Пальпация перкуссия аускультация при острой сердечной недостаточности

Исследование легких

С развитием сердечной недостаточности в организме появляются различные нарушения. Сердце обладает большим количеством компенсаторных механизмов. Они позволяют даже в условиях работы через силу выбрасывать за одно сокращение достаточно крови для обеспечения кислородом и питательными веществами органов в большом круге кровообращения.

Но постоянно эти возможности поддерживаться не могут. Когда компенсаторные механизмы себя исчерпают, происходит развитие острой сердечной недостаточности или обострение хронической. Обычно формирование отека легких осуществляется в результате инфаркта миокарда.

Так как левый желудочек, несмотря на сопротивление сосудов, обеспечивает выброс крови в аорту и работает на пределе своих возможностей, во время ишемических нарушений при недостаточности он страдает первым.

Снижаются сократительные возможности сердца, и левый желудочек не может выбросить всю кровь, поступившую к нему из левого предсердия. В результате недостаточности он может вытолкнуть небольшое количество крови, из-за этого объем крови в желудочке постепенно увеличивается, что способствует повышению давления в малом круге кровообращения и развитию застоя в легких. Возрастает гидростатическое давление и происходит нарушение гидростатического механизма, благодаря которому сосудистое русло удерживает воду.

Когда в сосудах легких накапливается много венозной крови, начинает действовать еще одна компенсаторная возможность. Происходит открытие шунтов между артериями и венами легких. Насыщенная углекислым газом кровь попадает мимо альвеол внутрь сосудов, которые выносят ее из легких. Это способствует небольшому разгружению альвеол, но насыщенная углекислотой кровь попадает в сердце, а затем и в другие органы, усугубляя кислородное голодание.

Из-за высокой проницаемости сосудов из них могут выходить и белки крови. Наблюдается уменьшение коллоидного давления.

Хрипы в легких (крепитация) — результат транссудации жидкости из внутрисосудистого пространства в альвеолы. Наличие хрипов в нижних отделах свидетельствует о застое в легких, но этот признак имеет низкую прогностическую ценность и высокую вариабельность. Происхождение хрипов трудно оценить у курильщиков, которые могут также страдать хроническим заболеванием легких, и у пациентов с повышенным риском заболевания легких вследствие каких-либо других причин.

При остром отеке легких крупнопузырчатые хрипы могут сопровождаться отхаркиванием пенистой розовой мокроты с примесью крови. Больные с длительной ХСН могут быть резистентными к развитию отека легких, который способен у них развиться только при очень высоком давлении в ЛП. У больных с СН можно выявить плевральный выпот; обычно он бывает двусторонним и сопровождается выраженной одышкой.

Наличие нескольких из упомянутых выше симптомов и признаков, особенно на фоне анамнеза заболевания сердца, свидетельствует о ХСН. Низкая специфичность большинства признаков (и значительная вариабельность их выявления разными исследователями), недостаток навыков врачей при клиническом осмотре, а также субъективизм клинической оценки при диагностике ХСН требуют объективной оценки функций сердца. Это важно и для выявления причины СН, то есть и для этиологической терапии.

Общее обследование

Больные с СН умеренной выраженности в покое могут не отличаться от здоровых людей. При тяжелой СН иногда обнаруживают выраженное увеличение числа дыхательных движений (иногда даже при разговоре), а также периферические отеки, кахексию и цианоз. 

Систолическое АД при ХСН может быть понижено вследствие систолической дисфункции ЛЖ, чаще — у тяжелых больных и на фоне терапии. Иногда АД может быть повышено, особенно если артериальная гипертензия стала причиной СН, а также если систолическая функция сохранена. АД может значительно увеличиваться при остром отеке легких.

Необходимо различать низкое АД (артериальную гипотензию), которая может не быть опасной, и недостаточное кровоснабжение жизненно важных органов (то есть когда присутствуют головокружение, спутанность сознания, дисфункция почек или ишемия миокарда), которое имеет большое клиническое значение и требует внимания.

Синусовая тахикардия неспецифична, возникает при повышении активности симпатической нервной системы и может отсутствовать при нарушениях проводимости или если больной получает терапию β-адреноблокаторами. У некоторых больных может развиться тахикардия в результате ФП (или другой наджелудочковой аритмии) или (реже) желудочковой тахикардии.

Периферическая вазоконстрикция с похолоданием, цианозом и бледностью конечностей также бывает вызвана повышенной симпатической активностью. 

Периферические отеки — ключевое проявление ХСН, но является неспецифическим и может отсутствовать у больных, получающих диуретики. Возникновение симптома связано с повышением объема внеклеточной жидкости, сопровождающимся увеличением массы тела. Отеки обычно бывают двусторонними, симметричными, безболезненными, при надавливании пальцем в месте отека остается ямка.

Длительные отеки ног способны сочетаться с уплотнением и пигментацией кожи. При отсутствии лечения отек может генерализоваться (анасарка), при этом выявляют гепатомегалию, асцит и гидроторакс (плевральный выпот). На этой стадии обычно обнаруживают значительное расширение яремных вен. Анасарка часто сопровождается резистентностью к мочегонной терапии.

Больных следует предупреждать о том, чтобы они внимательно следили за изменением массы тела, которое сопровождается опуханием лодыжек и (особенно) усилением одышки. Важно ежедневно контролировать массу тела, чтобы своевременно выявить задержку натрия и жидкости в организме и начать лечение. Усиление диуретической терапии может нивелировать явления декомпенсации в этой ситуации.

Гепатомегалия — важный признак у больных с ХСН. Осмотр следует проводить, когда пациент лежит удобно, и его голова покоится на подушке. Печень обычно мягкая, за исключением случаев длительной СН, и может пульсировать во время систолы вследствие регургитации крови при недостаточности ТК. Надавливание на правый верхний квадрант живота в течение периода от 30 с до 1 мин может выявить печеночно-яремный рефлюкс, то есть увеличение расширения шейных вен, которое сохраняется во время надавливания и после него.

Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения

Отек легких – это форма острой недостаточности, которая возникает чаще всего в связи с нарушением кровообращения. Основной анатомической частью легких являются альвеолы. В их строе находится большое количество мелких сосудов, которые приводят к ее сокращению и совершению нормального газообмена.

Развитие нарушений в работе жизненно важного может быть спровоцировано:

• острым инфарктом;
• кардиосклерозом;
• систолической дисфункцией;
• пороком сердца;
• слабым кровообращением в левом желудочке;
• хронической недостаточностью организма.

Такое осложнение, как отек легких у людей с сердечной патологией может быть вызвано:

• нарушением сократительных способностей левого желудочка в связи с коронарной недостаточностью;
• перегрузкой объема крови в результате недостаточности митрального или аортального клапанов;
• ростом сосудистого сопротивления в большом круге кровообращения в связи с гипертоническим кризом;
• блокированием кровотока на уровне легочных вен.

Патология очень опасна для здоровья и требует срочного лечения.

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев «простукивает» переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Кардиологические признаки

Расширение яремных вен, выявляемое при осмотре шеи, может свидетельствовать о повышенном давлении в ПП и косвенно (при отсутствии патологии ТК и клапана ЛА) в ЛП. Повышение давления в яремных венах имеет неблагоприятное прогностическое значение. Уровень давления в яремных венах, оцененный путем физического осмотра, слабо коррелирует с инвазивными измерениями давления в ПП, и воспроизводимость результатов низка.

III тон сердца можно услышать при наличии у больного дилатации и систолической дисфункции ЛЖ, но мнения разных исследователей в отношении этого признака расходятся. III тон сердца чаще встречают при тяжелой СН, он ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. 

Систолический шум вследствие относительной недостаточности митрального или трикуспидального клапана появляется, если левый или правый желудочек заметно дилатирован, что ведет к расширению митрального или трикуспидального кольца. Систолический шум трикуспидальной недостаточности усиливается после вдоха (признак Карвальо). Регургитация при недостаточности МК может возрастать при нагрузке.

Стадии

По особенностям течения процесса отек может быть:

1. Гидростатическим. Жидкость в легких при сердечной недостаточности накапливается из-за того, что в сосудах малого круга кровообращения повышается давление и стенки капилляров лопаются. Это приводит к поступлению крови в альвеолы, постоянному их наполнению и уменьшению объема легких.
2. Мембранным. Его развитие связано с нарушением целостности капилляров, которые составляют структуру альвеол. Заполнение легких жидкостью происходит в короткий срок. Для этого достаточно получаса.

Поэтому при первых проявлениях необходимо посетить врача и пройти лечение.

Патологический процесс может протекать по-разному:

1. При молниеносном отеке наблюдается выраженная клиническая картина, которая развивается очень быстро.
2. Развитие острой патологии наблюдается в течение часа.
3. При затяжной болезни процесс прогрессирует в течение двух дней. Это связано с постепенным обострением хронической формы сердечной недостаточности.
4. При подостром отеке симптомы то нарастают, то их выраженность снижается.

В разных случаях проявления отличаются по степени выраженности.

Симптоматика

Скопление жидкости в легких проявляется при сердечной недостаточности:

1. Одышкой. Ее развитие происходит при небольших физических нагрузках или в состоянии покоя. Этот симптом характерен для сердечной недостаточности, но отек сопровождается нарастанием частоты дыхательных движений за минуту. Самочувствие ухудшается, когда больной принимает лежачее положение. Поэтому больные всегда пытаются присесть и зафиксировать плечевой пояс. При отсутствии лечения происходит нарастание тяжести одышки.
2. Болезненными ощущениями в грудной клетке, что связано с недостаточным поступлением кислорода и ишемией сердечной мышцы.
3. Хрипами в легких. Во время прослушивания определяются влажные хрипы над поверхностью легких. С ухудшением состояния влажный хрип в легких становиться хорошо слышным даже на расстоянии.
4. Учащением сердцебиения. В связи с недостаточностью кислорода компенсаторные возможности сердца пытаются обеспечить организм необходимым объемом крови. Так как нормальный объем за сокращение орган выбросить не может, то сокращения учащаются. При этом наблюдается слабость наполнения и напряжения пульса.
5. Сильным кашлем. Во время него выделяется пенистая розовая мокрота, чей цвет объясняется попаданием крови в альвеолы.
6. Тотальным цианозом. Посинение поверхности кожного покрова связано с недостаточностью кислорода.
7. Выделение холодного липкого пота.
8. Набуханием крупных сосудов шеи. Это связано с застоем крови в малом круге кровообращения.

Так как развивается кислородный дефицит, сначала отмечается появление двигательного или эмоционального возбуждения. Но ему на смену приходит заторможенность, спутанность сознания. При отсутствии помощи развивается коматозное состояние.

Диагностирование

Застой в легких при острой сердечной недостаточности без труда может определить врача во время внешнего осмотра.

Исследования для подтверждения диагноза должны провести максимально быстро. Патологический процесс определяют с помощью:

1. Рентгена органов грудной клетки.
2. Электрокардиографии. В ходе исследования выявляют инфаркт легкого, нарушения ритма сердца, расширение левого желудочка и границ сердца, другие патологии, способные спровоцировать сердечную недостаточность.
3. Перкуссии. Постукивая поверхность грудной клетки, отмечают наличие тупого перкуторного звука над поверхностью легких. Но это не точный метод, так как звук появляется в результате любого процесса, вызывающего уплотнение тканей легких.
4. Аускультации. Во время выслушивания можно услышать, что дыхание стало жестким, появились влажные хрипы.
5. Измерения артериального давления. С началом развития патологии происходит повышение, а постепенно – снижение показателей.
6. Биохимического анализа крови. Определяют наличие в крови ферментов, которые подтвердят инфарктное поражение сердечной мышцы.
7. Пульсоксиметрии. Она покажет, что концентрация кислорода снизилась ниже 90%.
8. Определения центрального венозного давления. Показатели выявляют с помощью катетеризации центральной вены.

Самым эффективным диагностическим методом является рентген. Это наиболее простая и распространенная процедура. С помощью рентгеновского снимка врач определяет начала ли скапливаться вода в легких при сердечной недостаточности. Это видно по признакам в виде:

• расплывчатости сосудистой сетки, что говорит о жидкости на ее поверхности;
• небольшого увеличения сердечной ткани;
• длинным и коротким линиям в центре легочной зоны;
• наличия большого количества инфильтратов в перибронхиальных областях;
• затемнения определенных участков органа, делающим изображение похожим на летучую мышь.

С помощью оценки полученных данных, врач может определить наличие отека легких на начальных стадиях развития. Чтобы получить больше информации о состоянии здоровья больного, назначают и другие методики для подтверждения патологии.

Прогнозы после терапии

Лечение отека легких при сердечной недостаточности должны проводить в реанимационном отделении.

Интенсивная терапия заключается в таких мерах:

1. Если пациент может, то ему помогают принять полусидячее положение.
2. На лицо надевают кислородную маску или ставят носовой катетер, чтобы больной дышал воздухом с повышенным содержанием кислорода. При наличии показаний переводят на искусственную вентиляцию легких.
3. При артериальном давлении выше 100 мм. рт. ст. под язык кладут таблетку Нитроглицерина или проводят его инфузию внутривенно. Благодаря препарату зона ишемии в сердечной мышце уменьшается, снижается преднагрузка на сердце и уменьшается давление крови внутри сосудов легких.
4. В область центральной вены устанавливают катетер. Если с его установкой возникают трудности, то проводят катетеризацию периферических вен.
5. Чтобы купировать болезненные ощущения и уменьшить возбуждение дыхательного центра, пациенту дают Морфин.
6. Применяют мочегонные препараты. Под их влиянием снижается количество жидкости в организме, вследствие чего и уменьшается ее объем в легких.
7. Если отек продолжает нарастать, усиливается одышка, синеет кожный покров, больной находится без сознания и показатели сердечной деятельности снижаются, возникает необходимость в искусственной вентиляции легких.

Также налаживают инфузионное введение лекарственных средств, которые будут корректировать, и поддерживать сердечную деятельность. Во время лечения постоянно наблюдают за сердечной деятельностью и функцией дыхания.

Если курс лечения будет незавершенным, и отек устранят не до конца, то вероятность повторных осложнений очень высока. Рецидивы могут перетекать в спадение доли легкого, инфекционные заболевания, патологии, усугубляющие ишемию и гипоксию.

Если рентген и электрокардиограмма помогут определить развитие отека на начальных этапах, то вполне возможно предотвратить осложнения.

При вялом развитии заболевания правильное и своевременное лечение позволит избежать тяжелых последствий.

Чтобы предотвратить патологический процесс, необходимо периодически проходить обследование. Также рекомендуется соблюдать все меры по лечению сердечной недостаточности, вести здоровый образ жизни, избегать употребления спиртного и курения.

Отек представляет серьезную опасность для здоровья больного, поэтому в случае его возникновения медлить нельзя. Нужно срочно обращаться к врачу.