Острый панкреатит и острый инфаркт миокарда
.jpg)
В ряде случаев необходимо отличать острый панкреатит от инфаркта миокарда, особенно гастральгической его формы, которая также проявляется интенсивными болями в эпигастральной области, иногда приводящими к развитию шока и коллапса. Однако следует заметить, что боли при остром панкреатите чаще локализуются в эпигастральной области и могут иррадиировать за грудину; при остром инфаркте миокарда боли, локализуясь за грудиной и в области сердца, могут иррадиировать в эпигастрию.
Важное значение следует придавать анамнестическим данным, указывающим на наличие или отсутствие стенокардии, приступов желчнокаменной болезни, хронического панкреатита и др.
При остром панкреатите определяется ряд болевых симптомов: Дежардена, Мартена, Ляховицкого, Преиони и др., отсутствующих при остром инфаркте миокарда.
Большое значение в дифференциальной диагностике этих заболеваний имеют динамическое исследование ЭКГ, вектор кардиографии, так как уже в первые часы развития инфаркта миокарда изменяется желудочный комплекс электрокардиограммы. Однако нужно помнить, что при остром панкреатите также возможны изменения на электрокардиограмме, которые могут быть вызваны рефлекторным спазмом коронарных сосудов сердца, возникшим вследствие резких болей в животе, гипокальциемии.
При затруднении в постановке диагноза высокий уровень активности амилазы в крови и моче подтверждает наличие у больного острого панкреатита.
Приведенные данные позволяют сделать вывод, что в последние десятилетия нередко наблюдается атипическое течение острого панкреатита. Многие симптомы, описанные в доантибиотиковом периоде, потеряли свое значение в диагностике. Среди них в первую очередь — изменения окраски кожи, описанные Холстедом, Турне-ром, Мондором и Куленом, напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области и правом подреберье, симптомы Керте, Воскресенского, Дельбе, Щеткина—Блюмберга, Кюнео и другие.
Ведущим диагностическим признаком острого панкреатита на современном этапе являются боли в животе, чаще возникающие внезапно, имеющие постоянный и интенсивный характер, с локализацией в эпигастральной области. Кроме того, имеют значение наличие болезненности в поджелудочной области и правом подреберье, положительные симптомы Дежардена, Преиони, Мартена, френикус-феномеп слева, а также определение болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге на выдохе. Последний является патогномоническим признаком острого панкреатита. Из лабораторных исследований важным является определение активности амилазы в крови и моче, дополняющее клиническую симптоматологию острого панкреатита.
Учет перечисленных признаков при установлении диагноза острого панкреатита позволит избежать диагностических ошибок.
Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.
Еще статьи на эту тему:
– Острый панкреатит и пищевая интоксикация: дифференциальная диагностика
– Дифференциальный диагноз при остром панкреатите и тромбозе мезентериальных сосудов
– Острый панкреатит и острая механическая кишечная непроходимость: дифференциальная диагностика
– Острый панкреатит и острый аппендицит: дифференциальная диагностика
Источник
5. Дифференциальный диагноз острого панкреатита
Дифференциальный диагноз острогопанкреатита проводится, как правило, сдругими острыми хирургическимизаболеваниями органов брюшной полости:перфорацией гастродуоденальных язв,острой кишечной непроходимостью, острымхолециститом, острым аппендицитом,острым тромбозом мезентериальныхсосудов. Кроме того, приходитсядифференцировать острый панкреатит спищевыми интоксикациями итоксикоинфекциями, с инфарктом миокарда,пенетрирующими язвами желудка идвенадцатиперстной кишки, расслоениеманевризмы брюшного отдела аорты,нижнедолевой плевропневмоний.
С перфоративной язвойжелудка илидвенадцатиперстной кишки у острогопанкреатита имеются общие клиническиепризнаки.
Оба заболевания начинаютсявнезапно с появления интенсивных болейв эпигастральной области. Боли носятпостоянный характер.
В обоих случаях ванамнезе часто выявляются нарушенияпищевого режима, прием алкоголя. Общеесостояние тяжелое, имеются признакираздражения брюшины, лейкоцитоз.
Дифференциальная диагностика основываетсяна следующих признаках. Рвота, характернаядля обоих заболеваний, при перфоративнойязве наблюдается реже и, как правило,однократная. При остром панкреатитеона многократная и носит мучительныйхарактер.
При перфоративной язвехарактерным признаком является выраженноенапряжение передней брюшной стенки(”доскообразный” живот), появляющеесяв первые часы заболевания, чего нет приостром панкреатите.
Даже в случаяхдеструктивного панкреатита с развитиемпанкреатогенного перитонита не бываеттакого резчайшего напряжения брюшнойстенки. Более того, часто наблюдаетсяпоперечное вздутие в эпигастральнойобласти.
Для перфоративной язвы характерноотсутствие при перкуссии печеночнойтупости, при рентгенологическомисследовании обнаруживается свободныйгаз в брюшной полости. Оба эти признакаотсутствуют при остром панкреатите.Весьма полезны специфические лабораторныетесты, которые характерны для острогопанкреатита и отсутствуют при перфоративнойязве.
Призапущенных стадиях острого панкреатитаодним из осложнений может быть развитиеперитонита, который бывает сложноотличить от перитонита при перфорацияхгастродуоденальных язв. В обоих этихслучаях показана экстренная операцияи случившаяся ошибка в диагнозе неповлечет серьезных последствий длябольного.
Острая кишечная непроходимостьявляется заболеванием, с которымприходится дифференцировать острыйпанкреатит. Трудности при этом часто связаны с тем, что при остром панкреатите уже в ранние срокиразвивается динамическая кишечнаянепроходимость.
Помогают в дифференциальномдиагнозе схваткообразный характерболей при острой кишечной непроходимости,феномен усиления перистальтическихшумов в начале заболевания, шум плеска.Все эти признаки не характерны дляострого панкреатита.
При острой кишечнойнепроходимости рентгенологическиопределяются горизонтальные уровнижидкости в кишечнике (чаши Клойбера).При остром панкреатите в началезаболевания характерно локальноевздутие поперечного отдела ободочнойкишки.
Исследование специфических дляострого панкреатита лабораторных тестовпомогает окончательно установитьправильный диагноз.
Трудностидифференциального диагноза с острымхолециститомвозникают особенно часто в тех случаях,когда желчно-каменная болезнь и измененияжелчного пузыря лежат в основеэтиопатогенеза обоих заболеваний. Речьв этом случае идет о холецистопанкреатите.Возможно сочетание острого панкреатитас острым холециститом.
При изолированномостром холецистите боли локализуютсяв правом подреберье, имеют характернуюиррадиацию в правое плечо и лопатку.Имеются, в отличие от панкреатита,выраженные общие проявления воспаления:высокая гипертермия, ознобы и др… Припальпации живота может определятьсяувеличенный болезненный желчный пузырьили инфильтрат в правом подреберьи.
Большую помощь оказывают в дифференциальнойдиагностике ультразвуковое сканированиеи лабораторные тесты.
Сложностив дифференциальной диагностике острогопанкреатита с острымаппендицитом могутвозникнуть при подпеченочном расположениичервеобразного отростка.
При проведениидифференциального диагноза в этойситуации следует учитывать то, что наранних стадиях заболевания при остромаппендиците, в отличие от острогопанкреатита, болевой синдром и проявленияобщей интоксикации менее выражены,выявляется более четко обозначенныеместные симптомы раздражения брюшиныв правом верхнем квадранте переднейбрюшной стенки и не выявляются местныесимптомы, характерные для панкреатита.Данные лабораторных исследований приостром аппендиците показывают лишьналичие воспалительных изменений и невыявляют других серьезных нарушенийгомеостаза, характерных для острогопанкреатита.
Тромбозмезентериальных сосудовможет вызвать серьезные трудности припроведении дифференциальной диагностикис острым панкреатитом в связи с тем, чтопри обоих этих заболеваниях уже вначальных стадиях их течения можетиметься очень похожая клиническаякартина – выраженный болевой синдром,рвота, прогрессирующее ухудшение общегосостояния.
При проведении дифференциальногодиагноза следует учитывать следующиеотличительные особенности. В отличиеот острого панкреатита, приступ которогочасто провоцируется погрешностями вдиете, тромбоз мезентериальных сосудовобычно не связан с приемом пищи.
Если упациентов с острым панкреатитом ванамнезе зачастую имеются указания насопутствующую патологию со стороныжелчевыводящей системы, двенадцатиперстнойкишки и на наличие подобных приступовзаболевания в прошлом, то при тромбозесосудов брыжейки могут быть выявленыдругие сопутствующие заболевания,осложнения которых чаще всего и являютсяпричиной тромбоза, – инфаркт миокарда, выраженный атеросклероз аорты, ревматические пороки сердца, системныезаболевания сосудов, некоторыеонкологические и гематологическиезаболевания. На начальных стадияхразвития тромбоза мезентериальныхсосудов может отмечаться усилениеперистальтики и учащение стула (иногда- с примесью крови), что не характернодля острого панкреатита. В отличие отострого панкреатита, развитие перитонитапри тромбозе мезентериальных сосудовявляется обязательным и неизбежнымэтапом развития заболевания.
Вряде случаев постановка правильногодиагноза невозможна без использованиядополнительных методов обследования,к числу которых относятся УЗИ брюшнойполости, фиброгастродуоденоскопия,фиброколоноскопия, лапароскопия.
Пищевыетоксикоинфекции (интоксикации)имеют много общих симптомов с острымпанкреатитом.
Вдифференциальном диагнозе следуетучитывать анамнез, в котором могут бытьуказания на употребление недоброкачественнойили сомнительного качества пищи, особенноколбасы, рыбы, консервированных продуктов.
Боли в животе при пищевой токсикоинфекциименее интенсивные, не носят опоясывающегохарактера. Как правило, эти болисопровождаются поносом. Нередко пищеваятоксикоинфекция является групповымзаболеванием. Лабораторная диагностикане выявляет изменений, характерных дляострого панкреатита.
Большиетрудности могут возникнуть придифференциальной диагностике острогопанкреатита и инфарктамиокарда.У больных, страдающих ишемическойболезнью сердца, стенокардия можетпроявиться болями в эпигастральнойобласти с иррадиацией в левое подреберье, симулирующими начало острого панкреатита.
В обоих случаях боли могутносить жестокий характер, иногдасопровождаться шоком. При обоихзаболеваниях могут наблюдаться цианозкожи и слизистых, холодный пот, повышениетемпературы, озноб, рвота, метеоризм,гиперлейкоцитоз. Нитраты и аналгетикипри том и другом заболевании уменьшаютболевой синдром.
При проведениидифференциального диагноза между этимизаболеваниями следует учитыватьследующие отличительные признаки:
1. При остром панкреатите более значительнапальпаторная болезненность в эпигастральнойобласти. Более того, при инфаркте миокардаглубокая пальпация живота не сопровождаетсяусилением болезненности, а наоборот,она может уменьшаться или вовсе исчезнуть.На этот дифференциально-диагностическийпризнак впервые обратили внимание Ю.Ю.Джанелидзе и А.М. Заблудовский.
2. При инфаркте миокарда, как правило,отсутствуют напряжение брюшной стенкии положительный симптом Блюмберга,.
3. Изменения в лейкоцитарной формулепри остром панкреатите наступаютбыстрее, чем при инфаркте миокарда.
4.Для острого панкреатита характерныизменения специфических лабораторныхтестов, а также соответствующие измененияпри УЗИ.
5. Существенное значение имеетэлектрокардиографическое исследованиев динамике, позволяющее установитьпризнаки инфаркта миокарда.
Следует помнить, что острый панкреатиту больных пожилого и старческого возрастаи у страдающих ишемической болезньюсердца, может способствовать ухудшениюкоронарного кровотока и развитиюинфаркта миокарда. С другой стороны, вредких случаях при инфаркте миокардаи сердечной недостаточности можетразвиться острый панкреатит.
При пенетрирующихязвах желудка и двенадцатиперстнойкишки может отмечатьсяболевой синдром, схожий с таковым приостром панкреатите, особенно – припенетрации язвы в поджелудочную железу.
Проведение дифференциального диагнозав этих случаях основывается в первуюочередь на детальном анализе предшествующегоанамнеза заболевания и отсутствиипризнаков панкреатической токсемиипри пенетрирующих язвах.
Окончательныйдиагноз устанавливается после проведенияфиброгастродуоденоскопии и гастроскопии;степень вовлечения в патологическийпроцесс ткани поджелудочной железыуточняется с помощью УЗИ брюшной полостиили томографии.
Расслоение или разрыв аневризмыбрюшного отдела аортына начальныхэтапах своего развития может даватьклиническую картину, весьма напоминающуютяжелый приступ деструктивногопанкреатита – сильнейшая опоясывающаяболь, коллапс или шок, быстро развивающийсяпарез кишечника.
В более поздних стадияхзабрюшинная гематома, образующаяся приразрыве задней стенки аневризмы, такжеможет быть принята за отек парапанкреатическойклетчатки, вызванный прогрессированиемдеструктивного панкреатита. В связи сэтим дифференциальная диагностикамежду этими заболеваниями в ряде случаевявляется весьма сложной.
Для правильнойоценки ситуации следует всегда иметьв виду возможность наличия у больных склиникой “острого живота” сосудистойпатологии и прицельно обследоватьпациентов в возрасте старше 60 лет илибольных, имеющих клинические проявленияпоражения сосудов других бассейнов, напредмет выявления аневризмы брюшногоотдела аорты.
Наличие сосудистого шумав проекции аорты, расширение границ еепульсации, определяемое при осмотреживота или пальпаторно, анамнестическиеуказания на наличие пульсирующего образования в животе являются весомымиаргументами в пользу подозрения нааневризму брюшного отдела аорты итребуют выполнения срочного ультразвуковогосканирования брюшной полости (томографии,аортографии) при подозрении на еерасслоение или разрыв. Кроме специальныхинструментальных методов обследования,проведению дифференциальной диагностикина ранних стадиях течения заболеваниямогут способствовать данные лабораторногоисследования: при осложнившейся аневризмеосновными находками будут проявленияанемии, в то время как для панкреатитаболее характерны изменения крови,вызванные токсемией и/или воспалением.
В редких случаях клиническаякартина нижнедолевойплевропневмонии можетбыть сходной с клиникой острогопанкреатита, что обусловливается иханатомическим соседством.
При проведениидифференциального диагноза следуетобратить внимание на наличие признаков,характерных для инфекционного легочногозаболевания: последовательностьпоявления симптомов (сначала – температура,тахикардия, одышка; затем – боли), связьболей с дыхательными движениями, наличиевлажных хрипов и шума трения плевры внижних отделах легких. Для уточнениядиагноза выполняется рентгенографиялегких.
При проведении дифференциальногодиагноза в подобных ситуациях следуетпомнить, что при остром панкреатитевозможно развитие левостороннегоплеврита, который в этом случае являетсяосложнением острого панкреатита.
Источник: //studfile.net/preview/3547594/page:7/
Диагностика острого панкреатита. Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Правильно собранный анамнез и оценка состояния больного с учетом симптомов, характерных для острого панкреатита, позволяют осуществить диагностику у большинства больных.
В последние годы в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и Клинической больнице им. С. П. Боткина правильный диагноз острого панкреатита установлен у 96—98% больных.
Среди причин неудовлетворительной диагностики острого панкреатита следует отметить многообразие клинических проявлений и атипичных форм заболевания, а также недостаточное знание врачами общей сети точной симптоматики болезни.
Перечисленные выше клинические симптомы могут и должны быть дополнены данными, полученными с помощью специальных диагностических методик, важнейшей из которых является установление повышенной активности диастазы в моче и крови.
диастазы (амилазы) в моче повышается раньше и выше, чем в крови. В связи со сложностью методики реже определяется содержание в сыворотке крови трипсина и его ингибитора, а также липазы.
Рентгеноконтрастные исследования внепеченочных желчных путей при тяжелом состоянии больного не производятся.
Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости позволяют установить лишь вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье) и сегментарный метеоризм. Чрезвычайно редко на фоне раздутой поперечной ободочной кишки можно заметить цепочку мелких рентгеноконтрастных теней, которые дают конкременты в протоке поджелудочной железы.
Острый панкреатит необходимо дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости, в первую очередь с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для прободной язвы характерны желудочный анамнез, внезапное начало, «кинжальная боль», неподвижное положение больного на спине, втянутый доскообразный живот, относительная брадикардия и исчезновение печеночной тупости. Рвота возникает редко.
Прободение язвы чаше наблюдается у мужчин (10:1) астенического или нормостснического сложения. Средний возраст больных 30—40 лет.
Острый панкреатит встречается преимущественно у женщин (5:1) пожилого возраста (55—65 лет), страдающих нарушениями жирового обмена и заболеваниями желчных путей.
Беспокойное поведение больных, повторная рвота, не приносящая облегчения, тахикардия, вздутие живота при относительно мягкой брюшной стенке, отсутствие пернтонеальных явлений, повышение диастазы мочи свидетельствуют о наличии острого панкреатита.
Острый аппендицит, как и острый панкреатит, часто начинается с болей в подложечной области. Однако в верхней половине живота боли локализуются лишь в первые часы заболевания, затем они оказываются более выраженными в правой подвздошной области.
Здесь же отмечается выраженная болезненность и появляется защитное напряжение, которое при остром панкреатите отсутствует. Для острого аппендицита характерны также повышение температуры и лейкоцитоз при отсутствии диастазурии.
Острая кишечная непроходимость также может быть ошибочно принята за острый панкреатит.
Однако при панкреатите боли носят постоянный характер и с самого начала наблюдаются явления паралитической непроходимости. Живот равномерно вздут, симптомы Валя и Склярова не наблюдаются. При рентгеноскопии отмечается скопление газов в толстом кишечнике, горизонтальные уровни жидкости — чаши Клойбера — отсутствуют.
Тромбоз брыжеечных сосудов имеет очень сходную с острым панкреатитом клинику, так как сопровождается явлениями динамической непроходимости (постоянные резкие боли, вздутие живота, отсутствие перистальтики). Однако при тромбозе боли не иррадиируют в поясницу, рвота присоединяется гораздо позже и состояние больных обычно более тяжелое. Иногда появляется жидкий стул с примесью крови, нет диастаз-урин.
Дифференциальная диагностика с перечисленными заболеваниями имеет большое практическое значение с точки зрения хирургической тактики: при всех этих заболеваниях необходима экстренная операция, а при панкреатите—выжидание.
Динамическое наблюдение за больными в первые 1—2 ч и проведение консервативной терапии (поясничная новокаиновая блокада, антиспастические средства) несколько облегчают дифференциальную диагностику. Боли при панкреатите купируются, состояние больных улучшается, а при других заболеваниях клиническая картина изменяется незначительно.
Наблюдаются также случаи острого панкреатита, симулирующего почечную колику, пищевое отравление, грыжу белой линии живота, стенокардию и инфаркт миокарда.
– Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.”
Оглавление темы “Болезни желчных путей и поджелудочной железы”:
1. Осложнения калькулезного холецистита. Рубцовые стриктуры фатерова сосочка
2. Холангит. Холецистогепатит и холецистопанкреатит
3. Лечение калькулезного холецистита. Хронический бескаменный холецистит
4. Постхолецистэктомический синдром. Повторные операции на желчных путях
5. Доброкачественные опухоли желчного пузыря. Рак желчного пузыря
6. Рак желчных протоков. Диагностика и лечение рака желчных протоков
7. Рак фатерова сосочка. Анатомия и физиология поджелудочной железы
8. Исследования поджелудочной железы. Повреждения поджелудочной железы
9. Острый панкреатит. Причины и признаки острого панкреатита
10. Диагностика острого панкреатита. Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/962.html
Источник