (тонометр, «Нитроглицерин», «Аспирин»);
укомплектованности бригад скорой помощи необходимой аппаратурой, препаратами, квалификации персонала;
удаленности от специализированных кардиологических отделений.

Также существуют факторы, усугубляющие течение инфаркта, и тем самым снижающие шансы на успех:

возраст старше 70 лет;
сопутствующая патология (сахарный диабет, ожирение, патология почек, распространенный атеросклероз, гиперхолестеринэмия, гипертоническая болезнь);
безболевое начало ишемии или атипичная клиническая картина;
обширный очаг некроза (трансмуральный ИМ) с кардиогенным шоком;
возникновение тяжелых аритмий и нарушений сердечной проводимости.

Выводы

Рационально оказанная первая помощь больному с ИМ напрямую повышает шансы пациента выжить и уменьшает вероятность возникновения осложнений в дальнейшем.

Как показала мировая практика, много смертей происходит еще до прибытия специализированных медицинских бригад.

Поэтому очень важно обучать пациентов распознавать первые признаки приступа и уметь оказать себе помощь в самом начале ситуации. Все больные из группы риска должны соблюдать рекомендации врача и придерживаться принципов здорового образа жизни.

Также важно проинформировать родственников пациента о том, как распознать начало развития ишемии и о правилах оказания первой помощи при инфаркте в домашних условиях.

Источник

I21 Острый инфаркт миокарда

I22 Повторный инфаркт миокарда

Основные клинические симптомы

Развивающийся инфаркт миокарда или Острый инфаркт миокарда. Killip I

Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов;
Возможны бледность кожных покровов, холодный гипергидроз;
ЭКГ: признаки инфаркта миокарда;
Отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности.

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

при нижних и заднедиафрагмальных инфарктах дополнительно:

регистрация V2R и V3R;

Мониторирование электрокардиографических данных;
При нетипичных ЭКГ признаках инфаркта миокарда или нетипичной клинической картине и длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:

Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;

Пульсоксиметрия;
Термометрия общая.

Лечебные мероприятия

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение;
Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или

Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;

При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:

Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;

Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;

Метопролол – 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или

Анаприлин – 10 мг перорально;

Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
Пациентам моложе 75 лет:

Клопидогрель – 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

Клопидогрель – 75 мг перорально;

Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕЛ) или

Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или

Пациентам моложе 75 лет:

Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;

При Развивающемся инфаркте миокарда, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний:

Проведение тромболизиса:

Тенектеплаза (Метализе) в/в болюсом за 5-10 сек., при массе тела менее 60 кг -30 мг; 60-70 кг – 35 мг; 70-80 кг – 40 мг; 80-90 кг – 45 мг; более 90 кг – 50 мг или
Алтеплаза (Актилизе) -15 мг в/в болюсом быстро, затем в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин., далее в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин., до достижения максимальной дозы 100 мг;

При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:

Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник

Первая помощь при инфаркте миокарда стандарты Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 457н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда”

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1383н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 января 2013 г., регистрационный № 26639).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 июля 2016 г.

Регистрационный № 42959

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 457н

Стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

_____________________________

*(1) – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) – международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата

*(4) – средняя суточная доза

*(5) – средняя курсовая доза

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).

Обзор документа

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при трансмуральном инфаркте миокарда. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Источник

Неотложная помощь при стенокардии

Стенокардия является наиболее распространенной формой ишемической болезни сердца (ИБС). Группу высокого риска в отношении внезапной смерти и инфаркта миокарда составляют в первую очередь больные со стенокардией напряжения. Поэтому необходимо быстро установить диагноз и оказать неотложную помощь при затянувшемся приступе стенокардии. Экстренная диагностика приступа стенокардии основана на жалобах больного, данных анамнеза и в значительно меньшей степени на данных ЭКГ, так как в большом проценте случаев электрокардиограмма остается нормальной. В большинстве случаев учет характера, продолжительности, локализации, иррадиации, условий возникновения и прекращения боли позволяют установить ее коронарное происхождение.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующие диагностические критерии болевого синдрома при приступе стенокардии:

характер боли сжимающий или давящий;
локализация боли за грудиной или в предсердной области по левому краю грудины;
четкая связь возникновения боли с физической нагрузкой;
длительность боли не более 10 мин;
прием нитроглицерина дает быстрый эффект.

Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии чаще всего составляет 2 – 5 мин, реже – до 10 мин. Обычно он купируется после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина больным. Если болевой приступ продолжается более 15 мин, то требуется вмешательство врача, так как затянувшийся приступ стенокардии может привести к развитию острого инфаркта миокарда.

Последовательность мероприятий при затянувшемся приступе стенокардии:

нитроглицерин – 1-2 таблетки под язык, одновременно внутривенно струйно в 20 мл 5 % раствора глюкозы вводят ненаркотические анальгетики (анальгин – 2-4 мл 50 % раствора, баралгин – 5 мл, максиган – 5 мл) в сочетании с малыми транквилизаторами (седуксен – 2-4 мл) или антигистаминными препаратами (димедрол – 1-2 мл 1 % раствора), усиливающими аналгезирующий эффект и оказывающими седативное действие. Одновременно больной принимает 0,2-0,5 г ацетилсалициловой кислоты, лучше в виде шипучей таблетки (например, анапирин).

Если в течение 5 мин болевой синдром не купируется, то немедленно приступают к внутривенному введению наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид – 1-2 мл 1% раствора, промедол – 1-2 мл 1% раствора и т.п.) в сочетании с транквилизаторами или нейролептиком дроперидолом (2-4 мл 0,25% раствора). Наиболее мощный эффект оказывает нейролептаналгезия (наркотический анальгетик фентанил – 1-2 мл 0,005% раствора в комбинации с дроперидолом – 2-4 мл 0,25% раствора).

После купирования ангинозного приступа необходимо сделать ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз участка мышцы сердца, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам. Это наиболее тяжелое проявление ИБС, требующее оказания больному неотложной помощи. Экстренная диагностика инфаркта миокарда основана на клинической картине, ведущим в которой является тяжелый болевой синдром, и данных ЭКГ. Физическое исследование не позволяет выявить каких-либо надежных диагностических признаков, а изменения лабораторных данных появляются обычно через несколько часов от начала заболевания. Как и при стенокардии, боль возникает за грудиной, иррадиирует в левую руку, шею, челюсть, надчревную область, но, в отличие от стенокардии, приступ продолжается до нескольких часов. Нитроглицерин не дает стойкого эффекта или вообще не действует. В нетипичных случаях боль может быть слабой, локализоваться только в местах иррадиации (особенно в надчревной области), сопровождаться тошнотой, рвотой или вообще отсутствовать (безболевой инфаркт миокарда). Иногда уже в начале заболевания на первый план в клинической картине выступают осложнения (нарушения сердечного ритма, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность). В этих ситуациях решающую роль в диагностике отводят ЭКГ. Патогномоничными признаками инфаркта миокарда являются дугообразный подъем сегмента S-T над изолинией, формирование монофазной кривой, патологический зубец Q. В клинической практике встречаются формы инфаркта миокарда без изменений сегмента S-Т и зубца Q.

Неотложную помощь при инфаркте миокарда начинают с безотлагательного купирования ангинозного статуса. Боль не только доставляет тяжелейшие субъективные ощущения, приводит к увеличению нагрузки на миокард, но и может послужить пусковым механизмом развития такого грозного осложнения, как кардиогенный шок. Ангинозный статус требует незамедлительного внутривенного введения наркотических анальгетиков в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами, так как обычные анальгетики неэффективны.

В соответствии с рекомендациями Европейского и Украинского обществ кардиологов, больным с острым инфарктом миокарда, госпитализированным в течение 72 ч от начала заболевания, назначают такие препараты:

Антитромбоцитарные (тромболитические): ацетилсалициловую кислоту (по 150-300 мг внутривенно или внутрь) или тиклид (по 0,25 г 2 раза в сутки).
Антикоагулянты: гепарин, фраксипарин.
Внутривенно вводят нитроглицерин следующим образом: в 1 % ампульный раствор добавляют изотонический раствор натрия хлорида для получения 0,01 % раствора и вводят капельно со скоростью 25 мкг в 1 мин (1 мл 0,01 % раствора за 4 мин).
Бета-адреноблокаторы: анаприлин (пропранолол) – по 10-40 мг 3 раза в сутки, или вазокардин (метопролол) – по 50-100 мг 3 раза в сутки, или атенолол – по 50-100 мг 3 раза в сутки.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: капотен – по 12,5-50мг 3 раза в сутки.

Если от начала инфаркта миокарда прошло менее 6 ч, очень эффективно внутривенное введение актилизе. Этот препарат способствует лизису тромба.

Комбинации препаратов, используемых в лечении болевого синдрома при остром инфаркте миокарда:

наиболее широко применяют нейролептаналгезию, обладающую мощным аналгезирующим и противошоковым действием, которую осуществляют комбинированным введением 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 2-4 мл 0,25 % раствора дроперидола; вместо фентанила можно использовать морфина гидрохлорид (1-2 мл 1% раствора), промедол (1-2 мл 1% раствора), омнопон (1-2 мл 1 % раствора) и т.п.;
эффективна комбинация наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид- 1-2 мл 1% раствора, промедол – 1-2 мл 1% раствора), малых транквилизаторов (седуксен – 2-4 мл) и антигистаминных препаратов (димедрол – 1-2 мл 1 % раствора);
наркоз смесью закиси азота и кислорода используется в настоящее время в основном бригадами скорой помощи.

Препараты рекомендуется вводить внутривенно медленно. Предварительно их разводят в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. До тех пор, пока болевой синдром не будет полностью купирован, что часто требует повторного введения анальгетиков, врач не может считать свою задачу выполненной. Другие терапевтические мероприятия, которые проводят одновременно или сразу же после купирования болевого синдрома, должны быть направлены на ликвидацию возникающих осложнений (нарушения ритма, сердечная астма, кардиогенный шок). При неосложненном инфаркте миокарда назначают препараты, ограничивающие зону некроза (нитраты, бета-блокаторы, тромболитики ).

Источник