Отраслевой стандарт протокол ведения больных сердечная недостаточность

Приказ 27 мая 2002 г. N 164 об утверждении отраслевого стандарта «протокол ведения больных. Сердечная недостаточность»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

«ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»

В целях обеспечения качества медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью

1. Утвердить отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» (ОСТ 91500.11.0002-2002) (приложение).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

к приказу Минздрава России

от 27.05.2002 г. N 164

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (I50.)

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).
• Постановление Правительства Российской федерации от 26.10.1999 г. N 1194 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322).

^ III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

^ IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» создан с целью нормативного обеспечения реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. N 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322).

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» разработан для решения следующих задач:

• Установления единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с хронической сердечной недостаточностью.
• Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью.
• Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего стандарта — лечебно — профилактические учреждения общего профиля всех уровней, включая специализированные кардиологические учреждения / отделения.

Требования настоящего стандарта могут быть применены к взрослым пациентам, страдающим хронической сердечной недостаточностью. Случаи легочного сердца, острой сердечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности у детей в данном документе не рассматриваются.

А. Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,

B. Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение,

C. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств,

D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации,

Е. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

A. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях,

B. Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях,

C. Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе,

D. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных,

Е. Доказательства, полученные на отдельных больных.

V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»

Ведение отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» осуществляется Московской медицинской академией имени И.М.Сеченова. Система ведения предусматривает взаимодействие Московской медицинской академией имени И.М.Сеченова со всеми заинтересованными организациями.

^ VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

По статистическим данным, СН — единственная патология сердечно-сосудистой системы, распространенность которой в большинстве стран мира постоянно увеличивается. В общей популяции взрослого населения СН выявляется ежегодно у 1-2% населения. В России число больных СН, предположительно, не менее 12-14 млн. человек.

Показатели заболеваемости СН выявляют ее многократное увеличение в каждой последующей возрастной группе: в 25-34-лет — 0,02 на 1000 населения, в 55-64 — 3,0-4,0 на 1000, 75-84 лет — 13,0-14,0 на 1000 населения.

СН — одна из причин самой высокой летальности среди всех сердечно-сосудистых заболеваний. Выживаемость больных с тяжелой СН составляет чуть более 50% в год. 92% умерших от застойной СН составляют пациенты старше 65 лет.

Важной является тенденция к росту числа госпитализаций, обусловленных СН. Она составляет, в среднем, 1,32-2,12 на 1000 населения. В старших возрастных группах число больных, получивших стационарную помощь в связи с СН, составляют около 60% от всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Симптомокомплекс, характеризующийся слабостью, одышкой, задержкой жидкости, который развивается вследствие различных заболеваний сердечно — сосудистой системы, приводящий к:

• неспособности сердца перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же обеспечению этих потребностей только при повышенном давлении наполнения;
• хронической гиперактивации нейрогормональных систем (далее СН).

Понятия «сердечная недостаточность» и «хроническая сердечная недостаточность» по существу являются синонимами, поскольку, говоря об острой сердечной недостаточности, принято указывать ее конкретную форму — острый (кардиогенный) отек легких или кардиогенный шок.

СН является следствием многих заболеваний сердечно — сосудистой системы.

Основными заболеваниями, вызывающими развитие СН во всей группе больных независимо от возраста, сегодня являются ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония, выявляемые в 60-65% случаев. У больных, госпитализированных по поводу СН, ишемическую болезнь выявляют в 41% случаев, в том числе у 26% — недавно перенесенный инфаркт миокарда, у 49% случаев — инфаркт миокарда в анамнезе. Артериальная гипертония наиболее часто сочетается с ишемической болезнью сердца, но может быть причиной СН и без нее.

В последние десятилетия отмечен рост удельного веса первичной дилатационной кардиомиопатии как причины СН. Так, по результатам Фремингемского исследования, больные с дилатационной кардиомиопатией составляли 5% от всех больных с СН в 1971 г. и 9% в 1993 г.

Реже, чем ранее, СН является следствием ревматических пороков сердца. Только за период 1987-92 гг. число пациентов с ревматическими пороками сердца среди всех больных с СН уменьшилось с 41,0% до 18,4%. Это связано с действительным снижением в предыдущие годы заболеваемости первичным ревматизмом и его рецидивами, преобладанием нетяжелого течения ревмокардита, и, как следствие, уменьшением случаев формирования клапанных пороков.

Следует учитывать, что во многих случаях не одно, а два или более заболевания могут быть причинами или факторами риска развития СН. Особенно часто встречается сочетание ИБС с артериальной гипертензией и (или) сахарным диабетом. У пожилых больных с ревматическими пороками сердца симптомы и признаки СН могут быть связаны не только с поражением клапанов, но и сопутствующей ИБС.

Современная схема патогенеза СН включает следующие факторы, имеющие основное значение в возникновении и прогрессировании заболевания:

1. Наличие заболевания сердечно — сосудистой системы.
2. Нарушение сократительной способности миокарда.
3. Водно — электролитные изменения с задержкой натрия и воды.

В 80-90% случаев СН выявляется нарушение функции левого желудочка, которое проявляется его систолической и / или диастолической недостаточностью.

Компенсаторные механизмы направлены на поддержание сердечного выброса и уровня АД в условиях нарушенной сократительной способности миокарда. Основными механизмами являются:

• нейрогуморальная активация;
• гипертрофия миокарда;
• дилатация полостей сердца.

Клинические симптомы СН, в том числе водно — электролитные изменения, в значительной мере обусловлены активацией тканевых или локальных нейрогормонов, которая первоначально возникает как компенсаторный механизм, но затем трансформируется в гиперактивацию. Основными факторами являются:

• ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) — ангиотензин II и альдостерон;
• симпатико-адреналовая система — адреналин и норадреналин;
• система натрийуретического фактора.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Основными клиническими симптомами СН являются:

• Одышка.
• Сердечные отеки.
• Утомляемость при физической нагрузке.
• Необъяснимая другими причинами спутанность сознания, умственные расстройства, усталость у больных пожилого и старческого возраста.
• Абдоминальные симптомы (боли в животе, тошнота), ассоциированные с асцитом и/или увеличением печени.

Каждый из этих симптомов имеет значение для диагностики СН только при наличии заболевания, приводящего к развитию СН. Отсутствие этого заболевания, скорее всего, свидетельствует о внесердечном генезе симптомов (например, одышка — при болезнях легких, отеки ног — при хронической венозной недостаточности нижних конечностей).

Мониторирование ОСТа «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность»

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

Приложение 4 к постановлениюМинистерства здравоохранения Республики Беларусь, 2014

РАЗДЕЛ 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Хроническая сердечная недостаточность (далее-СН) представляет собой синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и так далее). Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков хронической СН.

Диагностика СН и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.

Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.

РАЗДЕЛ 2 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Таблица, ч. 1: диагностика.

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)

Использованные источники: www.vidal.by

^ VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Ортопноэ (затруднение дыхания в положении лежа) возникает вследствие перераспределения жидкости из брюшной полости и нижних конечностей в грудную клетку и, как следствие, повышения гидростатического давления в легочных капиллярах. Для больных с ортопноэ типично положение с приподнятой верхней частью туловища. При присоединении правожелудочковой недостаточности выраженность ортопноэ может уменьшаться.

Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма, приступы затрудненного дыхания) возникает, как правило, в ночные часы и сопровождается просыпанием больного.

Сердечные отеки. Локализация их зависит от положения тела. Периферические отеки чаще определяются на нижних конечностях как симметричные, мягкие, возникающие или усиливающиеся в дневное и вечернее время. У больных, соблюдающих постельный режим, отеки определяются в области крестца. Отеки на лице, кистях при СН возникают редко, обычно на поздних стадиях заболевания. Для этой же стадии характерны внутриполостные отеки — гидроторакс, асцит, гидроперикард.

Утомляемость при физической нагрузке — также типичный и инвалидизирующий симптом, обусловленный изменениями скелетной мускулатуры (недостаточной перфузией, атрофией).

Кроме того, при СН могут выявляться бледность и цианоз кожных покровов, похолодание конечностей, связанные с сужением периферических сосудов вследствие централизации кровотока, необходимой для поддержания кровоснабжения жизненно важных органов (мозга, сердца, почек).