Перфузия головного мозга при инсульте
Данный системный подход на основе презентации Majda Thurnher и адаптирован для Radiology Assistant Robin Smithus.
Содержание.
Роль КТ и МРТ в диагностике инсульта.
Ранние признаки инфаркта на КТ и МРТ.
Введение.
Цель визуализации у пациентов с острым инфарктом.
- 1) исключить кровотечение.
- 2) дифференцировать мертвую ткань головного мозга и ткань в риске-пенумбры.
- 3) выявить стеноз или окклюзию экстра- и интракраниальных артерий.
Пенумбра: Окклюзия в СМА. Черным указано ткань с необратимыми изменениями или мертвая ткань. Красным выделена ткань-риска или пенумбра.
Ранние признаки инсульта на КТ.
КТ является золотым стандартом для выявления геморрагии в первые 24 часа. Геморрагии также выявляются на МРТ. На КТ возможно определить 60% инфарктов в первые 3-6 часов, остальную часть возможно выявить впервые 24 часа. Общая чувствительность КТ при диагностике инфаркта составляет 64% и специфичность 85%. Ниже представлены ранние признаки на КТ.
КТ ранние признаки инсульта.
- — Зона с гиподенсной плотностью головного мозга.
- — Обскурация чечевицеобразных ядер.
- — Симптом плотной СМА.
- — Островковый ленточный симптом.
- — Потеря островковых очертаний.
Гиподенсная зона головного мозга.
Причиной, по которой визуализируется зона ишемии с цитотоксическим отеком, является нарушение работы натрий-калиевого насоса, что в свою очередь связано со снижением количества АТФ.
Увеличение содержания воды в мозге на 1% приводит к снижению плотности головного мозга на КТ на 2,5 единицы Хаусфильда.
У пациента выше представленного гиподенсивная область головного мозга в правом полушарии. Вытекающий диагноз из данных находок — инфаркт так, как локализация средней мозговой артерии и вовлечение в патологический процесс белого и серого вещества, что типично для инфаркта.
Обнаружение в первые 6 часов гиподенсной зоны является специфичным признаком необратимого ишемического повреждения мозга.
У пациентов с клиникой инсульта и выявленным гиподенсной областью впервые 6 часов есть риск увеличения зона ишемии, ухудшения симптоматики и кровотечения, а также данная группа пациентов имеет более хуже ответ на проводимую медикаментозную терапию в сравнении с пациентами с клиникой инсульта, у которых данная область не выявлена.
Таким образом выявления гиподенсной зоны является неблагоприятным прогнозом. Соответственно, что если гиподенсная зона не выявлена, это благоприятный прогноз.
У данного пациента выявлен гиподенсная область — это инфаркт в области средней мозговой артерии — безвозвратная ишемия головного мозга.
Обскурация чечевицеобразного ядра.
Обскурация чечевицеобразного ядра также ещё называют симптом расплывшегося пятна базальных ядер и является важным признаком инфаркта.
Данный симптом является одним из ранних изменений при инсульте и часто встречаемым признаком инфаркта. Базальные ганглии также часто поражаются при инсульте в средней мозговой артерии.
Обскурация чечевицеобразного ядра.
Островковый ленточный симптом.
Данный симптом включает в себя: гиподенсную зону и отек коры головного мозга в области островка. Данный симптом также относится к ранним проявлениям ишемии в средней мозговой артерии. Область головного мозга, относящаяся к средней мозговой артерии, очень чув- ствительна к гипоксии в связи с тем, что СМА не имеет коллатералей.
Дифференциацию стоит проводить с поражением ГМ при герпесном энцефалите.
Симптом плотной СМА.
Данный симптом проявляется в следствии тромбирования или эмболизации СМА.
У ниже представленного пациента симптом плотной СМА. На КТ ангиография визуализируется окклюзия СМА.
Гемморагический инсульт.
По статистике 15% инсультов в бассейне СМА являются геморрагическими.
Геморрагии хорошо визуализируются на КТ, а также отлично на МРТ при использовании Gradient ECHO.
КТА и КТ-перфузия.
После того, как лучевой диагност обнаружил область ишемии, используя КТ-ангиографию ищет тот сосуд, который вовлечён в патологический процесс.
Нормальная КТА.
Оцените ниже лежащие изображения после того, как оцените — продолжите чтение.
В данном случае признаки инфаркта едва уловимые. Гиподенсная зона в островковой области справа. В данном случае эти изменения соответствуют инфаркту, но у пожилых пациентов с лейкоэнцефалопатией тяжело отдифференцировать эти две разные патологии.
Вышележащие изображения — КТ-ангиография. После выполнения КТА — диагноз инфаркта в области СМА, как на ладоне.
КТ-перфузия (КТП).
При использовании КТ и МРТ-диффузии мы можем с уверенностью найти ту зону, которая ишемизирована, но не сможем сказать о зоне большой ишемической пенумбры (ткань риска).
При помощи перфузии можем ответить на вопрос, какая ткань находится в риске. По статистике 26% пациентам следовало бы выполнить перфузию для уточнения диагноза. Возможности МРТ перфузии и КТ сопоставимы.
Было проведено исследование для сравнения КТ и МРТ, при котором было установлено, что для выполнения КТ, КТА и КТП при условии, что у вас хорошо сложенная команда, требуется 15 минут.
В данном случае была выполнена только КТ так, как выявлено кровоизлияние.
В этом случае изначально выполнены КТ без контрастирования и КТ-перфузия так, как выявлен дефект перфузии было целесообразно выполнение КТ-ангиографии, на которой выявлено диссекция левой внутренней артерии.
МРТ при диагностике острого нарушения мозгового кровообращения.
На PD/T2WI и FLAIR выглядит гиперинтенсивно. На PD/T2WI и FLAIR последовательностях возможно диагностировать до 80% инфарктов впервые 24 часа, но впервые 2-4 часа после инсульта изображение также может быть неоднозначным.
На PD/T2WI и FLAIR продемонстрировано гиперинтенсивность в районе левой средней мозговой артерии. Обратите внимание на вовлечение в процесс лентиформного ядра и островковой доли.
Область с гиперинтенсивным сигналом на PD/T2WI и FLAIR соответствует гиподенсивной области на КТ, что в свою очередь прямой признак гибели клеток мозга.
Диффузно-взвешенное изображение.
DWI наиболее чувствительна к инсульту. В результате цитотоксического отека возникает дисбаланс внеклеточной воды к Броуновскому движению, поэтому данные изменения выявляются отлично на DWI. В норме протоны воды диффундируют внеклеточно, поэтому теряется сигнал. Высокая интенсивность сигнала на DWI указывает на ограничение протонов воды диффундировать внеклеточно.
Представлены ДВИ инфаркт передней, задней, средней мозговой артерии.
Обратите внимание на изображение и предположите, где патология.
После продолжите чтение.
Вывод:
Есть некоторая гиподенсность и отек в левой лобной доли со старостью борозд в сравнении с контр-латеральной стороной.
Далее DWI снимки того же пациента.
После просмотра DWI нет сомнения, что это инфаркт. Именно поэтому DWI называют инсульт последовательностью.
Когда мы сравниваем результаты на T2WI и DWI во времени, мы заметим следующее: В острой фазе T2WI норма, но со временем зона инфаркта станет гиперинтенсивной.
Гиперинтенсивность на T2WI достигает своего максимума между 7 и 30 дней. После этого сигнал начинает угасать.
На DWI гиперинтенсивная область в острой фазе, а затем становится более интенсивной с максимумом на 7 дней.
На DWI у пациента с инфарктом головного мозга визуализируется гиперинтенсивная область примерно на 3 недели после начала заболевания (при инфаркте спинного мозга на DWI визуализируется гиперинтенсивная область на одну неделю!).
На ADC будет сигнал низкой интенсивности с минимальной интенсивностью в первые 24 часа, после сигнал будет увеличиваться в интенсивности и, наконец, становится максимально интенсивным в хроническую стадию.
Псевдо-улучшение на DWI.
Псевдо-улучшение наблюдается на 10-15 день.
Слева показана норма на DWI.
На T2WI там могут быть гиперинтенсивная область в правой затылочной доле в сосудистой территории задней мозговой артерии. В T1WI после введения контрастного препарата на основе гадолиния визуализируется повышение сигнала (зона инфаркта указана стрелкой).
Псевдо-улучшение на ДВИ после 2 недельного инфаркта.
Прежде считалось, что гиперинтенсивный сигнал на DWI — это мертвые ткани. Новейшие исследования доказывают, что некоторые очаги из них вероятно могут быть потенциально обратимым повреждениям.
Это наглядно показано, если сравнить изображения одного и того же пациента DWI в острейшую фазу и Т2WI в хроническую фазу. Размер поражения на DWI намного больше.
МРТ перфузия.
Перфузия на МРТ сопоставима с КТ-перфузией. При МР-перфузии используется болюс с контрастным веществом Gd-DTPA. Т2 последовательности более чувствительны к изменению сигнала, поэтому используются для МР-перфузии.
Зона с дефектом перфузии является безвозвратно ишемизированной тканью или зоной пенумбры (ткань риска). При комбинировании диффузно-взвешенного изображения и перфузии есть возможность отдифференцировать зоны пенумбры и зоны безвозвратной ишемии.
На нижележащих изображениях слева представлена диффузно-взвешенное изображение, на котором возможно выявить ишемизированную ткань. Среднее изображение соответствует мр- перфузии, на котором визуализируется огромная область гипоперфузии. На крайне правом изображении diffusion-perfusion mismatch визуализируется зона ткани-риска, которая отмечена синим и возможно будет сохранена после терапии.
Ниже представлены изображения пациента, у которого были установлены неврологические проявления около часа назад. Постарайтесь выявить патологические изменения, а после продолжите чтение.
Данные изображения соответствуют норме, поэтому следует перейти к диффузно-взвешенному изображению. Взгляните на следующие изображения.
На DWI выявляется зона ограничения диффузии, и если после выполнения перфузии не будет выявляться зона перфузии, то следовательно нет смысла выполнять тромболизис.
На выше лежащих изображениях визуализируется инфаркт в бассейне СМА. На КТ четко визуализируются необратимые изменения. Далее представлены DWI и перфузия. При сопоставлении зон становится ясно, что не нужно выполнять тромболизис
Выше представлены ADC и DWI map.
При ознакомлении с перфузионными изображениями, то визуализируется несоответствие. В левом полушарии выявлена область гипоперфузии. Данный пациент абсолютный кандидат на тромболитическую терапию.
- Acute stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapyby R von Kummer et al.
Radiology 1997, Vol 205, 327-333, - Early CT finding in cerebral infarction: obscuration of the lentiform nucleusby N Tomura et al
Radiology 1988, Vol 168, 463-467 - State-of-the-Art Imaging of Acute Strokeby Ashok Srinivasan et al
RadioGraphics 2006;26:S75-S95
Источник
Перфузионное компьютерно-томографическое исследование (перфузионная компьютерная томография — ПКТ) позволяет оценить характер и скорость кровотока в патологически измененной ткани и сравнить параметры кровотока с нормой.
КТ-перфузия применяется у пациентов с ишемическим инсультом и новообразованиями головного мозга. Перфузия дополняет КТ-ангиографию, позволяя оценить кровоток в мельчайших сосудах — капиллярах.
Метод был введен в практику в начале 90-х годов 20 века с появлением многосрезовых сканеров, но теоретические его основы описаны намного раньше — еще в 70-х того же века. 
Основы метода
В основе перфузионного исследования лежит оценка изменений плотностных характеристик патологической ткани по сравнению с нормальной. После введения контраста мониторится зона интереса, выстраивается график зависимости плотности очага от времени. Измеряются несколько основополагающих параметров в данном типе исследования.
Общий церебральный объем крови (мл/100 г вещества мозга), CBV (cerebral blood volume). Этот параметр позволяет оценить весь объем крови (венозной, артериальной, капиллярной) в определенном участке ткани. Чем больше значение, тем более васкуляризована ткань.
Высокая васкуляризация характерна для активных опухолей.
Скорость церебрального кровотока, CBF (cerebral blood flow): количество крови, прошедшее через объем ткани в единицу времени. Измеряется в мл на 100 г вещества мозга (любой зоны интереса) в минуту. В некоторых опухолях этот показатель может быть выше, чем в неизмененной ткани мозга. В зонах некроза, кистах — намного ниже, чем в норме. Норма: 50-80 мл/100 г в минуту.
- Среднее время прохождения крови по сосудам в определенном участке головного мозга (зоне интереса), MTT, mean transit time, в секундах. В зоне некроза среднее время увеличивается, в опухолях — уменьшается.
- Время, прошедшее до возникновения максимальной (пиковой) концентрации контраста в зоне интереса, TTP (time to peak). В опухолях пик накопления контраста в среднем возникает быстрее, чем в здоровой ткани, в отличие от кист и острого инфаркта.
Картина в норме и при патологии
Значения параметров в норме в сером веществе головного мозга: 60, 4, 4; в белом веществе: 25, 2, 5 (CBF, CBV, MTT соответственно). В зоне инфаркта выделяют несколько областей. Это:
- зона пониженной васкуляризации на периферии — олигемия;
- зона потенциально жизнеспособной ткани — пенумбра;
- ядро инфаркта (нежизнеспособная ткань).
Если помощь оказана вовремя, кровоснабжение в зонах пенумбры и олигемии восстанавливается, объем инфаркта уменьшается. В противном случае зона некроза расширяется, что приводит к неблагоприятным последствиям.
- Зона олигемии характеризуется существенным снижением центрального перфузионного давления (ЦПД), и CBF, значения CBV и MTT умеренно повышены.
- В пенумбре наблюдается большее снижение перфузионного давления и CBF, но нарастают CBV и MTT.
- В ядре инфаркта еще больше снижаются значения ЦПД и CBF, растут значения CBV и MTT.
- В опухолях значения CBV и CBF могут быть повышены, а MTT снижено.
Недостатки и преимущества
Метод обладает рядом существенных недостатков:
- время выполнения исследования выше, чем при традиционной КТ, и достигает 10 минут, при этом пациент должен лежать не шевелясь, чтобы избежать возникновения артефактов;
- лучевая нагрузка немного выше, чем при традиционной КТ: может достигать 4-5 мЗв.
Преимущества: возможность визуализации инсульта в острейшей фазе при абсолютно нормальной картине на традиционной КТ. В результате:
- быстрее назначается лечение;
- уменьшается зона инфаркта;
- пациент лучше восстанавливается;
- снижается тяжесть неврологических расстройств.
КТ позволяет комплексно оценить другие ткани в зоне сканирования и выявить сопутствующие патологии: переломы костей черепа, опухоли и т.д.
Показания и противопоказания
КТ-перфузия показана пациентам с симптоматикой инсульта, но без изменений на традиционной КТ. Другое показание — объемные образование головного мозга для оценки их васкуляризации.
Метод противопоказан:
- при двигательном возбуждении (требуется наркоз);
- при недостаточности почечной функции (высоком уровне эндогенного креатинина и мочевины).
Внимание: КТ-перфузия — сложный и дорогой метод визуализации. Он используется ограниченно и только по строгим показаниям.
Подготовка
В большинстве случаев ПКТ выполняется у пациентов по экстренным показаниям, поэтому тщательная подготовка не требуется. Необходимо оценить почечную функцию, исключить аллергию на йод.
Нельзя выполнять исследование, если пациент не может находится в относительно неподвижном состоянии 5-10 минут (столько длится исследование). Пациенты с двигательным возбуждением нуждаются в наркозе.
Методика выполнения процедуры
Исследование выполняется на спиральных КТ-сканерах с числом срезов от 16. Используется 40-80 мл контраста, содержащего йод, например, ультравист, омнипак, или йопамиро. Скорость введения составляет 3-5 мл/сек. Контраст вводится автоматически инжектором.
Ширина зоны сканирования невелика и обычно составляет несколько сантиметров (5-15). Исследование занимает 5-10 минут. Полученные данные преобразуются в цветовые карты отдельно для каждого из перечисленных выше параметров.
Учитывайте: ПКТ чаще всего применяется у пациентов в экстренном состоянии.
Итоги исследования
Врач получает возможность оценить кровоток и его характеристики в патологическом очаге (очагах) и сравнить их с нормальной тканью мозга. Например, в острейшей фазе (12 часов после нарушения кровообращения) на традиционной КТ может не обнаруживаться никаких изменений. На перфузионной карте очаг ишемии отчетливо различим.
Внимание: заключение рентгенолог обычно передает лечащему врачу, если исследование выполнялось в стационаре.
Вероятные риски и осложнения
Риски связаны в основном с введением контраста. Это аллергия, анафилаксия, почечная недостаточность. Риски облучения ничтожны, особенно, если учитывать тяжесть состояния пациентов с инсультом и опухолями головного мозга.
Альтернативные методы визуализации
Единственной близкой альтернативой является МР-перфузия. Это исследование быстрее, требует меньшего количества контраста. Выполняется на томографах от 1,5 Тесла. Для исследования васкуляризации опухолей теоретически может применяться традиционная рентгеновская ангиография, однако информативность этого исследования ниже.
Стоимость
В большинстве случаев ПКТ выполняется по ОМС пациентам с заболеваниями, требующими неотложного вмешательства. В частных клиниках России ПКТ стоит 5-10 тысяч рублей (данные на 2020 год).
Исследование перфузии головного мозга — сложный метод диагностики, оправданный не всегда. Иногда для оценки ранних изменений проще выполнить МРТ (DWI). Метод применяется в лечебных учреждениях и научно-исследовательских институтах.
Видео
На практике он используется редко из-за длительности процедуры, сложности выполнения. Решение о необходимости КТ-перфузии принимает врач-клиницист совместно с рентгенологом.
Источник
Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, — распространенное заболевание, которое может поразить не только пожилых людей. Большинству наших граждан не свойственно вести здоровый образ жизни, так же как и посещать врача в профилактических целях. Между тем в России самый высокий в мире показатель смертности от инсульта. А среди тех, кто сумел его пережить, лишь 20% возвращаются к прежнему образу жизни. Для успешного восстановления очень важно вовремя распознать инсульт и начать лечение. О том, что это за болезнь, как ее диагностировать и возможно ли полное восстановление после инсульта, читайте в нашем обзоре.
Что такое ишемический инсульт головного мозга и как его распознать
Ишемический инсульт — это острая недостаточность мозгового кровообращения, влекущая за собой нарушения неврологических функций. Острый ишемический инсульт возникает из-за закупорки сосуда тромбом, или эмболом. Из-за нарушенного кровообращения участки головного мозга гибнут, а те функции, которые они контролировали, нарушаются.
Различают следующие виды ишемического инсульта в зависимости от механизма развития этого заболевания:
- Атеротромбоэмболический. Возникает из-за атеросклероза крупных артерий.
- Кардиоэмболический: эмбол формируется в полости сердца при аритмиях, пороках сердца, эндокардите и других заболеваниях.
- Лакунарный — возникает из-за перекрытия относительно мелкого сосуда.
- Инсульт другой этиологии. Как правило, вызывается такими редкими причинами, как расслоение стенки крупной мозговой артерии, мигренозный приступ (сама по себе мигрень — явление нередкое, чего нельзя сказать об истинных мигренозных инфарктах мозга), наследственные сосудистые заболевания.
- Инсульт неустановленной этиологии. Его диагностируют, когда есть несколько равновероятных причин, и даже полноценное обследование не позволяет выявить конкретный фактор, вызвавший инсульт. Кроме того, обследование, к сожалению, проводится далеко не всегда.
Медицинская статистика
В США инсульт ежегодно поражает около 800 000 человек, в 82–92% случаев речь идет об ишемическом инсульте головного мозга[1]. В России ежегодно регистрируется 400 000 инсультов, 70–85% из которых — ишемические[2].
«Классическими» факторами риска инсульта являются:
- возраст старше 50 лет;
- артериальная гипертензия;
- болезни сердца, особенно сопровождающиеся аритмиями;
- сахарный диабет;
- курение, злоупотребление алкоголем;
- ожирение.
Обычно ишемический инсульт мозга начинается внезапно, на фоне полного здоровья, наиболее часто — ночью или под утро. Для инсульта характерны такие проявления:
- парез (паралич) половины тела, конечности, намного реже — всего тела;
- нарушение чувствительности половины тела;
- нарушение зрения на один или оба глаза;
- выпадение полей зрения;
- двоение в глазах;
- неразборчивая речь из-за нарушения произношения (дизартрия);
- перекошенное лицо;
- снижение или полная потеря координации движений (атаксия);
- головокружение;
- нистагм (непроизвольные движения глазных яблок);
- несвязная речь, смешение понятий (афазия);
- нарушение сознания.
Чаще всего при ишемическом инсульте симптомы возникают не изолировано, а в различных комбинациях. Самый простейший тест, который можно сделать до приезда врача:
- Попросить больного улыбнуться/оскалить зубы. При инсульте улыбка асимметрична, лицо перекошено.
- Попросить поднять обе руки, согнув их на 90 градусов, если больной сидит или стоит, и на 45 градусов, если лежит, и удерживать в течение пяти секунд. При инсульте одна рука опускается.
- Попросить повторить простейшую фразу. При инсульте речь неразборчива.
Очень важно!
При появлении любого из признаков инсульта необходимо немедленно вызывать скорую!
При ишемическом инсульте все, что можно сделать в домашних условиях, — уложить пострадавшего, приподняв его голову, освободить от тугого ремня, расстегнуть воротник, дамам — снять бюстгальтер. Тиражируемые в Интернете методики «кровопускания», растирания мочек ушей и прочие — это бессмысленное издевательство над больным человеком.
Если начинается рвота или пациент теряет сознание — поверните голову человека на бок, достаньте язык больного из ротовой полости и прижмите так, чтобы он не западал. На этом самостоятельная помощь при ишемическом инсульте заканчивается.
Важно!
Ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать никакие лекарства, тем более пытаться дать их человеку, потерявшему сознание!
Последствия ишемического инсульта головного мозга
Последствия ишемического инсульта можно разделить на несколько больших групп:
- Двигательные нарушения. В зависимости от того, какой именно участок мозга поражен и какой масштаб этого поражения, может быть нарушены подвижность лица, одной или нескольких конечностей. Это самая частая проблема после инсульта. В случаях, когда поражаются отделы мозга, ответственные за глотание, пациент не может самостоятельно питаться, приходится устанавливать назогастральный зонд.
- Речевые нарушения. Могут быть двоякого происхождения: либо поражаются участки мозга, ответственные за артикуляцию, либо — отвечающие за распознавание и формирование речи.
- Когнитивные и эмоционально-волевые расстройства. У пациента снижается интеллект, вплоть до деменции, ухудшается память, рассеивается внимание. Часто меняется настроение, человек становится «капризным» и «плаксивым», может развиться депрессия.
Но все эти последствия ишемического инсульта головного мозга четко вырисовываются после того, как пройдет острый период болезни. Поначалу же на первый план выходят уже описанные симптомы: головная боль, двигательные нарушения и измененная речь, нарушение сознания. Становится нестабильным артериальное давление, возможно нарушение ритма сердца. Может подняться температура, начаться судороги.
Лечение в стационаре
Врач, обследуя пациента, изучает его неврологический статус: чувствительность, рефлексы… В западных странах КТ- и МРТ-ангиография — стандарт обследования. В нашей же стране они проводятся далеко не всем. При этом без МРТ и КТ ошибки при диагностике ишемического инсульта совершаются в 10% случаев даже при очевидной клинической картине[3]. Обследования должны быть сделаны экстренно сразу после госпитализации, именно поэтому пациент с подозрением на инсульт в идеале должен как можно быстрее оказаться в крупном сосудистом медицинском центре.
При лечении ишемического инсульта позиция современной медицины следующая: «время = мозг», то есть потерянное время — потерянный мозг. Существует так называемое терапевтическое окно: время, в течение которого возникшие изменения могут быть обратимы при условии оказания грамотной медицинской помощи. Это время в случае ишемического инсульта составляет от трех с половиной до шести часов.
Мировая статистика говорит о том, что большая часть времени теряется на догоспитальном этапе: лишь половина пациентов, почувствовав недомогание, звонит в скорую, остальные пытаются связаться с родственниками или семейным врачом[4]. В российских условиях время может быть потеряно и в стационаре: далеко не во всех городах есть крупные сосудистые центры, где обратившимся способны оказать квалифицированную помощь, большинство больниц в глубинке, диагностировав ишемический инсульт головного мозга, лечение проводят по старинке — ноотропами. Эти средства в свое время показали эффективность при исследованиях на животных, но последние клинические исследования не подтверждают их действенность при инсульте[5].
Американские стандарты лечения предполагают, что в течение 60 минут после поступления пациента с подозрением на инсульт он должен быть обследован, приведен в стабильное состояние (осуществляется контроль дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений)[6] и направлен на тромболитическую терапию. Российские клинические рекомендации не столь суровы: до начала тромболитической терапии должно пройти не более четырех с половиной часов[7], после чего она может считаться неэффективной.
Еще до госпитализации врач скорой помощи начинает так называемую базисную терапию, которая продолжается в приемном покое. Ее цель — стабилизировать состояние пациента и поддержать работу органов и систем. Базисная терапия включает:
- контроль температуры тела — при ее повышении сверх 37,5°C вводится парацетамол, допускается использовать физические методы охлаждения (бутыли с холодной водой, грелки со льдом);
- борьбу с головной болью — в ход идут препараты на основе парацетамола, кетопрофена, трамадола;
- купирование судорог (если есть);
- поддержание водно-электролитного баланса путем введения 0,9% раствора хлорида натрия;
- контроль и коррекция артериального давления;
- контроль и коррекция сердечной деятельности;
- контроль уровня глюкозы в крови;
- кислородотерапию по показаниям.
Специфическое же лечение после ишемического инсульта — это тромболитическая (восстановление кровотока в сосуде) и антикоагулянтная (предотвращение появления тромбов) терапия.
Тромболитическая терапия
Внутривенно вводят тканевый активатор плазминогена, который запускает цепочку биохимических реакций, растворяющий тромбы.
Показания: возраст больного 18–80 лет; прошло не более четырех с половиной часов с момента начала заболевания.
Противопоказания:
- прошло более четырех с половиной часов со времени начала заболевания либо время его начала неизвестно (ночной инсульт);
- повышенная чувствительность к используемым лекарствам;
- артериальное давление выше 185/110;
- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, аневризмы сосудов мозга, абсцесса мозга;
- недавние операции на головном или спинном мозге;
- подтвержденная язва желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в последние шесть месяцев;
- кровотечения из ЖКТ или половой системы (у женщин) в последние три месяца;
- прием противосвертывающих средств.
Это далеко не полный перечень противопоказаний, всего их более 30.
Одновременно с введением тромболитических средств другие лекарства не вводятся. 90% от необходимой дозировки вводится внутривенно струйно, оставшиеся — капельно в течение часа. Параллельно врач наблюдает за состоянием пациента. Неврологический статус проверяют каждые 15 минут — во время введения препарата, каждые 30 минут — в течение последующих шести часов, далее — каждые 24 часа. С таким же интервалом проверяется артериальное давление. В течение суток после тромболизиса нельзя делать внутримышечные инъекции и проводить катетеризацию подключичной вены.
Самое частое осложнение тромболитической терапии — кровотечение.
Учитывая большое количество противопоказаний, в развитых странах тромболизис проводят не более чем у 5% пациентов[8].
Антитромбоцитарные средства
Применяют через сутки после тромболизиса, а если он не проводится, то в острейшем периоде. «Аспирин» незначительно снижает смертность от инсульта и предупреждает возникновение повторного.
Механическая тромбэкстракция
Это современная и наиболее перспективная методика восстановления кровоснабжения в мозговых артериях. Тромбы удаляют механическим путем с помощью высокотехнологичного инструментария под рентгенографическим контролем. В артерию вводят стент и продвигают его к месту закупорки. Затем тромб захватывают и извлекают посредством катетера.
В отличие от тромболизиса действие механической тромбэкстракции более продолжительное: она может быть эффективна в течение шести–восьми часов от начала развития инсульта. Кроме того, у нее меньше противопоказаний. Но для такой операции необходимо сложное оборудование, а проводить ее могут только высококвалифицированные сосудистые хирурги. Пока лишь немногие клиники в России имеют возможность выполнять механическую тромбэкстракцию.
Устранение отека мозга
Развивающийся отек мозга устраняют под контролем врачей с помощью диуретических средств. Длительность нахождения в стационаре будет зависеть от состояния каждого конкретного пациента.
Уход
Если в первые дни после ишемического инсульта пациенты погибают в основном от вызванных им нарушений деятельности нервных центров, то позднее смертность вызвана осложнениями, связанными с долгой неподвижностью:
- застойной пневмонией;
- тромбофлебитами и тромбоэмболией;
- пролежнями и их инфицированием.
Поэтому очень важно поворачивать пациента с боку на бок, не допускать, чтобы постельное белье сбивалось в складки. Уход после ишемического инсульта включает в себя и элементы реабилитации, начинать которую можно, как только жизнь пациента окажется вне опасности. Чем раньше начато восстановление после ишемического инсульта головного мозга, тем оно эффективней. Пассивная гимнастика, массаж позволят предупредить контрактуру — ограничения движения в суставах, которые возникают из-за полной неподвижности. Если пациент в сознании, можно начинать речевую гимнастику, пассивную стимуляцию мышц.
Восстановление после ишемического инсульта
Говорить о сроках восстановления после ишемического инсульта довольно сложно: все очень индивидуально.
Важно!
Чтобы мозг восстанавливался и перестраивался максимально активно, необходимо начать реабилитацию как можно раньше.
Основные принципы реабилитации, соблюдение которых увеличивает вероятность успешного восстановления:
- Раннее начало, в идеальном варианте — как только жизнь пациента окажется вне опасности.
- Последовательность, системность, продолжительность. Не нужно бросаться из крайности в крайность и хвататься за все доступные методы. Способы восстановления меняются в зависимости от состояния пациента. Если вначале это пассивная гимнастика и массаж, то позже показаны упражнения, для выполнения которых пациент должен приложить некоторые усилия. Постепенно в программу реабилитации включают лечебную физкультуру, занятия на тренажерах, в том числе роботизированных. Дополняют программу восстановления использованием физиотерапевтических методов.
- Комплексность. Инсульт приводит не только к двигательным нарушениям, но и к психоэмоциональным расстройствам. Поэтому восстанавливать приходится не только двигательные функции. Нередко бывает нужна помощь и логопеда, нейропсихолога, зачастую — психиатра. Необходимо выполнять упражнения для восстановления внимания, памяти, ассоциативного мышления. Очевидно, что обеспечить пациенту весь комплекс нужных мероприятий в государственных медицинских учреждениях с их постоянной нехваткой специалистов и очередью в несколько месяцев довольно трудно.
В идеальных условиях реабилитация состоит из нескольких этапов:
- Первый этап восстанов