Острый инфаркт миокарда смертность

Эпидемиология, прогноз и летальность инфаркта миокарда.

Частота инфаркта миокарда в СНГ составляет 3—4 человека на 1000 населения. Причем в возрасте 40-49 лет она равна 2 на 1000; в возрасте 50-59 лет —6 на 1000, в возрасте 60-64 — уже 17 человек на 1000 населения. Эти цифры говорят о том, что мы «плахо лечим» атеросклероз коронарных артерий В возрасте до 50 лет частота инфаркта миокарда в 5 раз больше у мужчин, чем у женщин. Частота инфаркта миокарда (имеет циркадные вариации) связана и со временем года и суток: пик заболеваемости у мужчин — зимний период (с 4 до 8 ч утра — неблагоприятные часы суток, дающие 25% всех инфарктов миокарда), у женщин — осень (неблагоприятные часы — 8-12 ч дня). Утренний пик ИМ снижается приемом аспирина и р-АБ, что указывает на влияние САС и коагуляции в развитии циркадного ритма ССЗ.

Летальность от инфаркта миокарда в СНГ составляет 17 человек на 100 000 трудоспособного населения (в Минске за 1998 г. — 28 человек на 100 000).

В США ежегодные экономические потери от инфаркта миокарда превышают 30 биллионов USD, хотя за последние 10 лет там частота ИМ снизилась на треть, что обусловлено комплексом мер по профилактике ИБС (рациональное питание и здоровый образ жизни). В этой стране ежегодная летальность из-за ИБС превышает 0,5 млн человек, причем ИМ встречается у 1 млн человек (возникает каждые 29 с и каждую минуту кто-то умирает от ИМ). В дальнейшем 0,3 млн человек умирают из-за ИМ еще до госпитализации (из госпитализированных больных 15% погибают в течение нескольких дней и 10% умирают позже, обычно в первые 6-12 недель). В США общая летальность от ИМ (включая больных, умерших до прибытия в госпиталь) составляет 45%. В последние годы она несколько снизилась вследствие частого проведения ПЧКА и тромболизиса.

Максимальная летальность (чаще обусловленная ФЖ) наблюдается в первые 2 ч инфаркта миокарда, в основном на догоспитальном этапе (60-70%). Поэтому квалифицированный врач и проведение неотложных мероприятий необходимы прежде всего в этот период ИМ. Особенно плохой прогноз у пожилых. Так, у больных старше 70 лет 30-дневная летальность от ИМ составляет 25%. Причинами смерти в большинстве случаев являются ПЖТ, ФЖ и ОЛЖН с ОЛ. Более редкие причины ИМ: КШ, разрывы стенки желудочка с тампонадой сердца или сосочковых мышц, с последующей ОСН. Обычно трансмуральный ИМ чаще протекает с осложнениями и имеет большую летальность.

Если больной с инфарктом миокарда пережил первые сутки, то обычно впоследствии он имеет много шансов выписаться из больницы. Как правило, 5—10% из переживших ИМ умирают в первый год, у них также имеется высокий риск повторного ИМ.

Факторы, определяющие летальность больных инфарктом миокарда. поступивших в стационар, — возраст, размер ИМ и его локализация (передняя или нижняя стенка), низкое исходное АД, наличие ЛГ и степень ишемии (выраженность повышения или снижения сегмента ST на ЭКГ).

Оглавление темы «Инфаркт миокарда.»:

ИНФАРКТ МИОКАРДА: ТРОМБОЛИЗИС, ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ, РАЗРЫВЫ МИОКАРДА

Ключевые слова

острый инфаркт миокарда, тромболитическая терапия, смертность, смертность, тромболитическая терапия, стрептокиназа, чрескожные вмешательства, наружные разрывы миокарда

Аннотация

С целью оценки госпитальной летальности при тромболизисе и без его использования у лиц разного возраста и пола при остром инфаркте миокарда давностью не более 12 часов и частоту наружных разрывов миокарда в структуре смертности проведен ретроспективный анализ 643 историй болезни.

Несмотря на значительные достижения последних лет в лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ), совершенствование подходов к ведению этих пациентов, ведущее к дальнейшему снижению летальности, остается актуальной проблемой. При этом добиться улучшения выживаемости можно оптимизацией лечения в группах пациентов с наиболее неблагоприятным прогнозом. К этой категории в первую очередь относятся пожилые лица, у которых риск лечения может оказаться выше предполагаемой пользы из-за сопутствующих болезней и связанных с возрастом особенностей физиологии [5].

Хотя в течение последних 20 лет тромболитическая терапия (ТЛТ) является стандартом лечения ОИМ со стойким подъемом сегмента ST, ее польза у пожилых пациентов продолжает оставаться темой дискуссий. С одной стороны, рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (РКИ), являющиеся основой существующих рекомендаций, демонстрируют снижение летальности при использовании ТЛТ у пожилых пациентов [15, 32]. С другой стороны, данные национальных наблюдательных регистров свидетельствуют или об отсутствии положительного эффекта ТЛТ [18, 30], или даже о его неблагоприятном эффекте на краткосрочную (30-дневную) выживаемость пациентов в возрасте 75 лет и старше [31]. Предполагается, что это происходит в том числе из-за того, что ТЛТ изменяет структуру смертности в сторону увеличения количества ранних разрывов миокарда [9, 25, 29].

Цель исследования: оценить госпитальную летальность при тромболизисе и без его использования у лиц разного возраста и пола при ОИМ давностью не более 12 часов и частоту наружных разрывов миокарда в структуре смертности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из компьютерной базы данных экстренного кардиологического отделения за 6 лет по коду I21-I22 (МКБ-10) последовательно отобраны все выбывшие (выписанные, переведенные, умершие) пациенты с первичным и повторным ОИМ с давностью болевого синдрома к моменту поступления не более 12 часов — всего 766 человек. Из дальнейшего анализа были исключены 110 пациентов с имеющимися противопоказаниями к ТЛТ, из них: 19 человек, поступивших в крайне тяжелом состоянии и умерших в первый час госпитализации; 86 больных с исходной депрессией ST-сегмента и не-Q инфарктом миокарда, отобранных по коду I21.4; 5 пациентов с ОИМ, развившимся после хирургических некардиальных вмешательств. Также были исключены из анализа 13 пациентов, переведенных в другой стационар для проведения чрескожных вмешательств (ЧКВ). Оставшиеся 643 пациента разделены на 2 группы: в первой использовался тромболизис стрептокиназой (1,5 млн. ЕД в/в капельно за 30-40 минут) — группа СК(+), во второй группе он не применялся — группа СК (-). Госпитальная летальность оценивалась как в целом, так и в разных возрастных и половых группах, для чего пациенты были разделены на 4 подгруппы: до 55 лет включительно, 56-65 лет, 66-75 лет и старше 75 лет. Анализ частоты развития наружных разрывов миокарда (НРМ) проведен по результатам аутопсий 66 умерших пациентов.

Статистический анализ проведен с использованием программы Statistica 6. Количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD). При сравнении непараметрических данных использовались критерий χ 2 с поправкой Йеитса (χ 2 ) и двусторонний точный критерий Фишера (F). Для сравнения количественных данных при оценке летальности использовался непарный тест Стъюдента, при оценке структуры смертности — тест Манна-Уитни (U).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристика пациентов и госпитальная летальность представлена в табл. 1. В целом летальность в группе СК(+) оказалась значимо ниже, чем в группе СК(-). При анализе летальности по возрастным подгруппам (табл. 2) как в группе СК(+), так и в группе СК(-) выявлено увеличение летальности с увеличением возраста пациентов. При этом тромболизис оказывал благоприятный эффект на выживаемость только у пациентов первых двух возрастных подгрупп. У пациентов старше 65 лет не выявлено статистически значимых различий в госпитальной летальности между группами использования и неиспользования тромболизиса.

Госпитальная летальность по половым группам представлена в табл. 3. Мужчины в обеих группах были моложе женщин. Как мужчины, так и женщины в группе СК(+) были моложе, чем в группе СК(-): возраст мужчин — 57,7±11,8 против 63,5±11,7 лет соответственно (р 2 с поправкой Йеитса = 0,34; p=0,56).

В исследовании Р.Ю.Резцова и соавт. [3] у пациентов старше 75 лет в группе ТЛТ госпитальная летальность составила всего 14% против 50% в группе, где ТЛТ не использовалась, в то время как многочисленные зарубежные анализы показывают, что госпитальная летальность при ТЛТ в этой возрастной группе составляет от 20 до 30%, при средней продолжительности пребывания в стационаре около 5-7 дней [5, 9, 12]. Такую низкую летальность, полученную российскими авторами, можно объяснить только тщательным отбором пациентов в группу ТЛТ с максимальным учетом противопоказаний к его проведению и вероятным отсутствием исходной рандомизации пациентов. К сожалению, результаты работ отечественных авторов [9] сложно оценивать из-за отсутствия подробного клинического описания тех пациентов, кому ТЛТ не проводилась.

В отличие от мужчин, ТЛТ у женщин в нашем исследовании не ассоциировалась со снижением летальности, причем в группе ТЛТ летальность у женщин оказалась существенно выше, чем у мужчин. Полученные результаты лишний раз свидетельствуют, что женщины относятся к той группе пациентов, у которых предполагаемая польза от проведения ТЛТ требует дальнейшего уточнения. Так, при анализе 1-летней летальности U.Stenestrand et al. [30] не выявили различий между группами ТЛТ(+) и ТЛТ(-) у женщин старше 75 лет: RR(95%CI)=0,93 (0,83-1,04) при p=0,2. Несмотря на существенное улучшение выживаемости пациентов с ОИМ за последние десятилетия, более высокая летальность у женщин в сравнении с мужчинами независимо от выбранной стратегии лечения является известным фактом [29]. Вероятной причиной более высокой летальности у женщин в сравнении с мужчинами являются исходные различия в физиологии и патофизиологии развития ОИМ, а также тот факт, что в сравниваемых половых группах женщины обычно бывают старше мужчин по возрасту [29, 33], что отмечалось и в нашем исследовании. Кроме того, женщины обычно имеют низкую массу тела, которая по мнению ряда исследователей является независимым предиктором таких неблагоприятных исходов ОИМ как разрывы миокарда и геморрагические инсульты [8, 33, 34].

Разрывы миокарда

За рубежом проблема разрывов миокарда при ОИМ активно обсуждается на протяжении двух последних десятилетий: разрабатываются подходы к их классификации, диагностике и лечению; выделяются группы пациентов с высоким риском их развития; сопоставляется частота их возникновения при разных подходах к лечению. Отечественными авторами [4] попытки анализа частоты возникновения и причин развития разрывов миокарда только начинают предприниматься.

Разрывы миокарда (разрыв наружной стенки левого желудочка, разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярных мышц) делятся на ранние, развившиеся в первые 24 часа, и поздние — после 24 часов [29]. Мы пользовались именно этой классификацией. Кроме того, существует деление разрывов на острые (смерть в первые 30 минут), подострые или ранние (в первые 72 часа) и поздние [16, 23, 27]. Клиническими проявлениями НРМ являются внезапная остановка кровообращения, развивающаяся на фоне исходного благополучия, ведущая к смерти в первые минуты от появления симптомов. ЭКГ-признаком НРМ считается появление электромеханической диссоциации [8, 9, 29], по эхокардиограмме — появление признаков наличия жидкости в перикарде (более 1 см), равномерно распределенной вокруг сердца, иногда в ней лоцируются гиперэхогенные структуры (сгустки), у 39% выявляется коллапс правого предсердия или правого желудочка, у 39% — виден сам разрыв [28, 33].

Зарубежные работы последних лет свидетельствуют о том, что ранние разрывы миокарда у пожилых лиц вероятнее всего являются непосредственным осложнением самого тромболизиса. В дотромболитическую эру разрывы миокарда появлялись преимущественно на 5-7 сутки от развития ОИМ, в то время как при использовании ТЛТ большинство разрывов развивается в первые 24 часа после введения тромболитика [33]. R.Becker et al. [7] в фундаментальном анализе, основанном на национальном регистре США, включившем 35 000 пациентов, показали, что ТЛТ не увеличивает, но парадоксально ускоряет появление этого смертельного осложнения. По данным регистра SHOCK [28] при использовании ТЛТ 75% разрывов развиваются в первые 47 часов от развития ОИМ. Соотношение разрывов среди умерших в группах тромболизиса и его неиспользования в исследовании B.Sobkowics et al. [29] составило 29,3% против 16,8% при р=0,036. S.Polic et al. [25] приводят собственные данные о существенно более частых случаях разрывов миокарда у пациентов с ОИМ старше 70 лет при тромболизисе стрептокиназой в сравнении с теми, кому тромболизис не проводился (20/47: 47/237; χ 2 = 23,4; p

Cколько стоят инфаркты миокарда в России

фото с abc-192.mosuzedu.ru

Инфаркты миокарда принесли России суммарный экономический ущерб в 57,8 млрд руб, или 0,2% всего ВВП, произведенного в России в 2009 году. Смертность от инфаркта миокарда в этом же году оценены в 113 041 год жизни граждан России трудоспособного возраста, 8 613 лет из них вследствие смерти женщин.

Выводы сделаны ведущим научным сотрудником ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России Анной Васильевной Концевой по результатам исследования.

На сегодняшний день средняя продолжительность жизни мужчин в России крайне низка: они живут на 12 лет меньше своих соотечественниц и существенно меньше европейцев или американцев. В чем же причина и каковы последствия для экономики? В 1990-е годы этот фактор объяснялся социально-экономическими условиями: общественными потрясениями и низким уровнем жизни. Однако сейчас этой причины кажется недостаточно. Более того, в ряде стран с более низким ВВП на душу населения мужчины живут дольше, чем в России.

В ходе исследования был проведен расчет потенциального экономического ущерба от инфаркта миокарда как с учетом затрат системы здравоохранения, так и непрямых потерь в экономике (потери ВВП в связи со смертью лиц трудоспособного возраста, потери ВВП в связи с временной нетрудоспособностью и выплаты пособий по инвалидности). Оказалось, что прямые затраты системы здравоохранения составили 10,8 млрд руб. в то время как непрямые потери в экономике – более 47 млрд руб. таким образом суммарный экономический ущерб, обусловленный инфарктом миокарда, составил 57,8 млрд руб. что составляет 0,2% всего ВВП, произведенного в России в 2009 году, или финансовый результат труда 130 тыс. человек в течение года.

Что такое инфаркт миокарда по своей сути? Это образование тромба в коронарном сосуде, питающем сердечную мышцу, вследствие чего ее кровоснабжение нарушается, и участок сердечной мышцы подвергается некрозу, т.е. разрушению. Если такой участок достаточно велик, то наступает летальный исход. Процесс омертвения части сердечной мышцы занимает определенное время, в течение которого этот процесс можно остановить и обратить вспять.

Сухие факты: в 2009 году в России было диагностировано 189 228 случаев инфаркта миокарда, 68 010 из них закончились летальным исходом, причем 41 495 человек умерли в больнице. Показатель госпитальной летальности от инфаркта миокарда у нас превышает 19%: в больнице умирает каждый пятый пациент. перенесший подобный сердечный приступ.

Стоимость лечения включает обслуживание машин “Скорой медицинской помощи” и затраты на нахождение в стационаре, включая дорогостоящее реанимационное отделение, а затем и наблюдение в течение 6 месяцев на амбулаторном этапе лечения, затраты на медикаменты и т.д. А если человек умирает от инфаркта миокарда сразу, значит ли это, что он уже ничего не стоит государству? Нет! Смерть от инфаркта миокарда человека трудоспособного возраста – это значительная экономическая потеря для государства, существенно превышающая затраты на лечение в случае его благополучного исхода. В силу демографических процессов, происходящих в России, в настоящее время трудовые ресурсы постоянно сокращаются, поэтому потеря каждого трудоспособного человека, способного благодаря своим знаниям и навыкам производить ВВП, очень значима. Так в 2009 году ВВП на 1 занятого в экономике составил 436 тыс. руб. а затраты системы здравоохранения на лечение 1 пациента с инфарктом миокарда составили 57 тыс руб.

Только в 2009 году из-за смерти от инфаркта миокарда потерян 113 041 год жизни граждан России трудоспособного возраста, причем только 8 613 лет из них вследствие смерти женщин.

Из общего объема ущерба, принесенного инфарктом миокарда России, лишь 18,6% – это затраты системы здравоохранения, т.е. те затраты, которые направлены на сохранение жизни и трудоспособности человека с инфарктом миокарда, все остальное – это потери в экономике. В странах Европы и США ситуация обстоит по-другому: там около 50% ущерба – это затраты системы здравоохранения, а остальные 50% — потери в экономике. Эти показатели иллюстрируют то, что инвестиции в систему здравоохранения, в современные технологии оказания медицинской помощи пациентам с инфарктом миокарда приводят к тому, что люди, перенесшие его, особенно в трудоспособном возрасте, умирают реже.

Рис. Структура экономического ущерба от инфаркта миокарда в России в 2009 году.

О каких же современных технологиях идет речь? Прежде всего – это так называемое стентирование пораженных сонных артерий – введение в пораженный сосуд, питающий сердце, полой трубки – стента, благодаря чему просвет сосуда восстанавливается, кровоснабжение возобновляется, и процесс некроза прекращается.

Сейчас в США на 10 тысяч жителей проводится около 40 процедур стентирования, в странах Западной Европы этот показатель достигает 25, в России – менее 4. Что касается технологий, которые предотвращают риск внезапной смерти при сердечной аритмии, разница еще очевидней: в России на миллион человек приходится менее 10 имплантируемых дефибрилляторoв. В Европе — 200 таких устройств на миллион жителей. В США – 600. Ситуация с кардиостимуляторами не намного лучше. Например, первый в мире кардиостимулятор, позволяющий без ограничений проходить МРТ диагностику, уже установлен более 5000 пациентов по всему миру, в то время как в России количество его применений пока насчитывает менее 50 устройств. А это значит, что десятки тысяч больных, у кого установлены кардиостимуляторы, лишены возможности проходить обследование на магнито-резонансном томографе, доктора не могут проследить динамику заболевания, не могут назначить правильное лечение и увидеть результаты диагностики».

Низкая частота выполнения современных методик обуславливает низкие затраты системы здравоохранения по сравнению со многими странами Европы (рис. 2).

Рис. 2. Прямые затраты системы здравоохранения на 1 пациента с ОКС в течение 12 месяцев (евро).

Однако такая экономия бюджета системы здравоохранения оборачивается потерями трудового потенциала в экономике, о чем уже сказано выше.

Таким образом, на сегодняшний день инфаркт миокарда обходится России достаточно дорого, причем большая часть экономического ущерба от инфаркта миокарда – его невосполнимые потери в экономике. Необходимы инвестиции в системы здравоохранения для увеличения доступности современных высокотехнологичных видов медицинской помощи, тем более, что уже есть примеры достаточно быстрого положительно эффекта таких мер.

Массовое внедрение современных медицинских технологий – тоже непростой вопрос, требующий развития инфраструктуры системы здравоохранения, включая “Скорую помощь”, которая должна своевременно доставлять пациентов в центры, где есть необходимое оборудование и специалисты. Однако в последние годы в этом отношении наметилась положительная тенденция: в регионах реализации сосудистой программы удалось повысить частоту выполнения стентирования пациентам с инфарктом миокарда до 20% и более и снизить смертность от инфаркта миокарда.

Анна Концева, ведущий научный сотрудник ГНИЦ профилактической медицины