Острый инфаркт миокарда у пожилых

Одним из наиболее социально-значимых заболеваний в настоящее время является инфаркт миокарда, сопровождающийся высокими показателями летальности и инвалидизации. Данное заболевание имеет определенные особенности у лиц разных возрастов.

Особенности применения фармакологических и эндоваскулярных методов лечения острого инфаркта миокарда у пожилых больных освещены недостаточно в современной научной литературе. Данный обзор направлен на систематизацию имеющейся информации по данной теме на основе результатов современных научных исследований.

Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия у лиц пожилого и старческого возраста зачастую протекают атипично и имеют определенные особенности. В процессе старения происходит ряд инволютивных изменений, организм человека теряет свои резервы адаптации: снижается адекватная реактивность организма на травмирующие факторы, ослабляется иммунитет, увеличивается частота сопутствующей патологии и ее тяжесть, меняется фармакокинетика лекарственных препаратов.

Эти особенности и связанные с ними подходы к диагностике и лечению инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии в старшей возрастной группе изучены недостаточно, а информация, освещающая данную тему, разрозненна и временами противоречива, что определяет актуальность данного обзора.

Эпидемиология

По оценке Росстата на 1 августа 2015 г., население России в возрасте 60 лет и старше составляет 19,9% от общей численности. При этом население страны продолжает неуклонно стареть. В то же время продолжительность жизни в России ниже, чем в странах Европейского союза, на 8-11 лет.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и инфаркт миокарда (ИМ) являются основной причиной смерти лиц пожилого и старческого возраста. Вклад ССЗ в общую смертность населения Российской Федерации составляет 57%; они занимают ведущую позицию среди причин госпитализации и потери трудоспособности населения России. В 2014 г. число умерших от ССЗ в России составило 653,7 на 100000 населения. В то же время в странах с развитыми системами здравоохранения данный показатель в 3-4 раза ниже.

Большинство ССЗ отмечается в возрасте старше 65 лет. Среди причин сердечно-сосудистой смертности на первом месте стоит ишемическая болезнь сердца (ИБС) (393 случая на 100000 человек или 53%). Экономический ущерб от ССЗ в России составляет около 1 трлн руб. ежегодно. По расчетам ВОЗ, десятипроцентное снижение смертности от ишемической болезни сердца и инсульта приводит к снижению экономических потерь на сумму, втрое превосходящую стоимость профилактики.

В обозримом будущем в России планируется увеличение пенсионного возраста. С учетом тенденций в современном обществе особенно актуальным является поиск и внедрение новых эффективных подходов в современной медицине с целью продления активного долголетия.

Особенности течения инфаркта миокарда у пожилых больных

Пожилой возраст больных, перенесших ИМ, ассоциируется с увеличением госпитальной и отдаленной смертности и ростом числа сопутствующих заболеваний, в числе которых наиболее неблагоприятное прогностическое значение имеют сахарный диабет (СД), постинфарктный кардиосклероз и дисфункция почек.

Пятилетняя летальность больных старческого возраста после перенесенного ИМ составляет 44,5%, в то время как у пациентов моложе 75 лет — 18,9% (ОР 1,89; 95% ДИ 1,572,29). При этом смертность в стационаре у больных ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) в возрасте 80 лет и старше составляет 16,2% по сравнению с 3,5% у больных моложе 80 лет.

В геронтологической группе пациентов чаще встречаются атипичные формы ИМ. У больных старческого возраста наиболее частым клиническим вариантом начала ИМ является астматический, а у пациентов в пожилом возрасте — болевой.

У больных старшего возраста, как правило, выше распространенность атеросклеротического процесса и длительность ИБС, в связи с чем характерным является процесс прекондиционирования — формирование коллатерального кровотока. Благодаря наличию коллатералей, острая окклюзия одной из коронарных артерий при остром инфаркте миокарда (ОИМ) не сопровождается развитием кардиогенного шока, в то время как у относительно молодых пациентов тромботическая окклюзия чаще приводит к возникновению крупного очага острой ишемии и дисфункции миокарда, развитию острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока.

Позднее начало реперфузионного лечения в таких случаях может приводить к развитию аневризмы и даже осложняться разрывом миокарда в результате его реперфузионного повреждения.

В пожилом и старческом возрасте увеличивается распространенность сахарного диабета и длительность его анамнеза. Со временем это приводит к развитию микро- и макроангиопатий, что может служить причиной диффузного поражения коронарных артерий и безболевых вариантов ОИМ. Меньшая выраженность болевого синдрома при ОИМ у пожилых пациентов ассоциируется с поздней обращаемостью за медицинской помощью.

Лечение инфаркта миокарда у пожилых больных

Наиболее эффективной стратегией помощи больным ОИМ в современном мире является скорейшее восстановление кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии путем применения рентгенэндоваскулярных методов лечения. Стентирование коронарных артерий при ОИМ является эффективной процедурой, превосходящей по результатам все известные до сих пор методы лечения острого коронарного синдрома (ОКС).

К примеру, по результатам исследования TIME (Trial of Invasive Medical Therapy in the Elderly), отсутствие неблагоприятных событий через 4 года в группе инвазивного лечения гораздо выше по сравнению с группой медикаментозной терапии (39% против 20%). Доказано, что реваскуляризация в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) предпочтительнее, чем только ОМТ. Основную группу пациентов, которым выполняется реваскуляризация миокарда методами интервенционной кардиологии, составляют пожилые пациенты. Доказано, что прогноз у больных ОИМ пожилого и старческого возраста после выполнения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) улучшается в большей степени по сравнению с результатами у более молодых пациентов.

Показания к инвазивной тактике у пожилых больных

Эффективность и целесообразность применения методов интервенционной кардиологии у больных старческого возраста продолжает оставаться предметом дискуссии. При определении показаний к инвазивной тактике у больных пожилого и старческого возраста следует учитывать некоторые факторы.

Во-первых, в пожилом возрасте выше доля сопутствующих заболеваний, что увеличивает потенциал для осложнений и может ограничить возможности для симптоматического лечения. Например, целесообразность лечения стенокардии напряжения сомнительна, если физическая активность пациента ограничена в связи с имеющимся, к примеру, артритом коленного сустава.

Во-вторых, при оценке показаний также немаловажен такой фактор, как ожидаемая продолжительность жизни пациента. Применение реваскуляризации миокарда у больных ОИМ пожилого и старческого возраста целесообразно, когда ожидаемая польза в контексте выживаемости и результатов для здоровья превосходит предполагаемые отрицательные последствия процедуры по истечении различных периодов времени.

У пациентов пожилого и старческого возраста многососудистое поражение встречается чаще, чем в общей популяции. Отмечена достоверно высокая степень корреляции между величиной, выраженностью, протяженностью, а также множественностью атеросклеротических стенозов и возрастом. В связи с этим целью интервенционной пластики коронарных артерий у пожилых больных является повышение резервов роста кровотока в системе коронарных артерий путем частичной реваскуляризации синдром-зависимых артерий, а не устранение всех идентифицированных атеросклеротических стенозов.

Особенности фармакологической терапии при инфаркте миокарда у пожилых больных

Несомненно, адекватная и полноценная фармакологическая терапия при остром инфаркте миокарда является неотъемлемой частью лечения. Известно, что пациенты старческого возраста получают меньше лекарственных препаратов по сравнению с более молодыми: назначение бета-блокаторов — 55,9% против 71,2%; р<0,001, статинов — 44,3% против 62,3%; р<0,001. При этом отсутствие адекватного достаточного лечения у больных старческого возраста связано с повышением летальности.

Раннее назначение статинов при ОИМ снижает риск госпитальной и отдаленной летальности. Раннее начало лечения статинами в исследовании U. Stenestrand и соавт. было связано с сокращением смертности в течение 1 года (9,3% в группе раннего назначения статинов на догоспитальном этапе против 4,0% при назначении статинов на госпитальном этапе; ОР 0,75; 95% ДИ 0,630,89; p=0,001). Рекомендуется пожизненный прием статинов, так как при отмене препарата риск развития повторного ИМ и смерти возрастает.

Тромболитическая терапия у пожилых пациентов

По признанию многих экспертов, в ближайшие годы тромболитическая терапия (ТЛТ) будет оставаться наиболее востребованной реперфузионной стратегией, поскольку проведение экстренного первичного ЧКВ в течение первых 90-120 мин с момента первичного медицинского контакта, признанное оптимальной стратегией лечения ИМпSТ, в подавляющем большинстве случаев невозможно из-за логистических и организационных проблем.

Более половины смертей при ОИМ приходятся на первые 90 мин. Таким образом, быстрота открытия артерии является определяющим фактором. Доказано, что эффективность тромболитической терапии напрямую зависит от времени ее проведения относительно момента развития ОИМ. Кроме того, позднее проведение тромболизиса связано со значительным увеличением риска летального исхода, в особенности у пациентов пожилого и старческого возраста.

В исследовании Д. С. Юневич и соавт. отмечена стойкая тенденция к увеличению уровня госпитальной смертности после проведенной ТЛТ по мере старения пациентов: 5,9%, 7,7% и 27,3% в группах среднего, пожилого и старческого возраста соответственно, при р<0,05 в группе старческого возраста. Доля умерших в течение 28 суток после ТЛТ женщин 75 лет и старше составила 46,15%, что превышало летальность женщин в двух других группах и летальность мужчин (р<0,05). Наличие факторов риска (избыточная масса тела, сахарный диабет, передняя локализация ИМ, гипертоническая болезнь) в группе старческого возраста увеличивало частоту неблагоприятных исходов.

Метаанализ 23 рандомизированных исследований при ОИМпST доказывает однозначное преимущество ЧКВ в ранние сроки перед системным тромболизисом, так как достоверно снижает летальность и частоту повторных инфарктов миокарда.

Антитромбоцитарная терапия у пожилых пациентов

Известно, что применение аспирина уменьшает риск повторных окклюзий инфаркт-связанной артерии на 22% в сравнении с плацебо, однако полностью их не предотвращает. Поэтому в одном из первых исследований CLARITY (Clopidogrel as Adjunctive Reperfuslon TherapY — Клопидогрел как дополнение к реперфузионной терапии) у больных ОИМ была оценена эффективность добавления к фибринолитику и аспирину клопидогреля (n = 3491, 1875 лет).

К 30-му дню наблюдения у больных, рандомизированных к приему клопидогреля, суммарная частота неблагоприятных событий (смерть, рецидив ИМ или рефрактерная ишемия, повлекшая неотложную реваскуляризацию) оказалась достоверно ниже, чем в группе плацебо (11,6% против 14,1%, р<0,03). Однако в исследовании CLARITY, как и ранее в CURE, не было продемонстрировано достоверного положительного влияния на выживаемость больных.

В исследовании PLATO у больных ОИМ тикагрелор в сравнении с клопидогрелем обеспечивал статистически значимое снижение риска развития сосудистой смерти, повторного ИМ и инсульта без увеличения риска массивных кровотечений. Тикагрелор в комбинации с аспирином на сегодня занимает ведущие позиции в международных рекомендациях по лечению пациентов с ОКС, где преимущества препарата позиционированы при независимой тактике лечения — консервативной или инвазивной.

Однако преимущество тикагрелора по главной конечной точке (сердечно-сосудистая смерть, рецидив ИМ, инсульт) с точки зрения доказательной медицины недостоверны — 9,4% против 10,8% (ОР=0,87; ДИ = 0,751,01; р<0,07). Следует признать и достоверно большую частоту инсультов при использовании тикагрелора (1,7% против 1%, ОР = 1,63; ДИ = 1,072,48; р<0,02). Тем не менее при применении тикагрелора частота тромбоза стентов и ИМ меньше, и самое главное, отмечена достаточно убедительная тенденция к снижению общей смертности (5,0% против 6,1%, ОР=0,82; ДИ=0,671,0; р=0,05).

В исследовании R. Teng и соавт. экспозиция тикагрелора была на 63% выше у пожилых по сравнению с молодыми (AUC=0,52). Ингибирование агрегации тромбоцитов у пожилых снижено, что указывает на возраст-зависимую степень чувствительности тромбоцитов. Однако толерантность к тикагрелору не зависит от возраста или пола. Авторы пришли к выводу об отсутствии необходимости регулировки дозы тикагрелора в зависимости от возраста и пола.

Применение блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов у пожилых

Антагонисты гликопротеинов (ГП) IIb-IIIa являются одними из наиболее мощных антитромбоцитарных препаратов. Они блокируют конечную и ключевую стадию агрегации тромбоцитов — связывание фибриногена с его рецептором — ГП IIb-IIIa. В настоящее время антагонисты ГП IIb-IIIa используются при ангиопластике больных с ОКС на фоне развившегося тромбоза в коронарных артериях.

Наиболее изученным и эффективным препаратом из группы блокаторов ГП IIb-IIIa является Интегрилин (эптифибатид). Данные по применению эптифибатида при ангиопластике у больных с ОКСбпST получены в крупном исследовании ESPRIT, где было зарегистрировано приблизительно 50% снижение риска тромботических событий.

В мировой литературе имеются единичные сведения относительно возрастных особенностей применения антагонистов ГП IIb-IIIa рецепторов тромбоцитов. В плацебо-контролируемом ретроспективном исследовании G. Ndrepepa и соавт. изучена частота основных неблагоприятных сердечных событий (MACE — major adverse cardiac events) в течение 30 дней после ЧКВ по поводу ОКС при применении абциксимаба у больных старше и моложе 70 лет. Среди более молодых пациентов частота MACE составила 7,7% в группе абциксимаба против 13,3% в группе плацебо (ОР=0,57, 95% ДИ=0,400,80, р=0,001). В отличие от этого, никакой разницы не наблюдалось среди пожилых пациентов: частота MACE составила 10,9% в группе абциксимаба против 9,9% в группе плацебо (ОР=1,10, 95% ДИ=0,72=1,69, р=0,65). Таким образом, эффективность абциксимаба является возраст-зависимой, с большей пользой среди молодых пациентов.

Применение бивалирудина у пожилых пациентов

Бивалирудин может использоваться в качестве антикоагулянта при первичном ЧКВ, особенно у пациентов с высоким риском кровотечения, что особенно актуально для геронтологической группы пациентов. Результаты исследования HORIZONSAMI за 3 года наблюдения показали достоверное преимущество бивалирудина по сравнению с применением гепарина в сочетании с ингибитором ГП IIb/IIIa в отношении летальности, тромбоза стента и повторного ИМ.

Согласно исследованию ACUITY, бивалирудин не уступал стандартной терапии по эффективности в профилактике ишемических исходов (7,8% и 7,3%; ОР 1,08; 95% ДИ 0,931,24; p=0,32), но достоверно реже вызывал большие кровотечения (3,0% и 5,7%; ОР 0,53; 95% ДИ 0,430,65; p<0,001). Соответственно, через 30 дней он имел достоверные преимущества перед гепарином в сочетании с блокатором ГП IIb/IIIa (10,1% и 11,7%; ОР 0,86; 95% ДИ 0,770,94; p=0,02).

В исследовании G. Ndrepepa и соавт. оценивалось влияние различных факторов на риск кровотечения после ЧКВ у больных старше 75 лет. Выявлено, что применение бивалирудина позволяло уменьшить риск кровотечений на 24% по сравнению с гепарином и 33% по сравнению с применением абциксимаба в сочетании с гепарином.

Влияние сопутствующей патологии на течение инфаркта миокарда у пожилых больных

Пациенты старше 75 лет по сравнению с более молодыми пациентами имеют большую частоту сопутствующего СД (38,3% против 32,5%; р<0,002), хронической обструктивной болезни легких (15,6% против 11,2%; р<0,002), острого нарушения мозгового кровообращения (14,3% против 7,3%; р<0,001), хронической почечной недостаточности (11,0% против 3,9%; р<0,001), фибрилляции предсердий (15,9% против 6,9%; р<0,001), сердечной недостаточности (28,0% против 23,4%; р<0,008).

Для пациентов ОИМ и СД старше 65 лет характерно преобладание женщин, наличие ассоциации коморбидностей, развитие сердечной недостаточности, высокий риск летального исхода. Больные моложе 50 лет с ОИМ и СД чаще мужского пола, курильщики, имеют повышенный индекс массы тела, дислипидемию, гипергликемию при поступлении, имеют преимущественно ОИМ с зубцом Q, сниженную фракцию выброса левого желудочка и повышенный риск внутрибольничной смертности.

СД является одним из наиболее неблагоприятных факторов прогноза ОИМ, в том числе, и у пациентов пожилого и старческого возраста. СД является независимым предиктором смерти от всех причин среди лиц старше 65 лет (ОР=1,37, 95% ДИ=1,151,62) при продолжительности СД в течение 59 лет, 1,35 (1,181,55) — в течение 1014 лет, 1,42 (1,221,66) — в течение 1519 лет и 1,75 (1,452,11) — в течение 2024 лет. С увеличением длительности сопутствующего СД увеличивается риск возникновения ИМ или инсульта с максимальными значениями при стаже СД 10-20 лет.

В исследовании Y. Sujino и соавт. у пациентов в возрасте >85 лет с ОИМпST путем многофакторного анализа выявлено, что низкий уровень сывороточного альбумина (p=0,035, ОР=0,16), истощение и ослабленность пациента по классификации CSHACFS >6 (p=0,028, ОР=6,38), низкий ИМТ (p<0,001, ОР=0,49) и повышенный уровень тропонина I (p=0,046; ОР=1,02) являются неблагоприятными факторами раннего прогноза. Высокий уровень холестерина и креатинина в сыворотке крови являются важными факторами риска преждевременной смертности у пожилых пациентов.

В исследовании P. A. Claussen и соавт. выявлено повышение риска смерти у пациентов в возрасте 80 лет и старше по сравнению с больными моложе 80 лет с увеличением уровня сывороточного креатинина и общего холестерина. У пациентов с низким уровнем сывороточного креатинина и общего холестерина отношение шансов составило 3,01 (95% ДИ=1,864,93; р=0,0001); с увеличением до 11,72 (95% ДИ=5,2626,3, р=0,001) у пациентов с высоким уровнем креатинина крови.

В зависимости от уровня холестерина и креатинина, госпитальная смертность у пациентов в возрасте 80 лет и старше варьировалась от трех- до почти двенадцатикратного риска по сравнению с молодыми пациентами.

А. Н. Богомолов, К. Л. Козлов, В. В. Тишко, Е. И. Сенькина, С. В. Шендеров, В. С. Жук

2017 г.