Парез кишечника после инсульта
![Парез кишечника после инсульта Парез кишечника после инсульта thumbnail](https://yusupovs.com/upload/resize_cache/iblock/90a/250_250_0/IMG_9984-Edit.jpg)
Парез кишечника – состояние, сопровождающее многие тяжелые заболевания и характеризующееся постепенным уменьшением тонуса кишечной стенки и параличом мускулатуры кишечника. Основные проявления пареза кишечника: равномерное вздутие живота, тошнота, рвота, отсутствие кишечных шумов, эксикоз, тахикардия, вторичная дыхательная недостаточность. Диагностика включает обзорную рентгенографию, УЗИ и КТ органов брюшной полости, колоноскопию, ирригоскопию. Лечение пареза кишечника комплексное: консервативная стимуляция моторики, симптоматическая терапия, декомпрессия кишечника, хирургические мероприятия.
Общие сведения
Парез кишечника является довольно распространенным проявлением патологии внутренних органов. Так, паралич мускулатуры кишечной стенки в 25% случаев развивается на фоне острой патологии органов брюшной полости, реже – при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, при генерализованной инфекции, эндогенной интоксикации. Среди хирургических пациентов всех профилей парез кишечника диагностируется лишь у 0,2%. Более 70% больных с этой патологией находятся в возрасте старше 60 лет, поэтому кишечный паралич обычно считают заболеванием старческого возраста. Между тем, парез кишечника также может встречаться у новорожденных, детей разного возраста, беременных. Паралитическая непроходимость кишечника у беременных является очень тяжелой патологией, развивающейся в одном случае на 50 тыс. беременностей. Чаще всего данное состояние возникает во втором либо третьем триместре, характеризуется высоким уровнем опасности, как для матери, так и для ребенка.
Парез кишечника
Причины
Парез кишечника может развиться в результате интраперитонеального либо ретроперитонеального воспалительного процесса (при перитоните, забрюшинных флегмонах и других заболеваниях). Причиной данной патологии может быть нарушение кровоснабжения кишечника с развитием ишемии (при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты, острой коронарной недостаточности и необратимой ишемии миокарда) или нарушение иннервации (при травматическом или опухолевом повреждении спинного мозга, угнетении синтеза ацетилхолина в нервных окончаниях, приеме блокаторов кальциевых каналов). Рефлекторный парез развивается при почечной колике, осложненном течении пневмонии. Также возможно нарушение моторики при эндогенных и экзогенных интоксикациях, оперативных вмешательствах.
В патогенезе пареза кишечника выделяют несколько стадий. На первом этапе формируется паралич гладкой мускулатуры кишечника, перистальтика постепенно замедляется, вплоть до полной остановки моторики кишечной стенки. Вторая фаза характеризуется застоем жидкого содержимого и газов в просвете тонкого и толстого кишечника, за счет чего прогрессивно растет внутрикишечное давление, а также диаметр кишки. Третий этап связан с нарастанием интоксикации, формированием полиорганной недостаточности. Парез кишечника может локализоваться как в определенном отделе кишечника, так и поражать всю тонкую и толстую кишку.
Риск развития пареза кишечника выше у пациентов, принимающих определенные медикаменты (способные угнетать перистальтику), имеющих серьезные дисэлектролитные и метаболические расстройства, особенно на фоне тяжелой инфекционной и интеркуррентной патологии.
Симптомы пареза кишечника
Пациенты с парезом кишечника предъявляют жалобы на вздутие живота; умеренные распространенные боли в животе, не имеющие четкой локализации и не склонные к иррадиации; тошноту и рвоту. В начале заболевания в рвотных массах содержится съеденная пища, желудочный сок; с течением времени рвотные массы приобретают каловый характер. Около 40% пациентов жалуются на запоры и отсутствие отхождения газов, однако у другой половины газы и кал могут отходить даже после развития клиники пареза кишечника. То же касается и повышения температуры – субфебрильная лихорадка отмечается не более чем у половины больных, чаще всего это говорит о наличии осложнений (перфорация кишечной стенки, перитонит).
Значительное вздутие живота на фоне пареза кишечника приводит к смещению диафрагмы и сдавлению органов грудной полости. Клинически это проявляется одышкой, поверхностным дыханием, тахикардией, артериальной гипотензией. Кроме того, длительная рвота на фоне пареза кишечника может приводить к обезвоживанию, проявляющемуся сухостью слизистых и кожи, снижением темпа диуреза.
При осмотре обращает на себя внимание прогрессирующее увеличение окружности живота (в некоторых случаях гастроэнтерологи и хирурги учитывают этот признак при оценке степени тяжести пареза кишечника). При пальпации живот умеренно болезненный (как при наличии ишемических процессов в стенке кишки, так и без них); аускультативно обращает на себя внимание значительное уменьшение интенсивности или полное отсутствие кишечных шумов. Определяется положительный симптом Лотейссена – на фоне полной тишины в брюшной полости выслушиваются дыхательные шумы, сердечные тоны. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет расширенную и пустую ректальную ампулу.
К осложнениям пареза кишечника относят ишемию кишечной стенки с последующей перфорацией и перитонитом. Самопроизвольные перфорации случаются редко, но частота этого осложнения значительно возрастает при проведении колоноскопии и других вмешательств. Существует несколько признаков, указывающих на высокую вероятность прободения кишки: увеличение диаметра начальных отделов толстого кишечника (слепая кишка) более 120 мм, длительность пареза кишечника более шести суток. Летальность увеличивается в два раза при увеличении диаметра более 140мм, в пять раз – при длительности заболевания более семи суток.
Кровотечения встречаются довольно редко, в основном связаны с предшествующей патологией кишечника, тяжелой ишемией кишечной стенки. Если ишемия прогрессирует, формируется некроз, проявляющийся появлением пузырьков газа, как в толще кишечной стенки, так и в портальной вене. После регресса патологических изменений возможно формирование дивертикулов кишечника.
Диагностика пареза кишечника
Консультация гастроэнтеролога и хирурга позволяет установить клинические критерии пареза кишечника: наличие кишечной непроходимости, исключение механических причин этого состояния, установление этиологических факторов пареза.
Наименее чувствительным методом диагностики пареза кишечника считается обзорная рентгенография органов брюшной полости в трех позициях (вертикально, горизонтально, латеропозиция). На снимках визуализируются равномерно заполненные газом петли тонкой и толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости (при этом типичные чаши Клойбера отсутствуют), расположенные на одном уровне. Основным критерием является отсутствие механических факторов непроходимости.
УЗИ и МСКТ органов брюшной полости являются более специфическими и чувствительными методиками, во время которых выявляются растянутые кишечные петли, горизонтальные уровни жидкости, повышенная пневматизация кишки. КТ позволяет точно определить наличие или отсутствие причин для пареза и непроходимости кишечника, выявить газ в толще его стенки, определить степень ишемии тонкой и толстой кишки.
Дифференцировать механическую и динамическую непроходимость (парез кишечника) позволяет ирригоскопия – в пользу пареза говорит полное заполнение толстого кишечника контрастом менее чем за четыре часа. Более безопасным и эффективным является выполнение колоноскопии с последующей декомпрессией кишечника. Дифференцировать парез кишечника следует с механической кишечной непроходимостью, копростазом, некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями.
Лечение пареза кишечника
Лечение пациентов с парезом кишечника должно проводиться в отделении интенсивной терапии либо хирургии, с переводом в отделение гастроэнтерологии после улучшения состояния. Начинают терапию с консервативных мероприятий: разгрузки кишечника путем выведения газов (толстый желудочный зонд, газоотводная ректальная трубка), отмены энтеральной нагрузки, терапии основного заболевания (причины развития пареза кишечника), коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений. В качестве мероприятий, улучшающих состояние пациента и ускоряющих разрешение пареза, рекомендуют использование жевательной резинки (существует ряд научных работ в области гастроэнтерологии, указывающих на стимуляцию перистальтики при жевании), умеренную физическую активность, коленно-локтевое положение больного.
Консервативная терапия включает медикаментозную стимуляцию перистальтики неостигмином. Первое введение препарата осуществляется под тщательным контролем гемодинамики, в случае развития брадикардии вводят атропин. Если после первого введения неостигмина перистальтика не усилится, рекомендуется начать его непрерывное инфузионное введение в течение как минимум суток – эффективность такой тактики не менее 75%. Введение неостигмина запрещено при констатации механической непроходимости кишечника, ишемических изменений или перфорации стенки кишки, а также при наличии беременности, тяжелых некорректируемых нарушений ритма, бронхоспазма и почечной недостаточности. Использование других препаратов для стимуляции перистальтики не рекомендовано, так как они обладают низкой эффективностью и повышенной частотой осложнений.
Существует три методики нехирургической декомпрессии кишечника: введение толстого зонда под рентгенологическим контролем, колоноскопия с последующим введением дренажа, чрескожная пункция слепой кишки и цекостомия. Показаниями к применению данных методик являются: увеличение диаметра толстого кишечника более 100 мм; длительность пареза кишечника более трех суток в сочетании с отсутствием эффекта от консервативной терапии на протяжении 48 часов; отсутствие положительной динамики от лечения неостигмином или наличие противопоказаний к его назначению. Методом выбора является колоноскопия, однако ее проведение запрещено при перитоните, перфорации кишки. Следует отметить, что изолированная колоноскопия эффективна у четверти пациентов, в то время как сочетание колоноскопии с введением дренажных трубок – практически в 90% случаев.
Чрескожную цекостомию назначают пациентам с высоким риском интраоперационных осложнений, при неэффективности консервативной терапии и колоноскопии с декомпрессией. Открытое оперативное вмешательство используется при отсутствии эффекта всех перечисленных выше мероприятий, при наличии перфорации кишки и перитонита. Проводится открытая цекостомия, резекция пораженного отдела кишечника. После хирургического лечения наркотические анальгетики не назначаются, так как они способны угнетать моторику кишечной трубки.
Прогноз и профилактика пареза кишечника
Прогноз при парезе кишечника значительно варьирует в зависимости от возраста пациента и наличия осложнений. Наибольшая летальность отмечается при наличии такого осложнения, как перфорация кишки – до 40%. У больных старше 65 лет возможно рецидивирование пареза кишечника (у каждого пятого) с формированием хронического илеуса. Специфической профилактики пареза кишечника не существует, вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении патологии, которая может осложниться данным состоянием.
Источник
![кишечник кишечник](https://www.ayzdorov.ru//images/Lechenie/kishechnik346.jpg)
Парез кишечника или паралитическая кишечная непроходимость представляет собой серьезное преходящее нарушение функций кишечной перистальтики. Данное заболевание часто диагностируется после определенных оперативных манипуляций на кишечнике, когда нарушен водно-электролитный баланс. Парез кишечника чаще проявляется на второй или третий день после хирургического вмешательства. У больного может развиться интоксикация организма.
Нередко при парезе кишечника можно наблюдать значительное расширение желудка. Парез может локализоваться в одном месте желудочно-кишечного тракта или же способен захватить все его отделы. Известно немало факторов ставших прогрессирующей основой для развития данного недуга. Среди них множество заболеваний и патологических состояний человеческого организма. Это может быть перитонит, различные опухоли, гематомы, а также воспаления в кишечнике.
Кишечная паралитическая непроходимость может произойти вследствие опасной мочекаменной болезни или конкретной травмы брюшины. Люди, перенесшие инфаркт миокарда и плевропневмонию также становятся возможными заложниками данного недуга.
Больные с нарушениями метаболизма по причине недостатка калия и магния, а также другие пациенты, перенесшие отравления ядохимикатами, также могут заработать парез кишечника. Диабет, тромбоз мезентеральных сосудов и эмболия являются предвестниками паралитической кишечной непроходимости. Парез кишечника может проявиться при нездоровых почках или опасных заболеваниях легких. Это может быть инфаркт миокарда, пневмония, а также различные переломы ребер.
Для этого заболевания характерны нарушения моторики желудка и толстой кишки после операций на органах желудочно-кишечного тракта. Значимый восстановительный процесс в толстой кишке может занять трое суток. Функционирование тонкой кишки редко когда может нарушиться полностью. На восстановление её моторики обычно требуется несколько часов после проведенной операции.
Можно выделить три основные стадии развития кишечного пареза. Первая стадия характеризуется угнетением перистальтики, на этом этапе возникает паралитическая кишечная непроходимость. Для второй стадии свойственен стаз кишечника, когда существенно повышается внутрикишечное давление по причине скоплений газа и жидкости в кишечном просвете. Третья стадия отмечена прогрессирующей интоксикацией и сильным нарушением работы всех органов и систем человека.
Что характерно для пареза кишечника?
При парезе кишечника у больного отмечаются сильная боль и заметное вздутие живота. У пациента может присутствовать рвота, а также не исключено отсутствие стула и газов. В некоторых случаях можно заметить неконтролируемое выделение водянистого кала. Существенные болевые ощущения распространяются по всему кишечнику, при этом боль не отдает в соседние органы и носит всегда распирающий характер, отсутствует перистальтика.
У человека наблюдается частая рвота содержимым желудка и кишечника. Рвотные массы могут быть с примесью крови, это нередко свидетельствует о начавшемся кровотечении из стенок желудка и кишечника или наличии острых язв. У больного из-за сильно вздутого живота дыхание переходит в грудное. Диагностируется тахикардия и, наряду с этим, значительное снижение артериального давления. Многие пациенты жалуются на сильное чувство жажды.
Как лечить парез кишечника?
Основная терапия пареза кишечника заключается в постоянной назо-гастральной аспирации (отсасывании содержимого через трубочку), абсолютном исключении приема пищи и жидкости через ротовую полость, внутривенном переливании, щадящем назначении психотропных успокаивающих средств, а также в отказе от опиатов.
Если эта опасная болезнь не прекращается в течение недели, то причина кишечного пареза может носить механический характер. В этом случае больному могут назначить лапаротомию.
Динамика развития пареза и его переход в острую непроходимость кишечника определяют ход лечения. Оперативное вмешательство необходимо проводить с особой осторожностью, руководствуясь современными принципами щадящей техники, тогда удастся избежать опасного возникновения послеоперационных парезов. Если риск развития пареза довольно высок (острый панкреатит, тяжелые травмы живота и поясничных отделов), то обязательно нужно производить необходимую назо-гастральную аспирацию.
Кроме того, необходимо использовать особый метод регионарного выключения симпатической иннервации с помощью новокаина. Лечебные мероприятия кишечного пареза включают в себя и различные способы стимуляции кишечной моторики. Например, специальный массаж брюшной стенки или разного рода компрессы. При помощи уникальных лечебных клизм и искусственного раздражения прямого кишечника газоотводной трубкой можно также эффективно активизировать моторику кишечника пациента.
Если у больного диагностируется заворот кишок, то лекарственные препараты и стимулирование кишечника здесь не поможет. В таком случае необходима срочная операция. Хирургическое вмешательство должно быть произведено как можно быстрее, ведь парализованный участок кишечника, не получая необходимое количество крови, может атрофироваться.
Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт
Образование:
Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность – “Лечебное дело” в 1991 году, в 1993 году “Профессиональные болезни”, в 1996 году “Терапия”.
Наши авторы
Источник
Парез кишечника – состояние, которое сопровождает многие тяжёлые заболевания и характеризуется постепенным уменьшением тонуса кишечной стенки, параличом гладких мышц кишечника. Среди хирургических пациентов всех профилей парез кишечника диагностируется у 0,2% прооперированных больных. Послеоперационный парез требует своевременного лечения, при отсутствии которого могут развиться осложнения.
Специалисты Юсуповской больницы разрабатывают для пациентов программы терапии пареза, в которые включены эффективные методы. Современное оснащение центра реабилитации Юсуповской больницы и профессионализм специалистов позволяют пациентам с данной патологией в минимальные сроки возвращаться к полноценной жизни.
Причины
Парез кишечника может быть обусловлен переломом нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника с повреждением и без нарушения целостности спинного мозга. Он развивается при наличии забрюшинной гематомы, сдавливающей сосуды и нервы брыжейки. Врачи клиники неврологии проводят консервативную терапию пареза кишечника у пациентов с заболеваниями нервной системы с помощью эффективных препаратов, зарегистрированных в РФ.
Парез кишечника является довольно распространенным проявлением заболеваний внутренних органов. Паралич мышц кишечной стенки в 25% случаев развивается на фоне острой патологии органов брюшной полости, реже – при тяжелых заболеваниях легочной и сердечно-сосудистой систем, эндогенной интоксикации, генерализованной инфекции.
Более 70% пациентов, страдающих парезом кишечника, находятся в возрасте старше 60 лет, поэтому кишечный паралич считают заболеванием лиц пожилого возраста. Парез кишечника может встречаться у новорожденных, детей разного возраста, беременных. Одной из причин развития заболевания считается формирование воспалительного процесса, локализованного внутри или за пределами брюшной полости (при перитоните, забрюшинных флегмонах и других заболеваниях).
Причиной паретической кишечной непроходимости могут быть:
- нарушение кровоснабжения кишечника с развитием ишемии (при необратимой ишемии миокарда, разрыве аневризмы брюшного отдела аорты, острой коронарной недостаточности);
- нарушение иннервации (при опухолевом или травматическом повреждении спинного мозга, приеме блокаторов кальциевых каналов, угнетении синтеза ацетилхолина в нервных окончаниях).
Рефлекторный парез развивается при осложненном течении пневмонии, почечной колике. Также возможно нарушение моторики при экзогенных и эндогенных интоксикациях.
Симптомы
Симптомы пареза кишечника схожи с отравлениями и проявлениями заболеваний желудочно-кишечного тракта. Боли при парезе кишечника имеют коликообразный характер, повышенное газообразование приводит к усилению интенсивности болевого синдрома, не имеющего четкой локализации. Характерным симптомом данного патологического состояния является отхождение небольшого количества каловых масс жидкой консистенции.
Основными проявлениями пареза кишечника после операции являются:
равномерное вздутие живота;
тошнота;
рвота;
отсутствие кишечных шумов;
эксикоз (обезвоживание);
тахикардия (учащенное сердцебиение);
вторичная дыхательная недостаточность.
В начале заболевания в рвотных массах содержится съеденная пища, желудочный сок. Со временем рвотные массы приобретают каловый характер. Около 40% пациентов жалуются на запоры и отсутствие отхождения газов. У другой половины газы и кал могут отходить даже после развития клиники пареза кишечника. Субфебрильная лихорадка (повышение температуры тела до 37,0-37,1 градусов) отмечается не более чем у половины больных. Чаще всего это говорит о наличии осложнений (перфорации кишечной стенки, перитонита).
Значительное вздутие живота на фоне пареза кишечника приводит к смещению диафрагмы и сдавлению органов грудной полости. Клинически это проявляется следующими симптомами:
одышкой;
поверхностным дыханием;
тахикардией;
снижением артериального давления.
Длительная рвота на фоне пареза кишечника может приводить к обезвоживанию, которое проявляется сухостью слизистых и кожи, снижением темпа диуреза. У пациентов увеличивается окружность живота. При пальпации живот умеренно болезненный, при выслушивании определяется значительное уменьшение интенсивности или полное отсутствие кишечных шумов. На фоне полной тишины в брюшной полости выслушиваются дыхательные шумы, сердечные тоны. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет расширенную и пустую ректальную ампулу.
При появлении данной симптоматики следует обратиться к врачу-гастроэнтерологу или хирургу Юсуповской больницы для прохождения диагностики.
Диагностика
Клинические проявления послеоперационного пареза устанавливаются врачом-хирургом и гастроэнтерологом. При диагностике патологии используются различные методы, к числу которых относится рентгеновское исследование органов брюшной полости. Результаты исследования отражаются на снимке. Парез кишечника характеризуется отсутствием механических причин непроходимости, одноуровневым расположением жидкости, а также скоплением газов в толстом кишечнике.
Наиболее информативными методами диагностики заболевания считаются:
мультиспиральная компьютерная томография;
УЗИ.
Данные процедуры позволяют определить горизонтальный уровень жидкости, а также растянутые петли кишечника за счет того, что органы сканируются устройством в двух- и трехмерном изображении. Юсуповская больница оснащена высокоточным европейским оборудованием, позволяющим выявлять нарушения перистальтики кишечника.
Лечение
Лечение пациентов с парезом кишечника проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии Юсуповской больницы. Начинают терапию с консервативных мероприятий:
- разгрузки кишечника путем выведения газов с помощью газоотводной прямокишечной трубки и толстого желудочного зонда;
- отмены энтеральной нагрузки;
- лечения основного заболевания (причины развития пареза кишечника);
- коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений.
В качестве мероприятий, которые улучшают состояние пациента и ускоряют разрешение пареза, используют жевательную резинку (существует ряд научных работ в области гастроэнтерологии, которые указывают на стимуляцию перистальтики при жевании), колено-локтевое положение пациента, умеренную физическую активность.
Консервативная терапия включает медикаментозную стимуляцию перистальтики неостигмином. Существуют три методики нехирургической декомпрессии кишечника:
- введение толстого зонда под рентгенологическим контролем;
- чрескожная пункция слепой кишки и цекостомия;
- колоноскопия с последующим введением дренажа.
Эти методики применяют при наличии следующих показаний:
- увеличение диаметра толстого кишечника более 100 мм;
- длительность пареза кишечника более трех суток в сочетании с отсутствием эффекта от консервативной терапии на протяжении 48 часов;
- отсутствие положительной динамики от лечения неостигмином или наличие противопоказаний к его назначению.
Методом выбора при парезе кишечника является колоноскопия. Процедуру не проводят при перитоните, перфорации кишки. Изолированная колоноскопия эффективна у 25% пациентов, в то время как сочетание колоноскопии с введением дренажных трубок – практически в 90% случаев. Чрескожную цекостомию выполняют пациентам с высоким риском осложнений во время операции, при неэффективности консервативной терапии и колоноскопии с декомпрессией кишечника.
Открытое оперативное вмешательство используют при отсутствии эффекта всех перечисленных выше мероприятий, наличии прободения кишки и перитонита. Хирурги выполняют открытую цекостомию, резекцию пораженного отдела кишечника. После хирургического лечения наркотические анальгетики не назначают, так как они способны угнетать моторику кишечной трубки.
Реабилитация
При работе с пациентами, у которых диагностирован парез кишечника, врачи Юсуповской больницы разрабатывают не только терапевтический комплекс, но и программу реабилитации. Опытные реабилитологи стимулируют активность кишечника с помощью массажа живота. Кроме этого, пациенту в период восстановления показана специальная диета, позволяющая снизить нагрузку на кишечник.
В Юсуповской больнице осуществляется качественное медицинское обслуживание, а также поддерживается высокий уровень сервиса. Современное оборудование и высокая квалификация специалистов обеспечивают оперативную диагностику нарушения и определение наиболее рациональных методов терапии. Важным преимуществом многопрофильной клиники является отсутствие очередей и быстрая запись на прием по телефону.
Автор
Инструктор по лечебной физкультуре
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Бадалян Л. О. Невропатология. — М.: Просвещение, 1982. — С.307—308.
- Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва — Пермь. — 1998.
- Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. — С.608.
Наши специалисты
Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, невролог, рефлексотерапевт
Инструктор-методист по лечебной физкультуре, кинезитерапевт
Инструктор-методист по лечебной физкультуре
Логопед-дефектолог
Врач-невролог, к.м.н.
Врач-невролог, к.м.н.
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник