Патологоанатомический диагноз инфаркт мозга

Осложнения основного заболевания: Прорыв крови в желудочки головного мозга. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола.

б) Прорыв крови в желудочки головного мозга.

в) Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга (I60.1).

II. Почечная артериальная гипертензия (I15.1).

Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание: Геморрагический инсульт по типу внутримозгового кровоизлияния в правое полушарие головного мозга (объем гематомы, дата развития). Атеросклероз артерий головного мозга.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4.

Осложнения основного заболевания: Прорыв крови в желудочковую систему. Отек головного мозга с дислокационным синдромом.

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз.

Основное заболевание: Внутримозговая нетравматическая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга (объем гематомы, дата развития). Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно … артерии до 30%) (I61.0).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 430 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).

Осложнения основного заболевания: Прорыв крови в полости правого бокового и III-го желудочков головного мозга. Отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно … артерии до 50%). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола.

б) Прорыв крови в желудочки головного мозга.

в) Внутримозговая гематома (I61.0).

II. Гипертоническая болезнь (I10).

Основное заболевание. Двусторонний хронический пиелонефрит в стадии обострения, пиелонефритически сморщенные почки (масса левой почки 50 г, правой — 78 г). Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 2,0 см, правого — 0,3 см) (N11.8).

Осложнения основного заболевания: Уремия: (биохимия крови — …, дата); острый геморрагический энтероколит, двусторонняя нижнедолевая очаговая фибринозная (уремическая) пневмония; внутримозговая нетравматическая гематома (размеры, дата развития) в области затылочной доли правого полушария головного мозга, отек головного мозга и легких; жировая дистрофия печени и миокарда.

б) Хронический двусторонний пиелонефрит (N11.8).

Основное заболевание. Хронический мезангио-капиллярный гломерулонефрит, тип 3 (биопсия —…, №, дата). Нефртический синдром (показатели — …, дата). Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 520 г, толщина стенки левого желудочка 2,2 см, правого — 0,4 см). Хронический гемодиализ (число сеансов, даты) (N03.5).

Осложнения основного заболевания: Уремия (биохимия крови — …, дата); фибринозный перикардит, острый геморрагический гастрознтероколит; гипохромная анемия (Hb крови — клинически); внутримозговая нетравматическая гематома (размеры, дата развития) в области затылочной доли правого полушария головного мозга; жировая дистрофия печени и миокарда. Отек головного мозга; отек легких.

б) Хронический мезангио-капиллярный гломерулонефрит (N03.5).

Основное заболевание: Острый двусторонний пиелонефрит …. Артериальная гипертензия….

Осложнения основного заболевания: Внутримозговое кровоизлияние….

Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга … . Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга ….

Фоновое заболевание: Сахарный диабет….. Диабетический нефросклероз…. Артериальная гипертензия….

Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга с дислокационным синдромом…

Основное заболевание: Феохромоцитома … Артериальная гипертензия ….

Осложнения основного заболевания: Внутримозговое кровоизлияние ….

Основное заболевание: Синдром (болезнь) Кушинга…. Артериальная гипертензия….

Осложнения основного заболевания: Внутримозговое кровоизлияние….

Основное заболевание: Системная красная волчанка …, длительно леченая кортикостероидами.

Осложнения основного заболевания: Синдром Кушинга…. Артериальная гипертензия…. Внутримозговое кровоизлияние….

Важно подчеркнуть, что ни алкоголизм (или хроническая алкогольная интоксикация), ни онкологические и инфекционные или системные заболевания, ни болезни легких, как и многие другие, не могут фигурировать в качестве фоновых заболеваний для ЦВБ.

Диагнозы острых ишемических поражений головного мозга (видов инфарктов, кровоизлияний) устанавливаются до 30 суток от начала заболевания, а при стационарном эпизоде оказания медицинской помощи – и более 30 суток, в зависимости от продолжительности госпитализации. Позже этих сроков указывается диагноз либо последствий перенесенных ЦВБ (коды рубрики I69.-), либо, в зависимости от ситуации, хронических ишемических заболеваний головного мозга или сосудистой деменции. В заключительном клиническом диагнозе целесообразно указывать также и период инсульта.

При летальном исходе ТИА не могут быть указаны в заключительном клиническом, патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозах как основное или коморбидное (конкурирующее, сочетанное) заболевания. Однако они могут фигурировать в заключительном клиническом диагнозе при выписке пациента.

О наличии нарушений мозговых функций свидетельствуют общемозговые (головная боль, нарушение сознания, эпилептические припадки и т. д.), менингеальные (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Мондонези)..и очаговые (параличи, парезы, афазия, атаксия и др.) симптомы, которые не следует указывать в заключительном клиническом, судебно-медицинском и патологоанатомическом диагнозах.

При инсультах в патологоанатомическом и судебно-медицинском диагнозах необходимо указать конкретный вид, патогенетический вариант (для инфаркта), локализацию и размеры очага поражения головного мозга (по возможности – дату его развития), а при их исходах – такую же характеристику кисты или наличие глиального рубца. Другая его характеристика не требуется, если это не обусловлено конкретными клинико-анатомическими особенностями секционного наблюдения.

Хронические формы ЦВБ могут являться основным или коморбидным заболеванием (и, следовательно, первоначальной причиной смерти) только в случаях присоединения тяжелых осложнений, таких, например, как пневмония, отек головного мозга с дислокационным синдромом и т. д.

При тяжелых внебольничных пневмониях хронические формы ЦВБ не следует указывать как основное заболевание, которым становятся такие пневмонии, а хронические формы ЦВБ записываются в рубрики фоновое или сопутствующие заболевания.

Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание: Поздний восстановительный период геморрагического инсульта по типу внутримозгового кровоизлияния в правое полушарие головного мозга (дата развития). Атеросклероз артерий головного мозга.

Особенности формулировок диагноза при цереброваскулярных болезнях, примеры заключительных диагнозов и медицинских свидетельств о смерти при ЦРБ

В рекомендации представили современную отечественную клиническую классификацию цереброваскулярных болезней и их коды по МКБ-10. Указали особенности формулировок диагноза при цереброваскулярных болезнях.

Привели более 20 примеров заключительных клинических диагнозов и патологоанатомических диагнозов, примеры оформления медицинских свидетельств о смерти при ЦРБ.

Как самостоятельная группа болезней ЦВБ выделены примерно на десятилетие позже группы ИБС – в 70-е годы ХХ века в связи с их социально-экономической значимостью. ЦВБ являются второй по распространенности причиной смертности в группе болезней системы кровообращения после ИБС.

Единой международной или российской классификации ЦВБ нет. Создание национальной классификации ЦВБ – сложный и многоэтапный процесс, занимающий не одно десятилетие.

Современная рабочая клиническая классификация ЦВБ предусматривает разделение состояний в зависимости от остроты процесса, характера нарушения мозгового кровообращения (ишемическое, геморрагическое) с обязательным учетом патогенетических вариантов ишемического инфаркта головного мозга.

Отечественная клиническая классификация ЦВБ во многом не соответствует принятой в МКБ-10 (например, дисциркуляторная энцефалопатия в МКБ-10 и других международных классификациях отсутствует), а также морфологической (например, не выделены геморрагические и смешанные инфаркты головного мозга), что значительно затрудняет формулировку и особенно кодирование диагнозов, которые должны основываться прежде всего на требованиях МКБ-10.

К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся:

• Транзиторная ишемическая атака
• Инсульты
• Инфаркты головного мозга
• Внутричерепные нетравматические кровоизлияния
• Кровоизлияния при церебральной амилоидной ангиопатии
• Гипертензионные энцефалопатии
• Хроническая ишемия головного мозга
• Сосудистая (атеросклеротическая) деменция и синдром Паркинсона
• Диффузные острые ишемические (гипоксические) изменения головного мозга
• Нарушения кровообращения спинного мозга

Формулировка заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов при ЦВБ, основанная на правилах выделения нозологических форм, синдромов и симптомов, и кодирование нозологических форм по МКБ-10 должны основываться на требованиях МКБ-10 и рекомендациях экспертов ВОЗ по ее применению.

При формулировке диагноза рекомендуется использовать термины, принятые в современной отечественной клинической классификации и национальных клинических рекомендациях (в патологоанатомическом и судебно-медицинском диагнозах – их морфологические аналоги), а для шифрования применять коды их синонимов из МКБ-10.

Примеры заключительных клинических диагнозов, патологоанатомических диагнозов, медицинских свидетельств о смерти

В полной версии рекомендации подробно рассмотрели принципы формулировок патологоанатомических и клинических диагнозов, составления медицинских свидетельств о смерти при цереброваскулярных болезнях.

при мультикаузальном заболевании и генезе смерти.

Мультикаузальный диагноз включает в себя следующие полипатии:

Пример оформления основного заболевания при полипатиях в патологоанатомическом диагнозе:

Основное заболевание: бородавчатый митральный эндокардит: деформация и сращение створок клапана, сращение и укорочение сухожильных нитей.

Фоновое заболевание: бронхоэктатическая болезнь, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких;

Осложнение: гипертрофия миокарда желудочков и предсердий, миогенная дилатация сердечных полостей, тромбоэмболия легочной артерии.

Непосредственная причина смерти: тромбоэмболия легочной артерии.

Клинико- анатомический эпикриз является заключением ветврача после патологоанатомического вскрытия. Он представляет собой суждение о механизме и причине смерти, сделанные на основании сопоставления клинических и патологоанатомических данных. Составление эпикриза тесно связано с формулировкой патологоанатомического диагноза, поэтому эпикриз и диагноз взаимно дополняют друг друга.

Клинико- анатомический эпикриз должен включать следующие разделы:

Обоснование основного заболевания (т.е. объяснение того, почему из нескольких обнаруженных нозологических форм, именно данная форма признана основной).

Характеристику динамики развития (патогенеза) основного заболевания (давность, клиническая форма, основные синдромы, тип течения, формы или стадии, функциональные нарушения) и проведение в необходимых случаях дифференциальной диагностики.

Освещение роли и особенностей сочетанных, конкурирующих, фоновых, сопутствующих заболеваний и полипатий.

Оценку причины возможной ошибочной трактовки клинического диагноза.

Оценку особенностей данного секционного наблюдения, включая проявление патоморфоза.

Примеры оформления клинико- анатомического эпикриза:

Пример №1. При монокаузальном генезе смерти лошади на вскрытии установлено:

Обширный трансмуральный передне- перегородочный инфаркт миокарда.

Разрыв и гемотампонада сердца.

Камни в желчном пузыре.

Оформление клинико-анатомического эпикриза в этом случае может быть следующим: на основании патанатомического вскрытия, данных истории болезни, гистологического исследования (всякие другие, если они были) прихожу к выводу, что смерть лошади, 18 лет, наступила от первичного трансмурального передне-перегородочного инфаркта миокарда, осложнившегося разрывом инфарцированного миокарда и гемотампонадой сердечной сумки (300 мл крови).

При гистологическом исследовании наблюдается некроз мышечных волокон, массивная лейкоцитарная инфильтрация с их распадом. Фокусы грануляционной ткани по контуру некротических участков, что говорит о давности инфаркта в пределах 5-6 суток. Обнаруженные при вскрытии камни в желчном пузыре значимой роли в танатогенезе не имели. По этой причине они отнесены в рубрику сопутствующих заболеваний.

Пример №2. При бикаузальном генезе смерти кошки (комбинированном сочетанном заболевании) на вскрытии установлено:

Опухоль лобной доли левого полушария головного мозга с некрозами и кровоизлиянием.

Ишемический инфаркт левого полушария мозжечка.

Хронический обструктивный бронхит.

Камни почечной лоханки.

При гистологическом исследовании опухоли установлена глиобластома, ишемический инфаркт с распадом ткани.

Клинико- анатомический эпикриз можно изложить в такой редакции: на основании патанатомического вскрытия, гистологического исследования прихожу к выводу, что смерть кошки, 12 лет, наступила от комбинированного основного заболевания в виде глиобластомы лобной доли левого полушария головного мозга и ишемического инфаркта правого полушария мозжечка, которые в совокупности осложнили очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга. Развился выраженный отек головного мозга и дислокация его ствола, отчего и наступила смерть больной кошки.

В данном случае патологоанатомический диагноз оформлен в виде комбинированного основного заболевания (п.п 1 и 2). А найденный на вскрытии хронический обструктивный бронхит и камни почечной лоханки (п. 3) отнесены к сопутствующим заболеваниям, т.к. они не играли существенной роли в танатогенезе

Пример № 3. При мультикаузальном генезе смерти на вскрытии собаки установлено:

Прогрессирующий тромбофлебит яремной вены.

Пахово- мошоночная грыжа. Грыжесечение.

Синдром яремной вены: отек и полнокровие тканей шеи и плечевого пояса. Отек головного мозга.

Бактериологически из легких и селезенки выделен эпидермальный стафилококк и кишечная палочка. Гистологически — множественные метастазы и абсцессы в легких.

Причина смерти — септицемия.

Первый вариант клинико- анатомического эпикриза. На основании патологоанатомического вскрытия, данных истории болезни, бактериологического и гистологического исследования прихожу к выводу, что смерть собаки, 5 лет, наступила от полипатии в виде ассоциации болезней и состояний: прогрессирующего гнойного тромбофлебита яремной вены, инфекционного бронхиолита и пахово- мошоночной грыжи, которые в своей совокупности осложнились сепсисом, от которого и наступила смерть собаки.

Второй вариант можно дать в такой редакции: Собака в возрасте 5 лет поступила в клинику для операции по поводу пахово- мошоночной грыжи. Через 1 неделю после операции в связи с ухудшением состояния, выраженной одышки и сердечной недостаточности, была проведена интенсивная терапия путем введения инфузионных растворов в яремную вену. Однако состояние животного ухудшилось, развился синдром яремной вены и сепсис, подтвержденный клинически. При патологоанатомическом исследовании был обнаружен прогрессирующий гнойный тромбофлебит яремной вены, множественные метастатические абсцессы в легких, отек легких и головного мозга, отек мягких тканей шеи и плечевого пояса.

При гистологическом исследовании отмечено нагноение тромботических масс и их распад с наличием колоний микробов, и признаки организации тромбов, что соответствует давности патологического процесса в пределах 5 суток. В легких обнаружены множественные метастатические абсцессы. Бактериологически из легких и селезенки выделен эпидермальный стафилококк и кишечная палочка.

В данном случае анализ клинических и патологоанатомических данных позволили трактовать сепсис в виде осложнения прогрессирующего гнойного тромбофлебита, пахово- мошоночную грыжу и ее операцию, а также инфекционный бронхит включить в основне заболевание (2-е и 3-ие места в полипатии) как состояния, обусловившие необходимость проведения интенсивной терапии.

В справке о смерти собаки следует указать:

Гнойный тромбофлебит яремной вены;

Введение инфузионных растворов в яремную вену (10, 11, 12 мая).

Пахово- мошоночная грыжа, грыжесечение (4-го мая);

Заключение: непосредственная причина смерти – сепсис.

Таким образом, в приведенных выше примерах оформления клинико- анатомического эпикриза, в 1-ом абзаце их сформулировано короткое и однозначное заключение патологоанатома о первичной причине смерти при моно-, би- и мультикаузальном генезе смерти. А текст клинико- анатомического эпикриза является развернутым описанием секционного наблюдения.