Периоперационный инфаркт миокарда после акш
Дембеле А.1, Пастухова Н.К. 2
1Аспирант, 2Доктор медицинских наук, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Россия.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПЕРИОДА ОТ НАЧАЛА ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Аннотация
В статье рассматриваются – периоперационные осложнения аортокоронарного шунтирования (АКШ), выполненного в разные периоды от начала инфаркта миокарда.
Ключевые слова: Аортокоронарное шунтирование (АКШ), осложнения.
Dembele A.1, Pastukhova N. C .2
1Postgraduate student, 2Doctor of Medical Sciences, Saint-Petersburg State Pediatric-Medical University.
STUDYING OF PERIOPERATIVE COMPLICATIONS OF CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING (CABG) DEPENDING ON THE LENGTH OF TIME BETWEEN THE ONSET OF AN ACUTE MIOCARDIAL INFARCTION (AMI) AND THE SURGICAL INTERVENTION
Abstract
This article analyses the perioperative complications of coronary artery bypass grafting (CABG), depending on the length of time between the onset of an acute myocardial infarction and the surgical intervention.
Keywords: Coronary artery bypass grafting (CABG), Complications.
Введение
В настоящее время аортокоронарное коронарное шунтирование (АКШ) остается самым распространенным видом кардиохирургического вмешательства во всем мире. АКШ может выполняться в различные сроки от начала инфаркта миокарда. К сожалению, частота осложнений, возникающих в периоперационном периоде, не уменьшается. Факторами риска являются пожилой возраст, инсульт в анамнезе, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и женский пол и др.
Послеоперационная фибрилляция предсердий является самым распространённым осложнением после АКШ. Она наблюдается у 20% – 50% пациентов и четырехкратно увеличивает риск развития инсульта и трехкратно риск наступления кардиогенной смерти. Не исключена вероятность развития острого нарушения мозгового кровообращения от 1,4% до 3,8% [5]. Изолированная фибрилляция предсердий обычно прекращается спонтанно в течение 6 недели после операции [4].
Системная воспалительная реакция может быть не значительной, но может прогрессировать до полиорганной дисфункции. Факторами ее развития чаще всего являются контакт крови с экстракорпоральным кругом кровообращения, эндотоксемия, ишемия и реперфузионное повреждение после снятия аортального кросс-зажима. Случаи острой почечной недостаточности (ОПН) после АКШ встречаются в 2- 3%, из них около 1% пациентов нуждаются в диализе. Причинами ОПН являются: уже имеющаяся почечная патология, низкий сердечный выброс при хронической сердечной недостаточности (ХСН) или шоке, сахарный диабет (СД), пожилой возраст, чернокожая раса, женский пол [3]. Кратковременные когнитивные изменения наблюдаются у 30% пациентов после АКШ с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК). Послеоперационный делирий встречается у 10% пациентов. Факторами риска являются уже имеющиеся цереброваскулярные заболевания, патология центральной нервной системы и др. [5]. Кроме того, у 10%-20% пациентов страдающих хроническим обструктивным бронхитом (ХОБЛ), СД, ожирением после АИК описаны нозокомиальные инфекции [1].
Для уменьшения частоты периоперационных осложнений необходимо тщательно планировать не только тактику оперативного вмешательства, но и обеспечить эффективную предоперационную подготовку и лечебные мероприятия в раннем послеоперационном периоде.
Цель исследования. Изучить осложнения периоперационного периода и их частоту при выполнении АКШ в разные сроки от момента развития острого инфаркта миокарда.
Материалы и методы исследования
Изучено 63 пациента. Их них 41 мужчин, 22 женщин, в возрасте 61,3±1,62 лет. В зависимости от длительности периода от дня дебюта ОИМ пациенты разделены на три группы (рис.1).
- 1 группа: АКШ проведено в первые 10 дней от момента развития ОИМ – 20 пациентов.
- 2 группа: АКШ проведено от 10-ого до 30-го дня от начала ОИМ − 20 пациентов.
- 3 группа: АКШ проведено в интервале от одного до пяти месяцев от начала ОИМ – 23 пациента.
Рис.1 Структура исследования
Причинами выполнения АКШ в эти сроки явились:
- Признаки критического стеноза или окклюзии магистральных коронарных артерий на коронарографии.
- Диффузное поражение сосудов коронарного русла.
- Кальциноз коронарных артерии, в сочетании с сердечной недостаточностью.
- Ранняя постинфарктная стенокардия.
- Нестабильная стенокардия.
Чем раньше возникали эти проблемы, тем ранее выполнялось АКШ.
У 48 (76%) больных АКШ осуществлялось с помощь аппарата искусственного кровообращения (АИК), у 15 (24%)–без АИК (рис.2).
Рис.2 Применение АИК
В 1 группе АИК у 19 пациентов (95%), без АИК – 1 пациент (5%), во 2 группе АИК у 11 пациентов (55%), без АИК – 9 пациентов (45%), в 3 группе АИК у 18 пациентов (78%), без АИК – 5 пациентов (22%).
Результаты и обсуждение
Мы определили длительность АИК и пережатия аорты и сравнили эти параметры в группах (таб.1).
Таблица 1 – Длительность АИК и пережатия аорты по группам
В 1 группе длительность АКШ, как и длительность пережатия аорты были наименьшими по сравнению с другими группами. В 3 группе искусственное кровообращение продолжалось дольше всех – 99,35 мин, как и пережатие аорты 71,2 мин.
У пациентов всех групп на 2-е сутки послеоперационного периода отмечено нарастание количества лейкоцитов, которое по группам достоверно не отличалось, однако у пациентов первой группы количество лейкоцитов увеличилось на 29%, у второй группы на 46%, а у третьей на 40% (таб. 2).
Таблица 2 – Сравнение уровня лейкоцитов в послеоперационном периоде по группам
Увеличение лейкоцитов вероятнее всего связано с кардиотомным синдромом.
Зарегистрированы следующие периоперационные осложнения, кроме того, наблюдалось сочетание нескольких осложнений (таб.3).
Таблица 3 – Распределение осложнений при АКШ по группам
Таким образом, пароксизмальная фибрилляция предсердий после АКШ наблюдалась у 5(25%)пациентов в 1 группе и у 4(20%) пациентов во 2 группе. В 3 группе у 3(13%) пациентов.
Рис.3. Послеоперационная фибрилляция предсердий
- Отрыв хорд митрального клапана и смерть выявлены в группах 1 и 3.
- Острая сердечно-сосудистая недостаточность, ТЭЛА, ОНМК, а также интраоперационная фибрилляция желудочков – только в группе 1.
- Послеоперационный делирий и аневризма ЛЖ – только в группе 3.
- Острая левожелудочковая недостаточность с развитием отёка лёгких во всех 3 группах.
- ОНМК в нашем исследовании зарегистрировано у 1 пациента первой группы. Оно же и стала непосредственной причиной смерти.
- Послеоперационный делирий наблюдался в 3 группе у 1 из 23 пациентов.
- Инфицирование стернальной раны с несостоятельностью швов зарегистрировано во 2 группе у пациентки страдающей сахарным диабетом 2 типа, на фоне ожирения 1 степени (ИМТ=31.16 кг/м2) и бронхиальной астмы. Операция у нее была выполнена с применением АИК (длительность АИК=54 мин., пережатие аорты – 37 мин.). Поскольку в этом случае продолжительность применения АИК и пережатия аорты невелики, вероятнее всего, развитие инфекционного процесса связано с наличием СД и ХОБЛ.
- Хроническая сердечная недостаточность, посткардиотомный синдром, лёгочная гипертензия, острая левожелудочковая недостаточность выявлены во всех трёх группах, с разными степенями встречаемости.
Выводы:
- В 1 группе пациентов АКШ чаще всего (95%), проводилось с АИК, однако ее длительность, а также длительность пережатия аорты наименьшее. Несмотря на это в этой группе наиболее часто встречаются жизне – угрожающие периоперационные осложнения: ТЭЛА, ОНМК, острая сердечно-сосудистая недостаточность, чаще возникает фибрилляция желудочков, интроперационный ОИМ. При этом в дальнейшем пациентов с хронической сердечной недостаточностью меньше чем в 2 и 3 группе.
- . Во 2 группе количество пациентов с АИК наименьшее 56%, а 44% операций проводится без АИК. В этой группе зарегистрированы отёк лёгких и инфицирование стернальной раны и, хотя летальных исходов не отмечалось, тем не менее, все пациенты страдали в дальнейшем хронической сердечной недостаточностью.
- В 3 группе чаще всего возникают когнитивные нарушения и делириозный синдром, по видимому за счет длительного периода искусственного кровообращения, но меньше количество случаев пароксизмальной фибрилляции предсердий и легочной гипертензии.
- Риск развития послеоперационных инфекций увеличивается на фоне ХОБЛ, сахарного диабета, ожирения и при длительном применении АИК.
Литература
- Alam M., Siddiqui S., Lee V. et al., “Isolated coronary artery bypass grafting in obese individuals: a propensity matched analysis of outcomes,” Circulation Journal, vol. 75, no. 6, pp. 1378–1385, 2011.
- Ho P. M., Arciniegas D. B., Grigsby J. et al., “Predictors of cognitive decline following coronary artery bypass graft surgery,” Annals of Thoracic Surgery, vol. 77, no. 2, pp. 597–603, 2004.
- Mangano C. M., Diamondstone L. S., Ramsay J.G., “Renal dysfunction after myocardial revascularization: risk factors, adverse outcomes, and hospital resource utilization,” Annals of Internal Medicine, vol. 128, no. 3, pp. 194–203, 1998.
- Mariscalco G., Klersy C., Zanobini M. et al., “Atrial fibrillation after isolated coronary surgery affects late survival,” Circulation, vol. 118, no. 16, pp. 1612–1618, 2008.
- Roach G. W., Kanchuger M., Mangano C. M. et al., “Multicenter study of perioperative ischemia research group and the ischemia research and education foundation investigators. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery,” The New England Journal of Medicine, vol. 335, pp. 1857–1863, 1996.
Источник
У пациентов, которые перенесли операцию аорто-коронарного или маммаро-коронарного шунтирования, то есть операцию на открытом сердце, всегда много вопросов. Постараемся ответить на самые часто задаваемые.
Можно ли пить после шунтирования?
Алкоголь после шунтирования не противопоказан. Вопрос в его количестве. Алкоголь в умеренной дозе является даже профилактикой атеросклероза. Под умеренной дозой понимается один бокал (200 мл) вина в день для мужчины. Эквивалентом является 50 грамм крепких напитков. При этом нужно отметить, что именно в красном вине есть полифенолы, которые благотворно влияют на липидный обмен. Что касается женщин, то рекомендуемые дозы в два раза меньше, чему у мужчин. Доказано, что «непьющим» мужчинам и женщинам не стоит рекомендовать начинать употреблять алкоголь. К слову, в гранатовом соке также много полифенолов и его благотворное действие в плане профилактики атеросклероза тоже доказано.
Сколько живут после шунтирования?
После шунтирования жить можно достаточно долго. Например, не так давно у нас на коронарографии был пациент, с маммаро-коронарным шунтом 25 летней давности. По какому-то счастливому стечению обстоятельств во внутренней грудной артерии (a.mammaria) не формируются атеросклеротические бляшки. Это самый качественный и длительно живущий шунт. Эту операцию впервые в мире сделал профессор Колесов В.И., работавший в 1-м Ленинградском Медицинском институте. Венозные шунты имеют более ограниченное время жизни, чаще 8-10 лет. Кардиохирурги стараются подобрать оптимальную для пациента тактику операции, учитывая «важность» пораженной артерии и чаще комбинируют артериальные и венозные шунты. Иногда встречается полная артериальная реваскуляризация, что, конечно, прогностический очень хорошо для пациента. Надо отметит, что изменяющиеся (зарастающие) венозные шунты можно стентировать. Имплантация стента в полностью закрытый или суженный шунт встречается не так уж и редко. Иногда эндоваскулярные хирурги даже восстанавливают кровоток в собственных артериях пациента, даже если они были много лет закрыты. Все это становиться возможно благодаря современным эндоваскулярным (внутрисосудистым) технологиям.
Конечно, на время жизни после аорто-коронарного шунтирования также влияет наличие постинфарктных рубцов, их распространенность, снижение сократительной функции сердца, а также наличие сопутствующих заболеваний. Например, наличие сахарного диабета, особенно его декомпенсированной формы будет ухудшать прогноз. Самое важное, чтобы пациент соблюдал все предписания кардиолога: имел стабильное артериальное давление, целевые уровни «вредного» холестерина, следил за показателями углеводного обмена, а также сохранял рекомендованную двигательную активность.
Диета после шунтирования/питание после шунтирования
По поводу диеты можно выделить два основных направления: во-первых, это ограничение животных жиров. К животным жирам относятся продукты, изготавливаемые из мяса, молока, мясных субпродуктов. Также холестерина слищком много в яичном желтке и икре. Самая правильная диета для кардиологического пациента – это средиземноморская. Она богата овощами (кроме картофеля), зеленью, рыбой, морепродуктами, зерновыми. Употребление мяса должно свестись к 1-2 разам в неделю. Предпочтение следует отдавать нежирным сортам мяса – индейке, куриной грудке, дичи. Рыба может использоваться и речная, и морская. Морская рыба богата полиненасыщенными жирными кислотами, которые борются с процессом атеросклероза.
Во-вторых, нужно стараться избегать «простых» легкоусвояемых углеводов. К ним в первую очередь относятся сахар и белая мука. Эти рекомендации в большей степени относятся к пациентам с сахарным диабетом и нарушением толерантности к углеводам («преддиабет»)? Но и просто пациентам после шунтирования не повредят. Для этого стоит избегать мучного и сладкого. Гарниры должны быть представлены овощами, бурым или диким рисом, макаронами из твердых сортов пшеницы.
Реабилитация после шунтирования
Этап реабилитации после шунтирования очень важен. В общем от того насколько правильно будет проведен этот этап лечения зависит и дальнейшее выздоровление. Реабилитацию после шунтирования следует разделить на три этапа. Первый этап начинается еще в стационаре, когда пациент начинает делать под контролем врача по лечебной физкультуре дыхательные упражнения и начинает ходить. Второй продолжается в санатории, где постепенно увеличивают нагрузку в виде ходьбы под контролем специалистов и адаптируют пациента к повседневной жизни. Если операция шунтирования была плановая и послеоперационный период протекал спокойно, то переносимость нагрузки у пациента постепенно возрастает и становиться лучше, чем до операции. Собственно, для этого операция и делалась. Несмотря на то, что часто грудину во время операции открывают, а потом соединяют металлическими скобками, бояться, что она разойдется, не нужно. С другой стороны, нужно знать, что грудина срастается в течение 3-х месяцев и в течение этого времени надо ограничивать ассиметричные движения в верхнем плечевом поясе, отказаться от привычки закладывать руки за спину или носить что-то тяжелое в одной руке или на одном плече. У пациентов, которым делали операцию из миниинвазивного доступа очень повезло – с этими вопросами они не столкнуться. Третий этап- амбулаторный. Это самостоятельные тренировки в домашних условиях под четким руководством лечащего кардиолога, который с помощью нагрузочных проб может оценит в правильном ли режиме Вы тренируетесь.
Упражнения после шунтирования/Тренировки после шунтирования
В обычном случае физические нагрузки не противопоказаны и полезны. Для лечащего врача и пациента важно убедиться в их безопасности. Главным методом для этого является проведение стресс-теста – пробы с физической нагрузкой (чаще всего стресс-эхокардиография). Эту пробу стоит провести по совету кардиолога через 3-4 недели после операции. Проба позволяет оценить реакцию организма на нагрузку, выявить нарушения ритма, признаки ишемии миокарда (нехватки крови сердцу). Если тест отрицательный (то есть не выявляет ишемии), а изменения давления и пульса на фоне физической нагрузки оцениваются врачом как адекватные, то такому пациенту мы рекомендуем регулярные кардио- нагрузки.
- Важно помнить, что тренирует сердце только непрерывная нагрузка не менее 30 минут. Работа по дому, прогулки с ребенком сердце не тренируют.
Боли после шунтирования/Осложнения после шунтирования
Боли есть у всех пациентов после шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Болит послеоперационная рана. Важно понимать, что сердце через несколько дней после операции коронарного шунтирования работает практически в «нормальном режиме». Плохое самочувствие пациента, помимо болей связано еще со снижением гемоглобина, иногда реакцией мозга на искусственное кровообращение. Важно:
- Если боль трудно переносимая, принимать обезболивающие (как правило, через 7-10 дней все пациенты уже отказываются от приема обезболивающих препаратов)
- Поднять сниженный гемоглобин. Для этого бывает часто нужен длительный прием препаратов железа.
- Убедиться в отсутствии признаков ишемии миокарда (с помощью нагрузочной пробы) и возобновить физическую активность.
- Быть в контакте с кардиологом для того, чтобы вовремя получить ответы на возникающие вопросы.
Секс после шунтирования. Половая жизнь после шунтирования
Не противопоказан. Скорее наоборот. Для сердца секс является одним из видов кардио-нагрузки. Если результат нагрузочной пробы хороший, то не должно быть никаких опасений. Некоторые исследования показали, что секс именно с женой наиболее безопасен для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.
Эректильная дисфункция частая проблема для наших пациентов, ведь по механизму возникновения она схожа с ишемической болезнью сердца, так как связана с недостаточным расширением артерий. Для большинства мужчин выходом из этой ситуации является прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, то есть Виагры, Сиалиса и так далее. Сами эти препараты никакой дополнительной нагрузки на сердце не вызывают. Есть только одно важное правило – их ни в коем случае нельзя сочетать с нитропрепаратами (нитроглицерин, нитроспрей, нитросорбид, моночинкве, кардикет и так далее) из-за риска резкого снижения артериального давления. Если наши пациенты вынуждены принимать нитраты, то основные препараты для лечения эректильной дисфункции им противопоказаны.
Перелеты после шунтирования. Можно ли летать после шунтирования?
После шунтирования летать можно, если нет каких-либо других ограничений и послеоперационный период прошел спокойно. Первый перелет возможен через 10 дней. Об этом мы можем говорить с уверенностью, так как все наши пациенты, прооперированные в Германии возвращались на самолете домой именно в этот период. Все пациенты после шунтирования принимаю пожизненно малые дозы аспирина. А это хорошая профилактика артериальных тромбозов в том числе во время перелетов.
Одними из факторов риска длительных перелетов являются обезвоживание организма и застой крови в венах ног. Важно пить достаточно жидкости и, при длительных перелетах, не забывать вставать и разминаться.
Ключевую роль в жизни пациента после операции на открытом сердце играет врач-кардиолог. Поэтому принципиально важно найти врача, которому пациент доверил бы свое здоровье. Правильнее всего в этой ситуации ориентироваться на имидж клиники и на опыт конкретного доктора. Ошибкой будет надеяться на кардиохирурга, который проводил операцию. У сердечно-сосудистых хирургов совершенно другая специализация.
- Контроль артериального давления.
Для большинства наших пациентов норма артериального давления после операции – ниже 140/90 мм рт.ст. Но важно помнить, что эта норма – так называемые «офисные» цифры, т.е. давление, которое доктор измеряет на приеме в клинике. Обычно дома при хорошо подобранных лекарствах, давление у наших пациентов не превышает 125/80 мм рт.ст., а по утрам верхнее (систолическое) давление часто не превышает 100-110 мм рт.ст. Очень важно помнить, что все препараты для снижения давления нужно принимать каждый день в одной и той же дозе. Иначе никогда не удастся добиться стабильного эффекта и давление будет «прыгать».
- Частота пульса.
Чем чаще пульс, тем выше потребность мышцы сердца в кислороде и тем больше крови требуется сердцу для нормальной работы. Одна из важных задач кардиолога – обеспечить пациенту достаточно редкий пульс для уменьшения потребности сердца в крови, но и не слишком редкий, чтобы в головном мозге кровоток сохранялся на достаточном уровне. Обычно идеальный пульс для пациента после шунтирования- 55-60 уд/мин. Основные препараты, которые мы используем для урежения пульса это бета- адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол и др). Они не только урежают пульс в покое, но и уменьшают реакцию пульса на физические и эмоциональные нагрузки.
- Холестерин.
Причина ишемической болезни сердца – атеросклероз коронарных артерий. В основе формирования атеросклеротических бляшек лежит нарушение обмена холестерина. Таким образом, прием лекарств, влияющих на обмен холестерина – это единственный способ воздействовать на причину болезни, которая привела пациента на операционный стол.
После коронарного шунтирования 99% пациентов нуждаются в приеме статинов. Никакие побочные эффекты от приема статинов (по большому счету это только возможные боли в мышцах) не могут сравниться с той пользой, которую дает замедление процесса атеросклероза у наших пациентов.
К сожалению, нередко наши пациенты слышат информацию о вреде сатинов. Это в корне неверно! Статины – единственная группа препаратов, позволяющая остановить процесс атеросклероза. Печальная статистика это только подтверждает. Если проводиться правильный регулярный контроль показателей холестеринового обмена и ферментов (АСТ, АЛТ, КФК), то прием статинов абсолютно безопасен!
- Ежегодная проверка.
Сразу после шунтирования походы к кардиологу будут достаточно частые. Это зависит от того как прошел послеоперационный период, были ли осложнения, находился ли пациент на реабилитации. В дальнейшем, когда состояние становиться стабильным, достаточно посетить кардиолога 1-2 раза в год. На приеме врач оценит давление, пульс пациента, выявит возможные проявления стенокардии, сердечной недостаточности. Оптимально выполнить нагрузочный тест- стресс- эхокардиографию, который поможет оценить работу сосудов сердца после операции. ЭКГ и УЗИ сердца в покое не дадут достаточной информации о функциональном состоянии сердца, а соответственно, косвенной информации о проходимости шунтов. Контроль липидограммы (расширенного анализа на холестерин) позволит врачу отрегулировать дозу статинов. Помните, что для пациентов, перенесших операцию на сердце, целевой показатель холестерина липопротеидов низкой плотности («вредный холестерин») 1,5-1,8 ммоль/л, что значительно ниже, чем у других категорий пациентов!
- Тревожные симптомы.
Пациентам, перенесшим операцию на сердце следует незамедлительно обратиться к врачу при проявления первых признаков стенокардии. Боли, жжение или тяжесть за грудиной, которые возникают при физической нагрузке, прекращаются при ее остановке и реагируют на прием нитроглицерина – это повод срочно обратиться к врачу, в т.ч. вызвав скорую помощь. Внезапно возникшие или прогрессирующие симптомы стенокардии часто являются предвестником скорого инфаркта.
Автор статьи
Громыко Татьяна
Юрьевна
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики, к. м. н.
Стаж работы : c 2010 года, 10 лет
Подробнее
Автор статьи
Лигидов Мурат
Лионович
Врач-кардиолог, кардиология и функциональная диагностика
Стаж работы : c 2009, 11 лет
Подробнее
Остались вопросы?
Задайте нам вопрос и мы в ближайшее время вам ответим
Источник