Паллиативная помощь при инфаркте

ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В КАРДИОЛОГИИ

ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С НЕОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. В настоящее время в связи с происходящими демографическими изменениями в структуре населения увеличивается доля лиц старше 60 лет, что ведет к росту коморбидной патологии. В связи с увеличением продолжительности жизни причиной смерти все чаще будут тяжелые состояния, развивающиеся в результате прогрессирования целого ряда хронических заболеваний, таких как хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, легочные заболевания, различные осложнения сахарного диабета, а также злокачественные новообразования. Причем все чаще мы будем сталкиваться с сочетанием различных тяжелых заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни у одного пациента. Кроме того, благодаря достижениям медицины увеличивается продолжительность жизни больных с различными хроническими заболеваниями, в результате чего им потребуется паллиативная медицинская помощь в течение длительного периода времени. На сегодняшний момент, к сожалению, приходится констатировать, что специализированная паллиативная медицинская помощь больным терапевтического профиля менее доступна, чем онкологическим пациентам. В Европе одномоментно более чем 285 000 пациентам с неонкологическими заболеваниями требуется помощь или поддержка со стороны служб специализированной паллиативной помощи (кардиологической, пульмонологической, нефрологической, ревматологической, неврологической), но данный вид медицинской помощи предоставляется преимущественно пациентам с распространенными формами злокачественных новообразований. Такая же ситуация, к сожалению, складывается и в нашей стране. По мнению европейских экспертов — если бы паллиативная медицинская помощь была доступна неонкологическим больным в той же степени, как и онкологическим, то процент населения, нуждающегося в паллиативной медицинской помощи, составил бы 40% (неонкологические пациенты) и 60% (пациенты онкологические) соответственно. ХСН – УНИВЕРСАЛЬНЫЙ СЦЕНАРИЙ ТРАГИЧЕСКОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В начале XXI века сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти населения большинства стран Европы, включая Россию. В Российской Федерации летальность при болезнях системы кровообращения в течение двух последних десятилетий остается одной из самых высоких в мире, при этом отмечается тенденция к значительному увеличению смертности среди лиц трудоспособного возраста. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умирает около 16,7 млн человек (ВОЗ/Европа, Европейская база данных по смертности – MDB, 2006). Поданным ВОЗ, распространенность ССЗ в мире и в дальнейшем будет увеличиваться, и общее число прогнозируемых смертей от различных форм этого класса болезней к 2020 году достигнет 20 млн человек. В Российской Федерации летальность при болезнях системы кровообращения в течение двух последних десятилетий остается одной из самых высоких в мире, при этом отмечается тенденция к значительному увеличению смертности сре ди лиц трудоспособного возраста. Так, в 2002 году ССЗ были причиной смерти более чем в 55% случаев. По данным Росстата, в 2010 году показатель смертности населения от болезней системы кровообращения составил 805,9 на 100 тыс. человек. Экспертами Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Американской ассоциации сердца (ААС) прогнозируется неуклонный и значительный рост числа больных с ХСН, несмотря на успехи в области интервенционной кардиологии и сердечно-сосудистой медикаментозной терапии. Однако по мере развития новых технологий и синтеза эффективных лекарственных средств, прогресса кардиологической науки и повышения эффективности лечения наших пациентов, увеличения продолжительности их жизни все большее количество людей доживают до появления систолической дисфункции сердечной мышцы и клинически значимых проявлений ХСН. ХСН может стать исходом любого сердечно-сосудистого заболевания. Распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5-2%, а среди лиц старше 65 лет – 6-10%. Данная группа пациентов относится к стадии D по классификации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации кардиологов и к III-IV ФК по NYHA, характеризуется наличием структурных изменений в миокарде и резко выраженных симптомов сердечной недостаточности в покое или при минимальной физической нагрузке, несмотря на максимальную медикаментозную терапию согласно существующим рекомендациям. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН составляет 12%, поэтому такие пациенты нуждаются в специальных терапевтических стратегиях. ТЕРАПИЯ ХСН-МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД. С учетом клинического статуса пациента с недостаточностью кровообращения III-IV ФК по NYHA (ХСН как со сниженной ФВ, так и с СФВ) его можно отнести в когорту пациентов паллиативного кардиологического профиля. Если среди пациентов с II ФК ХСН ежегодная смертность составляет от 5 до 15%, и при этом до 80% составляют случаи внезапной смерти, то среди пациентов с IV ФК ХСБ ежегодная смертность варьирует в диапазоне от 30 до 78%, а на долю внезапной смерти приходится только 30%. При таком течении заболевания наступление летального исхода обусловлено прогрессированием собственно сердечной недостаточности и связанных с ней нарушений гемодинамики, гемостаза и развитием полиорганной дисфункции. Естественное течение ХСН характеризуется прогрессированием и на том или ином этапе завершается декомпенсацией с неизбежным летальным исходом. Как правило, летальному исходу предшествует конечный период продолжительности от нескольких недель до нескольких месяцев. Именно в терминальном периоде спектр симптомов определяется как симптомами, связанными с основным заболеванием, так и выраженностью клинической картины сопутствующих заболеваний, побочными эффектами терапии и психологическими аспектами, связанными с осознанием безнадежности. Медикаментозная терапия ХСН. Лекарственная терапия ХСН у больных с III-IV ФК по NYH А осуществляется в соответствии с современными рекомендациями и предусматривает использование основных средств, способных улучшить прогноз пациентов: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов ATII, комбинация диуретиков с включением антагонистов минерало-кортикоидных рецепторов, бета-адреноблокаторов. Существуют вспомогательные средства терапии ХСН, которые не влияют на прогноз больных с ХСН (III класс рекомендаций), но их применение диктует клиническая ситуация: сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры — применяются при сопутствующей стенокардии, блокаторы медленных кальциевых каналов — чаще используются при терминальной ХСН в случае плохо коррш ируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации, антиаритмические средства при опасных для жизни желудочковых нарушениях ритма, антиагреганты для вторичной профилактики тром-боэмболических осложнений после перенесенного инфаркта миокарда, негликозидные инотропные стимуляторы — при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией. Основная задача медикаментозной терапии — улучшение прогноза и оптимизация качества жизни пациента с ХСН III-IV ФК по NYHA, обеспечение максимально возможного активного образа жизни пациента до самой кончины. Хирургические методы лечения и device-терапия. Одним из принципов лечения ХСН при неэффективности медикаментозной терапии является использование электрофизиологических методов, хирургических и механических методов. Электрофизиологические методы лечения ХСН сводятся на сегодняшний день к трем процедурам: имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) при брадиаритмиях; имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмиях и высоком риске внезапной смерти; имплантация устройств сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). В конечной стадии сердечной недостаточности пациенты становятся невосприимчивыми к консервативной терапии, что может потребовать более радикальных методов лечения, таких как хирургические вмешательства (уменьшение степени митральной регургитации, объема ЛЖ), имплантация вспомогательных систем кровообращения или трансплантация сердца. В терапевтические стратегии ведения ХСН также входит коррекция явлений органной недостаточности, поражения других органов и систем (дисфункция скелетных мыщц, коррекция нутритивного статуса, анемии, почечной недостаточности, психопатологических расстройств). МЕСТО ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ТЕРАПИИ ХСН. В соответствии с федеральным законодательством, паллиативная медицинская помощь в кардиологии должна представлять собой комплекс медицинских вмешательств и профилактических мер, направленных на коррекцию тяжелых проявлений заболеваний кардиологического профиля, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных пациентов и их семей, положительного влияния на течение заболевания, решение социальных и духовных проблем, обеспечение максимально активного образа жизни пациента до его кончины. В отличие от онкологических заболеваний, при которых разработаны эффективно работающие прогностические шкалы, прогнозирование течения заболевания у пациентов с ХСН представляет определенные трудности и сложности. Течение ХСН порой непредсказуемо для врача. Определяющим прогностическим фактором является функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности. Трудности понимания врачами места паллиативной медицинской помощи у пациентов терапевтического профиля состоит в том, что по современным представлениям не существует четких критериев, перехода от обычной терапии, направленной на улучшение прогноза, к паллиативной медицинской помощи. Паллиативная медицинская помощь может дополнять и расширять возможности радикальной терапии (направленной на борьбу с конкретным заболеванием), или же все усилия специалистов могут быть сосредоточены только на осуществлении паллиативной помощи. Продолжительность оказания паллиативной медицинской помощи также может быть различной — от нескольких дней до нескольких лет, так как благодаря возможностям современной медицины паллиативная медицинская помощь потребуется некоторым пациентам в течение более длительного периода, а не только в течение последнего года жизни. Не существует единых как международных, так и отечественных разработанных критериев перехода пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в категорию паллиативной медицинской помощи. Как правило, диагностическими критериями, на основании которых устанавливаются показания к паллиативному лечению, является высокий функциональный класс ХСН на фоне оптимальной медикаментозной терапии в соответствии с современными рекомендациями и бесперспективность хирургического лечения и device-терапии. В качестве таких критериев ранее предлагались следующие: подтвержденный диагноз хронической сердечной недостаточности вследствие поражения миокарда необратимого характера с выраженным снижением сократительной способности миокарда (фракция выброса ЛЖ менее 25%) и/или значительным расширением левых камер сердца; клинические проявления ХСН IV ФК (по классификации NYHA) на фоне оптимальной терапии ХСН (медикаментозные и немедикаментозные методы); повторные госпитализации в течение года по поводу декомпенсации ХСН с необходимостью инотропной поддержки и/или реанимационные мероприятия; вторичные специфические критерии – сопутствующие состояния, определяющие тяжесть состояния больного (сердечная кахексия, органная недостаточность). Широкое использование в качестве критериев тяжести ХСН фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) затрудняет грамотный отбор пациентов, так как в настоящее время признается, что не только ФВ ЛЖ определяет степень тяжести ХСН. Долгое время систолическую дисфункцию миокарда традиционно ассоциировали с тяжестью ХСН. В настоящее время большое внимание уделяется проблеме хронической сердечной недостаточности у больных с сохраненной фракцией выброса (СФВ) левого желудочка, или так называемую диастолическую дисфункцию, прогноз при которой может быть столь же плохим, как и при ХСШ со сниженной ФВ. Анализ популяционных исследований указывает на то, что распространенность ХСН с СФВ в мире составляет от 40 до 70%. Распространенность ХСН с СФВ сейчас выше, чем со сниженной фракцией выброса. По существующим прогнозам, к 2020 году до 80% пациентов с ХСН будут иметь сохраненную систолическую функцию левого желудочка. С нашей точки зрения, необходим пересмотр критериев тяжести ХСН как показаний для осуществления паллиативной медицинской помощи кардиологическим больным и расширение показаний для пациентов кардиологического профиля. В нашей к; инике используются следующие критерии для оказания паллиативной кардиологической помощи: – хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК со сниженной и сохраненной фракцией выброса ЛЖ (на фоне постинфарктного кардиосклероза, хронической ревматической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороков сердца, кардиомиопа-TI й, вторичных поражений миокарда эндокринного генеза — тиреотоксическое сердце); – рефрактерная артериальная гипертония с поражением органов-мишеней (ХБП, ХСН с сохранной фэакцией выброса ЛЖ), злокачественная АГ с полиорганной недостаточностью, вторичная артериаль-н:ш гипертензия (ренального, эндокринного генеза) при невозможности специализированного лечения; – пациенты с мультифокальным атеросклерозом, доказанным атеросклерозом коронарных артерий, невозможностью проведения реваскуляризации иш отказе от нее с критической ишемией органов и функциональными нарушениями (ишемическая болезнь органов пищеварения, цереброваскулярная болезнь, высокий функциональный класс стенокардии, хроническая болезнь почек); – пациенты с формированием хронического легочного сердца и его суб- или декомпенсацией на фоне морбидного ожирения или хронической пост-тромбоэмболической легочной гипертензии, заболе-j ваний легких; – пациенты с коморбидной патологией: кардиаль-ной и пульмонологической (хроническая обструк-тивная болезнь легких, бронхиальная астма, интер-с ициальные заболевания легких), кардиальной и эндокринной (декомпенсация сахарного диабет;i, патология щитовидной железы — тяжелый гипотиреоз, тиреотоксикоз с формированием тиреотоксического сердца), кардиальной и нефропатологии, требующей подбора индивидуальной терапии с учетом нефро-протекции (ХПН, консервативно-курабельная стадия, ХБП 3 и 4 ст.), кардиальной и гастроэнтерологической патологией (декомпенсированные циррозы печени), кардиальной и прогрессирование онкопро-цесса, кардиальной и гематологической патологией (тяжелые анемии с коронарной недостаточностью, тромбофилии с артериальными и венозными тромбозами и функциональной органной недостаточностью, миелопролиферативные заболевания с синдромом повышения вязкости крови); — динамическое наблюдение пациентов, коррекция терапии перед планируемыми кардиохирурги -ческими вмешательствами (аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов, коррекции врожденных пороков сердца) и в раннем послеоперационном периоде; — динамическое наблюдение и коррекция тер апии у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации сердца (коррекция явлений ХСН, нарушений ритма, сопутствующей патологии); — ведение пациентов с инфильтративными поражениями миокарда (амилоидоз, васкулиты, болезни накопления) с явлениями сердечной и полиорганной недостаточности. Другой проблемой, которую необходимо решать, является определение места паллиативной медицинской помощи в терапии ХСН, проблема «перекода» от традиционной терапии ХСН к паллиативной медицинской помощи. Переход от радикального печения к паллиативной медицинской помощи, ссорее всего, происходит постепенно, чем в конкретный момент времени, так как цели лечения все больше смещаются от «продления жизни любой ценой» до «обеспечения качества жизни», когда нужно поддерживать баланс между пользой и вредом, который может принести лечение. Большому числу пациентов паллиативная медицинская помощь потребуется только на стадиях выраженного прогрессироиания заболевания, однако некоторые будут нуждаться в паллиативной медицинской помощи во время обострения на более ранних стадиях. Период времени может составлять несколько лет, месяцев, недель, дней.

Адашева Т.В.
Нестеренко О.И.
Задионченко В.С.
Новиков Г.А.

Паллиативная медицина и реабилитация

2018
6с.
2018.-N 2.-С.42-47. Библ. 32 назв.
1641

Посетитель (IP-адрес: 37.230.117.254)