Переразгибание коленного сустава после инсульта

Головной мозг является координатором сложных мышечных действий, происходящих во время ходьбы. Посылая бесчисленное количество импульсов, головной мозг согласует работу мышц-агонистов и мышц-антагонистов, делает движение плавным, изменяет скорость ходьбы, может перестраивать ходьбу во время возникновения препятствий и т.д.

Инсульт нарушает эту согласованную работу.

К тому моменту, когда после инсульта человек вертикализируется и учится делать новые шаги, мышцы, ответственные за ходьбу работают не так, как до инсульта, нарушается правильный физиологический стереотип ходьбы.

Патологический стереотип ходьбы после инсульта многим знаком – «нога косит» – так выглядит самое частое изменение позы и походки.

Я уже не раз говорил: после инсульта в конечностях повышается тонус в физиологически сильных мышцах. В руках – сгибатели. В ногах – разгибатели. Именно мышцы-разгибатели ног  держат вес тела в вертикальном положении, они постоянно сопротивляются силе гравитации, а это колоссальная нагрузка для мышц.

А теперь давайте разберем, что происходит с ходьбой у больного с инсультом?

1. Фаза опоры на больную ступню очень часто происходит сперва не на пятку, а на носок стопы
2. После этого только идет опора на всю стопу (или опоры на всю стопу нет)
3. Далее идет резкий отрыв ноги (задний толчок)
4. Нога идет не прямо, а совершает полукруг (циркумдукцию) в больную сторону. Такое движение препятствует задеванию носка стопы о поверхность пола. Причем, очень часто больная нога во время такого движения перемещается совсем на незначительное расстояние
5. Далее идет вновь фаза опоры

Во время такой ходьбы нарушаются следующие характеристики:

1. Замедляется темп ходьбы
2. Замедляется скорость ходьбы
3. Уменьшается длина шага
4. Ходьба становится ассиметричной
5. Удлиняется время двухопорного периода
6. Увеличивается риск падений

Давайте теперь рассмотрим такую ходьбу под другим углом. Давайте выясним, какие ключевые моменты существуют в этом патологическом двигательном стереотипе?

1. Отвисшая стопа (foot drop)

Самая главная проблема. Причина – слабость передней большеберцовой мышцы и спастичность мышц голеностопного сустава. Передняя большеберцовая мышца поднимает носок стопы, что необходимо во время фазы переноса. Именно из-за отвисшей стопы носок шаркает о поверхность пола и больному приходится перемещать ногу не прямо, а совершать полукруг (нога косит).

2. Переразгибание в коленном и тазобедренном суставах

Это еще больше (вместе с отвисшей стопой) удлиняет конечность. Причина – спастичность мышц разгибателей ноги. Недостаточность сгибания в тазобедренном суставе уменьшает длину шага больной ногой. Больной делает шаг больной ногой, сгибает бедро, но это движение обычно делается за счет движения корпуса. Это короткое, рывковое движение, за которым следует движение по полукругу и короткий шаг. Недостаточность сгибания в колене также приводит к циркумдукции (движение стопы по полукругу) из-за того, что нога не сгибается в колене во время переднего толчка.

3. Слабость мышц, участвующих в опоре стопы

Эти мышцы амортизируют и направляют движение ног. Работа этих мышц делает все движения плавными, сбалансированными.

4. Выключение из движения содружественных движений рук

Согласованные движения рук во время ходьбы являются важной составляющей ходьбы. Они экономят кинетическую энергию, делают менее энергозатратными. Из-за спастичности и слабости руки, больной после инсульта в большинстве случаев выключает руку из работы.

5. Нарушение стабильности

Современная реабилитация невозможна без тренировки стабильности. Чтобы совершать движение в вертикальном состоянии человеку нужно всегда бороться с гравитацией. После инсульта проекция центра масс смешается в сторону здоровой ноги. Больной не доверяет больной ноге, щадит ее, изо дня в день создает условия, которые нарушают правильный баланс в теле, что негативно сказывается на ходьбе, так как во время движения центр масс должен плавно перемещаться от одной ноги к другой и обратно. Ядро стабильности состоит из мышц спины и живота, настраивающих правильный баланс нашего организма.

Знание этих моментов, помогает правильно подходить к вопросам восстановления ходьбы, что помогает максимально приближать и переучивать больного от патологического двигательного стереотипа к правильному физиологическому.

В следующей статье вы узнаете об основных методах реабилитации ходьбы…

Блог врача-невролога Федора Бондаренко

Головной мозг является координатором сложных мышечных действий, происходящих во время ходьбы. Посылая бесчисленное количество импульсов, головной мозг согласует работу мышц-агонистов и мышц-антагонистов, делает движение плавным, изменяет скорость ходьбы, может перестраивать ходьбу во время возникновения препятствий и т.д.

Инсульт нарушает эту согласованную работу.

К тому моменту, когда после инсульта человек вертикализируется и учится делать новые шаги, мышцы, ответственные за ходьбу работают не так, как до инсульта, нарушается правильный физиологический стереотип ходьбы.

Я уже не раз говорил: после инсульта в конечностях повышается тонус в физиологически сильных мышцах. В руках – сгибатели. В ногах – разгибатели. Именно мышцы-разгибатели ног держат вес тела в вертикальном положении, они постоянно сопротивляются силе гравитации, а это колоссальная нагрузка для мышц.

А теперь давайте разберем, что происходит с ходьбой у больного с инсультом?

1. Фаза опоры на больную ступню очень часто происходит сперва не на пятку, а на носок стопы
2. После этого только идет опора на всю стопу (или опоры на всю стопу нет)
3. Далее идет резкий отрыв ноги (задний толчок)
4. Нога идет не прямо, а совершает полукруг (циркумдукцию) в больную сторону. Такое движение препятствует задеванию носка стопы о поверхность пола. Причем, очень часто больная нога во время такого движения перемещается совсем на незначительное расстояние
5. Далее идет вновь фаза опоры

Во время такой ходьбы нарушаются следующие характеристики:

1. Замедляется темп ходьбы
2. Замедляется скорость ходьбы
3. Уменьшается длина шага
4. Ходьба становится ассиметричной
5. Удлиняется время двухопорного периода
6. Увеличивается риск падений

Давайте теперь рассмотрим такую ходьбу под другим углом. Давайте выясним, какие ключевые моменты существуют в этом патологическом двигательном стереотипе?

1. Отвисшая стопа (foot drop)

Самая главная проблема. Причина – слабость передней большеберцовой мышцы и спастичность мышц голеностопного сустава. Передняя большеберцовая мышца поднимает носок стопы, что необходимо во время фазы переноса. Именно из-за отвисшей стопы носок шаркает о поверхность пола и больному приходится перемещать ногу не прямо, а совершать полукруг (нога косит).

1. Переразгибание в коленном и тазобедренном суставах

Это еще больше (вместе с отвисшей стопой) удлиняет конечность. Причина – спастичность мышц разгибателей ноги. Недостаточность сгибания в тазобедренном суставе уменьшает длину шага больной ногой. Больной делает шаг больной ногой, сгибает бедро, но это движение обычно делается за счет движения корпуса. Это короткое, рывковое движение, за которым следует движение по полукругу и короткий шаг. Недостаточность сгибания в колене также приводит к циркумдукции (движение стопы по полукругу) из-за того, что нога не сгибается в колене во время переднего толчка.

1. Слабость мышц, участвующих в опоре стопы

Эти мышцы амортизируют и направляют движение ног. Работа этих мышц делает все движения плавными, сбалансированными.

1. Выключение из движения содружественных движений рук

Согласованные движения рук во время ходьбы являются важной составляющей ходьбы. Они экономят кинетическую энергию, делают менее энергозатратными. Из-за спастичности и слабости руки, больной после инсульта в большинстве случаев выключает руку из работы.

1. Нарушение стабильности

Современная реабилитация невозможна без тренировки стабильности. Чтобы совершать движение в вертикальном состоянии человеку нужно всегда бороться с гравитацией. После инсульта проекция центра масс смешается в сторону здоровой ноги. Больной не доверяет больной ноге, щадит ее, изо дня в день создает условия, которые нарушают правильный баланс в теле, что негативно сказывается на ходьбе, так как во время движения центр масс должен плавно перемещаться от одной ноги к другой и обратно. Ядро стабильности состоит из мышц спины и живота, настраивающих правильный баланс нашего организма.

Знание этих моментов, помогает правильно подходить к вопросам восстановления ходьбы, что помогает максимально приближать и переучивать больного от патологического двигательного стереотипа к правильному физиологическому.

В следующей статье вы узнаете об основных методах реабилитации ходьбы…

11 thoughts on “ Ходьба после инсульта. Часть 2. Патологическая походка ”

Очень вам блогодарна буду на вашем сайте .

Уважаемий доктор я с Украини случился ишемишечний инсульт првой сторони 3 года назад досих пор правая нога обвишея стопа напешите какие мне начинать с каких упражнений или можно купить вашу книгу на украине? буду очень вам блогодарна

После инсульта. Ходьба по лестнице с перилами ВВЕРХ (ортезы)

На примере 60-летнего клиента, который восстанавливается после тяжелейшего левополушарного инсульта с правосторонним гемипарезом (в руке плегия. т.е. полное отсутствие движений. а в ноге — парез. т.е частичное отсутствие двигательной активности), рассмотрим движение по лестнице с перилами вверх.

Отмечу, что ходьба с опорой на перила является необходимым этапом, без уверенного освоения которого перейти к ходьбе по лестнице с тростью — крайне затруднительно.

Использование перил в качестве опоры придаёт клиентам уверенность в происходящем и позволяет сосредоточиться на технике ходьбы — вместо того, чтобы постоянно отвлекаться на удержание равновесия.

Экипировка клиента внушительна!

Перечислю всё, что на нём надето (фирма Otto-Bock производит достойные ортезы):

1) Ортез плечевого сустава Omo Neurexa — действительно фиксирует и разгружает плечевой сустав. хотя одевать и снимать ортез потребуется чуть дольше, чем аналогичные (менее дорогие и хуже фиксирующие) ортезы других фирм.

2) Ортез коленного сустава Genu Neurexa — удобен во многих отношениях, как на ранних этапах освоения вертикального положения (есть ограничители сгибания, которые помогут слабому колену не согнуться под тяжестью веса тела), так и позже — когда клиент уверенно контролирует колено паретичной ноги (пластиковые ограничители сгибания легко удаляются, предоставляя клиенту возможность наслаждаться полным объёмом движения в коленном суставе).

3) Ортез-лонгета голеностопного сустава Dyna Ankle — фиксирует стопу в положении тыльного сгибания (подтягивает «к себе») и умеренной пронации (чуть разворачивает стопу кнаружи). Не каждому клиенту полезна пронация стопы — это необходимо тщательно оценить, но тыльное сгибание стопы подходит почти всем.

Итак, мужчина отправляется вверх по лестнице :

Идея надеть ортез на голеностопный сустав для подъёма по лестнице возникла из-за того, что клиент часто задевал носком правой  (паретичной) стопы верхнюю ступеньку. что заставляло его приподниматься на носок здоровой стопы («подскакивать»), приподнимая пятку. Возникала перегрузка левого (здорового) голеностопного сустава. Смотрите, как клиент ходил раньше  — такие эпизоды при ходьбе по лестнице вверх возникали очень часто (с 27 секунды видео!):

Ортез на правый голеностопный сустав эту проблему решил — задевать край ступеньки мужчина перестал! Но сгибание в паретичном колене при переносе ноги на верхнюю ступеньку пропало вовсе… Мужчина стал выполнять отведение прямой ноги в правом тазобедренном суставе.

Использование ортезов во время тренировок позволяет найти их правильную комбинацию или успешно применить один ортез — в зависимости от

• этапа восстановления
• функциональных возможностей клиента 
• поставленной клиентом и реабилитологом задачи

В завершение сегодняшнего сообщения хочу обратиться к Вам, уважаемые клиенты и родственники!

Консультируйтесь у специалиста-реабилитолога, чтобы правильно подобрать необходимый ортез и правильно применять его.

Покупайте только полезные ортезы!

Только своевременный осмотр реабилитолога поможет понять, на каком этапе восстановления находитесь Вы или Ваш родственник, и какое техническое средство  ему необходимо для развития двигательного потенциала.

Желаю Вам успеха в многоэтапном процессе восстановления после инсульта!

Причины

Анатомические особенности строения ПКС уже предрасполагают к большей частоте повреждений – она намного длиннее и тоньше задней крестовидной связки. Сказывается также её функция – предотвращать переразгибание голени. И если сгибание назад ограничено бедром, то отсутствие преграды впереди при чрезмерной нагрузке приводит к частому растяжению и надрыву ПКС. Имеется 4 механизма возникновения разрыва.

1. При согнутом колене выполняется резкая попытка разгибания, но сустав отклоняется в наружную сторону. Это чаще всего встречается при поднятии тяжестей, например, у тяжелоатлетов.
2. Появляется опять же при резком напряжении ПКС, но происходит подгибание голени с падением на колено. Характерно для падения с небольшой высоты на прямые ноги или в состоянии алкогольного опьянения.
3. Как следствие чрезмерного разгибания – встречается обычно при беге, когда люди пытаются резко затормозить.
4. Возникает после сильного удара по передней поверхности колена тяжелым предметом. Типично для повреждений на производстве и автомобильных аварий.

Одиночный разрыв ПКС – явление редкое, поэтому её травма всегда сочетается с надрывами других связок или внутреннего мениска.