Патогенетические механизмы ишемического инсульта
![Патогенетические механизмы ишемического инсульта Патогенетические механизмы ишемического инсульта thumbnail](https://yusupovs.com/upload/resize_cache/iblock/d8b/250_250_0/IMG_0820-Edit.jpg)
В настоящее время неврологи рассматривают ишемический инсульт как патологическое состояние, представляющее собой не отдельное и особое заболевание, а эпизод, развивающийся в рамках прогрессирующего общего или местного поражения сосудов при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Он развивается внезапно, в течение нескольких минут или часов, проявляется неврологической симптоматикой, которая сохраняется более 24асов или приводит к летальному исходу в более короткий промежуток времени вследствие нарушения кровоснабжения мозга.
Неврологи Юсуповской больницы диагностируют заболевание при помощи современных методов нейровизуализации: компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Для того чтобы выяснить, в бассейне какой мозговой артерии, кровоснабжающей головной мозг, находится тромб или эмбол, выполняют допплерографию. Функциональную активность клеток головного мозга определяют при помощи электроэнцефалографии. Клиника неврологии оснащена современной диагностической аппаратурой ведущих японских, европейских и американских фирм. Результаты обследования расшифровывают врачи с большим профессиональным опытом.
Классификация ишемического инсульта
Выделяют первичные (развивающиеся у данного пациента впервые в жизни) и вторичные (развившиеся у больного, ранее перенёсшего ишемический инсульт) случаи инсульта. Острый инфаркт мозга в течение 28 дней с момента появления неврологической симптоматики расценивают как острый период инсульта. Инсульт – преобладающая причина инвалидизации населения. По данным Национального регистра инсульта в России 31% пациентов, перенёсших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой. Благодаря современным методам лечения и реабилитации 95% пациентов с ишемическим инсультом, выписывающимся из Юсуповской больницы, могут обслуживать себя самостоятельно.
Ишемический инсульт – это клинический синдром острого сосудистого поражения мозга. Он развивается вследствие, различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В зависимости от патогенетического механизма развития острой фокальной ишемии мозга выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта:
- атеротромботический инфаркт мозга развивается вследствие атеросклероза крупных артерий, что приводит к их сужению или закупорке. Если атеросклеротическая бляшка или тромб фрагментируются, развивается артерио-артериальная эмболия, которая также включена в данный вариант инсульта;
- кардиоэмболический инсульт развивается по причине аритмии (трепетания и мерцания предсердий), митрального клапанного порока сердца, инфаркта миокарда, особенно давностью до 3 месяцев;
- лакунарный ишемический инсульт происходит вследствие нарушения артерий малого калибра, их поражение обычно связано с наличием артериальной гипертензии или сахарного диабета;
- ишемический инсульт, связанный с другими, более редкими причинами: неатеросклеротическими васкулопатиями, расслоением стенки артерий, гематологическими заболеваниями, гиперкоагуляцией крови, гемодинамическим механизмом развития ишемии участка мозга;
- ишемический неизвестного происхождения. К нему относят инсульты с неустановленной причиной или с наличием двух и более возможных причин, когда окончательный диагноз поставить невозможно.
По тяжести поражения в качестве особого варианта выделяют малый инсульт. При этом виде инфаркта мозга имеющаяся неврологическая симптоматика подвергается обратному развитию в течение первых 21 дней заболевания. В остром периоде инсульта по клиническим критериям выделяют лёгкий, средней тяжести и тяжёлый ишемический инсульт.
В зависимости от того, какова динамика неврологических расстройств, неврологи выделяют инсульт в развитии (при нарастании выраженности неврологической симптоматики) и завершённый инсульт (в случае стабилизации или обратного развития неврологических расстройств).
Периоды ишемического инсульта
С учётом эпидемиологических современных представлений о применимости при ишемическом инсульте тромболитических препаратов выделяют следующие периоды ишемического инсульта:
- острейший период продолжается 3 суток с момента появления первых симптомов инсульта. Этот период времени определяют, как терапевтическое окно (возможность использования тромболитических препаратов для системного введения). Если в течение 24 часов симптоматика проходит, диагностируют транзиторную ишемическую атаку;
- острый период инсульта продолжается до 28 суток;
- длительность раннего восстановительного периода до 6 месяцев;
- поздний восстановительный период длится 2 года;
- период остаточных явлений наступает после 2 лет с начала заболевания.
Диагностика ишемического инсульта
Врачи Юсуповской больницы при сборе анамнеза заболевания выясняют, когда точно началось нарушение мозгового кровообращения, скорость и последовательность возникновения тех или иных симптомов. Особенное значение придают динамике общемозговых (головной боли, рвоты, нарушения уровня сознания, генерализованных судорог) и очаговых (речевых, двигательных и чувствительные нарушений) симптомов. Ишемический инсульт в большинстве случаев начинается исподволь, симптомы развиваются медленно.
При сборе анамнеза жизни выявляют возможные факторы риска ишемического инсульта:
- артериальную гипертензию;
- сахарный диабет;
- мерцательную аритмию и другие нарушения сердечного ритма;
- атеросклероз;
- перенесённые сосудистые заболевания (транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда);
- курение;
- злоупотребление алкоголем.
После этого выясняют наследственный анамнез в отношении сосудистой патологии у пациента.
Физикальное обследование пациента с ишемическим инсультом врачи Юсуповской больницы проводят по общепринятым правилам по системам органов:
- дыхательная;
- сердечно-сосудистая;
- пищеварительная;
- мочевыделительная и другие.
При оценке неврологического статуса отмечают наличие и выраженность общемозговой и очаговой симптоматики, менингеальных симптомов. Для выявления очаговых симптомов проводят последовательную оценку функций черепно-мозговых нервов, двигательной системы, координаторной и чувствительной сфер, вегетативной системы и высших психических функций. Для количественной оценки выраженности неврологического дефицита у пациентов с ишемическим инсультом применяют специализированные балльные шкалы, такие как шкала инсульта Национального института здоровья (NIH Stroke Scale), скандинавская шкала и другие. Степень функционального восстановления пациентов с инсультом оценивают по модифицированной шкале Рэнкина, индексу Бартела, шкале исходов Глазго.
Пациентам с ишемическим инсультом в Юсуповской больнице выполняют следующие лабораторные исследования:
- клинический анализ крови (включая количество тромбоцитов);
- биохимический анализ (содержание глюкозы, мочевины, креатинина, электролитов, билирубина, общего белка, креатинфосфокиназы);
- коагулограмму (содержание фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение;
- общий анализ мочи.
Основу инструментальной диагностики при инсульте составляют методы нейровизуализации, в частности компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Эти методы неврологи Юсуповской используют для уточнения характера инсульта, дифференциальной диагностики между инсультом и другими формами внутричерепной патологии, контроля за характером тканевых изменений в зоне поражения при лечении инсульта. Зона инфаркта мозга начинает визуализироваться на изображениях компьютерной томографии обычно через 10-14 часов после начала заболевания. Изменения на томограммах, выполненных методом магнитно-резонансной томографии, при инфаркте мозга возникают раньше КТ-изменений. На Т2-взвешенных изображениях повышение сигнала при инфаркте мозга врачи клиники неврологии наблюдают в целом на несколько часов раньше, чем изменения на компьютерно-томографических изображениях.
Использование компьютерно-томографической или магнитно-резонансной ангиографии позволяет врачам Юсуповской больницы выявлять закупорку и мозговых артерий и внемозговых структур. В последние годы в клиническую практику неврологи внедряют внедряются методы оценки мозгового кровотока на основе не только компьютерно-томографических, но и магнитно-резонансных технологий. Эти методы позволяют выявлять участки снижения кровоснабжения мозга, что весьма важно при острых нарушениях мозгового кровообращения.
Врачи Юсуповской больницы для диагностики ишемического инсульта применяют новый и эффективный при сосудистых поражениях мозга режим магнитно-резонансного исследования, позволяющий получать диффузионно-взвешенные изображения. Изменения повышенной интенсивности проявляются в зоне инфаркта уже в первые минуты развития последнего и обычно свидетельствуют о развитии необратимых структурных повреждений вещества мозга. Использование диффузионно-взвешенных и перфузионных магнитно-резонансных изображений позволяет неврологам решать диагностические задачи, которые невозможно решить при использовании других методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
В Юсуповской больнице врачи применяют мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с ишемическим инсультом, с координацией усилий не только неврологов, но и специалистов другого профиля. Всех больных с инсультом в клинике неврологии при подозрении на острую сердечную патологию осматривает терапевт (кардиолог). Офтальмолог осматривает глазное дно. При выявлении сужений магистральных артерий головы пациентов в Юсуповской больнице консультирует сосудистый хирург для решения вопроса о выполнении каротидной эндартерэктомии или стентировании сонных артерий. При обширном полушарном инфаркте головного мозга или инфаркте мозжечка нейрохирург предлагает выполнить в клиниках- партнёрах декомпрессионную операцию.
После предварительного звонка по телефону врачи Юсуповской больницы проведут дифференцированное обследование, установят патогенетический тип инсульта и проведут эффективное лечение острого нарушения мозгового кровообращения. Особо тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на экспертном совете, где профессора, доценты и врачи высшей категории коллегиально ставят уточнённый диагноз и принимают решение о тактике лечения пациента с ишемическим инсультом.
Автор
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб.: ООО «Медлайн-Медиа», 2006.
- Широков, Е. А. Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф / Е.А. Широков. – М.: Кворум, 2010. – 244 c.
- Виленский, Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. – Москва: Высшая школа, 1999. – 336 c.
Наши специалисты
Врач-невролог, к.м.н.
Врач-невролог, к.м.н.
Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, невролог, рефлексотерапевт
Врач-невролог
Врач-нвролог
Врач-невролог, ведущий специалист отделения неврологии
Врач-невролог
Цены на лечение различных патогенетических вариантов течения ишемического инсульта
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
Автор Руслан Хусаинов На чтение 5 мин. Опубликовано 01.06.2015 19:48
Обновлено 18.06.2017 19:26
Ишемический инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга, нарушением его функций.
Причина развития ишемического инсульта
Церебральная сосудистая патология устойчиво занимает ведущее место среди причин инвалидизации и смертности населения всего мира. Только в России ежегодно отмечается до 300 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35%.
В настоящее время признана и развивается концепция гетерогенности инсульта, обозначившая значительное многообразие его причин. Факторами риска развития ишемического инсульта являются артериальная гипертензия, частые стрессовые ситуации, гиподинамия, погрешности в питании и образе жизни, приводящие к атеросклерозу и гормональным сдвигам в организме. В развитии преходящих нарушений мозгового кровообращения, ретинального кровообращения и ишемического инсульта описана роль артерио-артериальных эмболов, патологических изменений магистральных сосудов головы. Важная роль в развитии ишемических нарушений мозгового кровообращения принадлежит и изменениям функционирования систем гемостаза и фибринолиза.
Механизм развития ишемического инсульта
Следует учитывать и нейроэндокринные влияния, в частности, со стороны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Здесь важным является ретуширующее воздействие данной эндокринной оси на системный и мозговой кровоток в виде повышения сердечного выброса и церебральной перфузии, а также тонус периферических сосудов и сосудов мозга.
В этой ситуации «выброс» кортикостероидов потенцирует действие катехоламинов; одновременно высвобождаются эндогенные опиаты, изменяющие кровоток в микроциркуляторном русле за счет инактивации катехоламинов. Это, в свою очередь, приводит к замыканию «порочного круга».
Важная роль в возникновении ОНМК может принадлежать и изменению реологических свойств крови, определяющих в значительной степени кровоток на капиллярном уровне и уровень мозгового метаболизма. Показано, что при снижении уровня гематокрита приблизительно до 30% уменьшается содержание кислорода, однако его транспорт кровью возрастает вследствие снижения вязкости крови и ускорения мозгового кровотока. Повышение гематокрита до 50% и более приводит к возрастанию вязкости крови, значительному снижению мозгового кровотока и появлению зон ишемии мозговой ткани. Вопрос о роли реологических свойств крови в возникновении ОНМК требует дальнейшего изучения. В последние годы доказано существование взаимосвязи между компонентами свертывающей системы и эндотелием и клеточно-сосудистыми составляющими гемостаза.
Клинические проявления ишемического инсульта.
Одной из наиболее часто встречающихся и сопровождающихся наиболее тяжелыми нарушениями, прежде всего двигательных функций локализаций возникновения ишемического инсульта является бассейн средней мозговой артерии.
Клинически окклюзия средней мозговой артерии в зависимости от ее степени и локализации проявляется следующей клинической симптоматикой:
1) полная закупорка ствола до места отхождения глубоких ветвей обусловливает обширный очаг поражения и проявляется гемипарезом или гемиплегией (чаще фацио-брахиального типа); гемианестезией, парезом взора, гемианапсией, афазией (при левополушарной локализации очага), анозогнозией и аутотопагнозией;
2) неполный тромбоз ствола в начальном отделе с нарушением кровообращения в основном в глубоких ветвях лобно-орбитальной артерии ведет к развитию инфаркта в области внутренней капсулы, скорлупы, хвостатого ядра, бледного шара, ограды, задне-наружных отделов орбитальной и частично нижней лобной извилин с развитием гемиплегии (за счет поражения стриарной системы), незначительно выраженным нарушением чувствительности, центральным парезом лицевого и подъязычного нервов, моторной афазией;
3) закупорка сосуда после отхождения глубоких ветвей вызывает деструкцию коры и белого вещества в задних отделах средней и нижней лобных извилин, передней и задней центральных извилин, иногда в верхней височной извилине и клинически проявляется гемиплегией фацио-брахиального типа; при левополушарной локализации развиваются афазия, алексия, аграфия, акалькулия, апраксия, агнозия; при обширном очаге могут наблюдаться тотальная афазия, гемианапсия;
4) закупорка ствола в дистальном отделе обусловливает нарушение кровообращения в задней теменной, задней височной и угловой артериях с развитием инфаркта в нижней теменной дольке, передней части затылочной доли, в заднем отделе верхней и средней височных извилин с развитием гемианопсии или нижнеквадрантной гемианопсии, сенсорной или амнестической афазии, апраксии, иногда анозогнозии и аутотопагнозии.
Методы восстановительного лечения после ишемического инсульта
Учитывая патогенетические механизмы ишемического инсульта, лечебная практика направлена в первую очередь на восстановление и поддержание физиологических границ гемокоагуляции и процессов метаболизма в нервной ткани мозга. Для коррекции данных механизмов используют препараты с антикоагулянтным действием, с вазоактивным, вазопротекторным эффектом и метаболическим действием, артериальную гипертензию купируют кардиоселективными В-адреноблокаторами. Среди наиболее употребляемых лекарственных средств следует выделить: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, трентал, тиклопидин и др.), сосудистые препараты (кавинтон, сермион, редергин, танакан, инстенон), ноотропные препараты (ноотропил, глицин, пиридитол, аминалон и др.), витамины и седативные средства. По данным зарубежных авторов отмечена низкая эффективность сосудистых и ноотропных препаратов в лечение инсультов. Лекарственная терапия дополняется психотерапией, занятиями с логопедом.
Значительное место в восстановительном лечении всего комплекса постинсультных нарушений принадлежит использованию широкого арсенала методов физиотерапии, включающего массаж, лечебную физкультуру, различные варианты бальнеотерапии и аппаратной физиотерапии и их сочетанное применение. Широкое применение, особенно в рамках санаторно-курортного лечения, находит использование природных физических средств таких, как климатотерапия, аэрогелиотерапия, талассотерапия, минеральные ванны различного состава (сероводородные, радоновые, углекислые, хлоридные натриевые и др.), грязевые аппликации.
По данным современных исследований применение физических факторов лечения способствует мобилизации адаптивных реакций организма, может оказывать тренирующее действие на различные системы организма, стимулирует процессы восстановления нарушенных двигательных и сенсорных функций.
Источник
Актуальность проблемы
Проблема предупреждения и лечения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), в последние годы, становится все более актуальной. Ежегодно в мире мозговой удар настигает более 15 млн. человек. Рост заболеваемости инсультом связывают с увеличением средней продолжительности жизни в большинстве стран мира. Однако, существует и другая тенденция – инсульт молодеет. В последние годы не менее 20% ОНМК диагностируется у больных моложе 50 лет [4,7,8]. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, в ближайшие годы существенного снижения заболеваемости инсультом ожидать нельзя. Это связано только с большей распространенностью заболеваний сердечно-сосудистой системы в популяции, но и со значительной дистанцией между современными знаниями о природе инсульта и их практическим применением. Одним из наиболее перспективных направлений повышения эффективности борьбы с инсультом является направление индивидуальной профилактики, предполагающее своевременную диагностику, прогностическую оценку и коррекцию патологических процессов и клинических синдромов, способных привести к инсульту. Разработка этого направления требует глубокого изучения патокинеза инсульта – последовательных стадий развития патологического процесса, которые приводят к декомпенсации кровоснабжения мозга [8].
Гетерогенность инсульта предполагает существование различных механизмов нарушения мозгового кровообращения, которые укладываются в треугольнике: “сердце-сосуды-кровь” [1,3,8]. Современное кардионеврологическое обследование (исследование центральной и церебральной гемодинамики, лабораторные тесты, визуализация мозга и сосудов), позволяет выявить относительно небольшое количество клинических, клинико-лабораторных и клинико-инструментальных синдромов, “ответственность” которых за ОНМК доказана достоверным уменьшением числа инсультов при использовании соответствующей тактики превентивного лечения – репрезентативных синдромов. Такими синдромами являются: артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, гиперкоагуляция крови, атеросклеротические стенозы и окклюзии брахиоцефальных артерий [2,5,6]. Существуют и другие патологические процессы, течение которых осложняется ОНМК, но коррекция этих четырех симптомокомплексов имеет наибольший превентивный потенциал и может оказать заметное влияние на заболеваемость. Антигипертензивная терапия способна снизить частоту ОНМК на 28 – 30%, антикоагулянты и дезагреганты – на 30 – 60%, реконструктивные операции при стенозировании брахиоцефальных артерий – на 12-35% [5-8].
Идеологический сдвиг от множества бессистемных факторов риска к диагностике и коррекции репрезентативных синдромов, определяющих степень индивидуального риска, представляется существенным прогрессом в превентивной кардионеврологии. Однако, и репрезентативные синдромы составляют лишь звено длинной цепи патологических процессов, которые каждого больного своим путем приводят к сосудистой катастрофе. Репрезентативные синдромы создают необходимые условия для декомпенсации мозгового кровообращения, но не являются причинами инсульта. Артериальная гипертония может всю жизнь сопутствовать больному и никогда не осложниться ОНМК. Обнаруженный при ультразвуковом исследовании критический стеноз сонной артерии формируется много лет и не всегда приводит к инсульту. Между патологическим процессом, создающим условия для ОНМК, и мозговой катастрофой всегда происходит событие, которое декомпенсирует гемодинамические и гемостатические резервы. В патокинезе ОНМК существует одна общая закономерность: инсульт развивается внезапно на фоне длительного существования патологических процессов. Беспричинных инсультов не бывает. Непосредственной причиной инсульта всегда является гемодинамический криз – острое нарушение системной или региональной гемодинамики, приводящее к повреждению зависимых органов [8,10].
Гемодинамический криз и его варианты
Гемодинамический криз – результат накопления последовательно и параллельно протекающих патологических процессов, создающих “критическую массу” органических и функциональных нарушений, которые при определенном стечении обстоятельств, приводят к возникновению лавинообразно нарастающих изменений, затрагивающих всю систему кровообращения. Для большинства хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы характерно длительное течение с периодами обострений. Но в некоторых случаях такое обострение носит характер обвала, криза (crisis – внезапная перемена в течении болезни). Криз отличается от обострения болезни скоротечностью событий и декомпенсацией кровообращения на уровне центральной, региональной гемоднамики и микроциркуляции. Различные варианты гемодинамических кризов описывали отечественные и зарубежные клиницисты (P.Jacob, D.Brown, Ф.Л.Мясников, У.И.Шмидт, Н.К.Боголепов, И.В.Шхвацабая и другие). В клинической практике широко известны такие понятия как гипертонический (гипертензивный) или сосудистый криз. В последние годы, с внедрением в клиническую практику методов мониторирования ЭКГ и АД, ультразвуковых методов исследования сосудов, появилась возможность расширить представления о кризовом течении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Оказалось, что внезапные нарушения системной и региональной гемодинамики, которые можно характеризовать как гемодинамический криз, возникают в результате декомпенсации работы сердца, нарушения сердечного ритма, изменений сосудистого тонуса, увеличения вязкости крови, внутрисосудистого тромбообразования, активации атеросклеротических бляшек, гормональных нарушений. Термин “гемодинамический криз”, очевидно шире, чем “сосудистый” или “гипертонический”.
Гемодинамические кризы могут быть вызваны стрессом, изменениями климатических факторов, нарушениями режима или характера питания и другими факторами дестабилизации. Клинические данные, анамнез и современные методы исследования дают возможность выделять и идентифицировать восемь вариантов гемодинамических кризов: гипертонический, гипотонический, аритмический, коронарный, ангиодистонический, гемореологический, нейроэндокринный, обтурационный [8].
Гипертонический криз – одна из наиболее частых причин развития ОНМК. С гипертоническим кризом связано абсолютное большинство ОНМК, 20% поводов для вызова бригад скорой помощи и 30% всех оснований, требующих оказания неотложной помощи. Повышение артериального давления часто сопутствует другим гемодинамическим кризам, является следствием, а не причиной церебральной ишемии. Поскольку регистрация высоких цифр АД осуществляется, чаще всего, в ходе развития криза, можно предполагать, что с гипертоническим кризом связано меньшее количество ОНМК, чем это принято считать. Гипертонический криз может быть спровоцирован стрессом, употреблением алкоголя, отменой приема лекарств. В зависимости от сократительной функции сердца и состояния сосудов мозга, гипертонический криз может привести к развитию лакунарного, гемодинамического ишемического инсульта [7-9]. Снижение сократительной способности миокарда (фракции выброса и минутного объема крови) у больных гипертонической болезнью позволяет предполагать развитие лакунарного или крупноочагового гемодинамического инфаркта мозга. Другие признаки надвигающейся мозговой катастрофы отражает суточный профиль АД: извращение суточного ритма, ночные эпизоды повышения АД и другие изменения можно обнаружить задолго до инсульта.
В последние годы исследователи стали обращать внимание на абсолютную и относительную артериальную гипотонию у больных, адаптированных к высоким цифрам АД. Эпизоды снижения системного АД приобретают особое значение у больных с выраженными атеросклеротическими изменениями брахиоцефальных артерий [8]. Гипотонические кризы характерны для больных паркинсонизмом, они могут быть следствием неадекватного применения антигипертензивных лекарственных средств. По данным Научного центра неврологии не менее 21% ОНМК происходит на фоне значительного снижения АД, вызванного неадекватным использованием различных лекарственных средств. Гипотонический криз может быть связан с нарушениями суточного ритма АД, которые можно выявить методом длительного мониторирования. Идиопатическая артериальная гипотония приобретает клиническое значение в пожилом возрасте, вместе с проявлениями ишемической болезни сердца. Гипотонический криз может быть вызван интоксикацией, инфекцией, болью и другими внутренними и внешними факторами. Гипотонические кризы ассоциируются с серийными преходящими нарушениями мозгового кровообращения и гемодинамическими инсультами с мультифокальными мелкоочаговыми повреждениями мозга.
Коронарный криз – одна из частых, но не всегда диагностируемых причин декомпенсации мозгового кровообращения. Не только стенокардия, но и безболевая ишемия миокарда способны привести к снижению эффективной работы сердца. Не менее, чем у 16% больных с гемодинамическим инсультом при холтеровском мониторировании выявляются транзиторные эпизоды безболевой ишемии миокарда [9-12]. Кроме того, коронарная недостаточность часто сопровождается кратковременными нарушениями ритма сердца (желудочковой экстрасистолией, фибрилляцией предсердий). Коронарный атеросклероз, проявляющийся стенокардией или безболевой ишемией миокарда, как правило, сочетается со стенозами брахиоцефальных артерий. Кратковременное снижение ударного объема крови не может быть компенсировано патологически измененной артериальной системой мозга. Коронарный криз является причиной сочетанного повреждения сердца и мозга при инфаркте миокарда. Предикторы коронарного криза обнаруживаются на ЭКГ (признаки коронарной недостаточности, желудочковая экстрасистолия). С большей вероятностью коронарные эпизоды можно выявить при суточном мониторировании ЭКГ или нагрузочных пробах. Коронарный криз обычно приводит к развитию гемодинамического или кардиоэмболического инсульта.
Аритмический криз (пароксизмальные формы нарушений ритма сердца) – одна из самых частых причин ОНМК. Пароксизм мерцательной аритмии снижает минутный объем крови на 20 – 25%, что составляет патофизиологическую основу для ишемии мозга [1,11]. Фибрилляция предсердий создает условия для образования тромбов в полостях сердца. Известно, что синдром слабости синусового узла встречается значительно чаще у пациентов с инсультами не установленной этиологии. У 48% больных с инсультом, пароксизмы аритмии протекали бессимптомно [8,10-12]. Предикторы ОНМК в этом случае – выявляемые при суточном мониторировании ЭКГ пароксизмальные нарушения ритма. В некоторых случаях при ЭхоКГ удается обнаружить пристеночные тромботические массы в полостях сердца или спонтанные эхо-контрастные тени. Аритмический криз является основной причиной кардиоэмболического инсульта. В некоторых случаях, при выраженных атеросклеротических изменениях артериальной системы мозга, возможен гемодинамический механизм церебральной ишемии.
Ангиодистонический криз обычно сопутствует вертеброгенным нарушениям сосудистого тонуса. Типичная иллюстрация – синдром позвоночной артерии. Для ангиодистонических кризов характерны эпизоды недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Проявлением ангиодистонического криза может служить приступ мигрени. Тяжелые формы мигрени предполагают возможность очаговых повреждений мозга (мигренозный инсульт). Вторичные ишемические повреждения головного мозга, возникающие при внутричерепных кровоизлияниях, являются следствием спазма внутримозговых артерий. Предикторы ангиодистонического криза выявляются при транскраниальной ультразвуковой допплерографии – асимметрия, увеличение линейной скорости в дистальных отрезках внутримозговых артерий. Ангиодистонический криз чаще приводит к преходящим нарушениям мозгового кровообращения, реже – к развитию гемодинамического ишемического инсульта с мелкоочаговыми повреждениями мозга [8].
Нейроэндокринный криз – всегда следствие гормональной дисфункции или нарушений нейрогенной регуляции. Нейроэндокринные кризы можно наблюдать у женщин в период климакса, у больных с тиреотоксикозом. Наиболее демонстративны проявления нейроэндокринного криза у больных с нейроэндокринными опухолями. В этом случае патофизиологической основой повреждения сердечно-сосудистой системы является массивный выброс в кровь катехоламинов, который кроме выраженных гемодинамических эффектов, приводит к повреждению миокарда и сосудистой стенки. Не случайно феохромоцитома примерно в 20% случаев дебютирует ОНМК. Не только феохромоцитома, но и карциноиды, другие опухоли, могут стимулировать нейроэндокринные кризы. Предикторами нейроэндокринного криза являются, определяемые соответствующими лабораторными тестами, признаки, подтверждающие повышенное содержание в крови катехоламинов, гистамина, серотонина и продуктов их деградации. Нейроэндокринные кризы приводят к развитию гемодинамических и атеротромботических ишемических инсультов [7-9].
Гемореологический криз – одна из наиболее частых причин декомпенсации мозгового кровообращения. Гиперкоагуляция, гипервискозность крови служат основой для системных нарушений микроциркуляции. При определенных условиях (гипертермия, обезвоживание, интоксикация, стресс) системные расстройства регионального кровообращения могут привести к блокаде микроциркуляции. Микроциркуляторный блок создает условия для ишемии стандартных органов-мишеней: мозг, сердце, почки. Артериальная гипертония в таких случаях носит симптоматический характер и лишь увеличивает нагрузку на миокард. Гемореологический криз осложняется ОНМК по типу гемореологической микроокклюзии (гемореологический инсульт), гемодинамическим или атеротромботическим инсультом. Предикторами гемореологического криза могут служить результаты лабораторных исследований, свидетельствующие о гипергкоагуяции, снижении гемостатических резервов и высокой вязкости крови.
Обтурационный криз предполагает острую закупорку артерии среднего или крупного калибра тромбом или фрагментом распадающейся атеросклеротической бляшки. Расслаивание стенки артериального ствола так же может стать причиной обтурации. Закупорка крупной артерии обычно возникает в местах наиболее выраженных артеросклеротических изменений вследствие “активации” бляшек или тромботических осложнений. Предикторы обтурационного криза – рыхлые, гетерогенные бляшки, атеросклеротические стенозы и окклюзии брахиоцефальных артерий, обнаруживаемые при ультразвуковом сканировании или ангиографии. В результате обтурационного криза развиваются тяжелые крупноочаговые ишемические повреждения мозга, протекающие по типу атеротромботического инсульта.
Гемодинамические кризы и их связь с патогенетическими подтипами ишемического инсульта
Патофизиология различных вариантов гемодинамических кризов имеет много общего. Критическое повышение или снижение системного АД, коронарная недостаточность, аритмия с нарушениями внутрисердечной гемодинамики, микроциркуляторный блок или закупорка крупной артерии – приводят к возникновению комплекса патологических процессов, которые завершаются развитием инсульта [8,10]. Эксплозивное течение гемодинамического криза связано с феноменом взаимного отягощения, который характерен для д?